腹瀉型腸易激綜合征中醫(yī)治療研究進(jìn)展

康麗麗，唐艷萍

腹瀉型腸易激綜合征中醫(yī)治療研究進(jìn)展

康麗麗，唐艷萍

腹瀉型腸易激綜合征是消化科常見的功能性疾病，癥狀容易反復(fù)發(fā)作，目前西醫(yī)尚無(wú)有效治療辦法。近年中醫(yī)治療成為熱點(diǎn)，治療方法靈活多樣，臨床療效確切，復(fù)發(fā)率低，同時(shí)中醫(yī)治療腹瀉型腸易激綜合征的現(xiàn)代機(jī)制研究也取得了一定進(jìn)展。本文就該病的中醫(yī)治療及研究進(jìn)展做一綜述。

腸易激綜合征；腹瀉型；中醫(yī)治療

腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）是消化科常見的功能性疾病，以胃腸功能紊亂為特征，表現(xiàn)為腹痛或腹部不適伴排便習(xí)慣改變和（或）大便性狀異常，并可排除可解釋癥狀的器質(zhì)性疾病[1]。臨床上分為腹瀉型、便秘型、混合型和未定型，其中以腹瀉型腸易激綜合征（diarrhea-predominant irritable bowel syndrome,IBS-D）最常見，有研究報(bào)道[2]按照IBS羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)，IBS-D約占2/3。IBS臨床表現(xiàn)多樣，癥狀容易反復(fù)，根據(jù)其臨床主癥可歸屬于中醫(yī)“腹痛”、“泄瀉”、“郁證”等范疇，目前尚無(wú)單一藥物或療法對(duì)IBS-D完全有效。近年來(lái)很多研究顯示出中醫(yī)治療IBS-D的特色和優(yōu)勢(shì)，本文就IBS-D中醫(yī)治療及研究進(jìn)展做一綜述。

1 中藥口服

中藥口服是目前中醫(yī)治療的主體，其核心及精髓是辨證論治，常用方劑主要包括傳統(tǒng)方和自擬方化裁等。文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)[3]中醫(yī)研究常采用的傳統(tǒng)方劑包括痛瀉要方、參苓白術(shù)散、逍遙散、四逆散、附子理中湯等。任才厚[4]將IBS-D辨證分為4型：⑴肝郁脾虛型，治以疏肝健脾，抑木扶土，方用痛瀉要方合四逆散加減；⑵脾虛濕盛型，治以健脾益氣，淡滲利濕，方用參苓白術(shù)散加減；⑶寒熱錯(cuò)雜型，治以辛開苦降，調(diào)理脾胃，方用半夏瀉心湯加減；⑷脾腎陽(yáng)虛型，治以溫補(bǔ)脾腎，固澀止瀉，方用附子理中湯合四神丸加減，總有效率達(dá)90.0%，西藥組口服匹維溴銨片，總有效率達(dá)70.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。張聲生等[5]采用多中心隨機(jī)對(duì)照單盲研究，觀察中藥辨證論治IBS-D的療效，治療組分為肝郁脾虛型，脾虛濕阻型，脾胃濕熱型，脾腎陽(yáng)虛型，分別采用痛瀉要方，參苓白術(shù)散，葛根芩連湯，四神丸和理中丸加減，對(duì)照組以匹維溴銨治療。結(jié)果癥狀療效評(píng)價(jià)治療組總有效率91.8%，顯著高于對(duì)照組的81.3%（P＜0.01），表明中醫(yī)辨證論治IBS-D在腹痛程度、排便情況及生活質(zhì)量改善上較單一西藥具有明顯優(yōu)勢(shì)。付強(qiáng)等[6]認(rèn)為肝郁脾虛是IBS-D的基本病機(jī)，自擬疏肝理脾止瀉湯（柴胡、陳皮、白術(shù)、炒白芍、炙甘草、防風(fēng)、延胡索、枳殼、香附、雞內(nèi)金、山楂、炒麥芽、煨訶子等）口服，對(duì)照組口服馬來(lái)酸曲美布汀膠囊，療程8周，隨訪3個(gè)月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)疏肝理脾止瀉湯在改善IBS-D腹痛、腹脹、排便次數(shù)、糞便性狀、精神心理癥狀等方面均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。上述研究提示中藥治療IBS-D近期療效確切。

同時(shí)還有研究進(jìn)行了中藥遠(yuǎn)期療效的觀察。涂云[7]將IBS-D患者隨機(jī)分組，治療組應(yīng)用痛瀉要方加減，對(duì)照組予地衣芽孢桿菌活菌膠囊和匹維溴銨片口服，治療4周，隨訪3個(gè)月中藥組總有效率96.43%，西藥組93.75%，兩組療效相當(dāng)；然而隨訪1年觀察遠(yuǎn)期療效：中藥組復(fù)發(fā)率12.50%，明顯低于西藥組53.33%，表明中藥在遠(yuǎn)期療效、防止復(fù)發(fā)率方面優(yōu)于西藥。

2 中藥灌腸

時(shí)晶[8]采用中藥灌腸治療IBS-D，治療組分為脾虛型及大腸濕熱型（脾虛型用山藥、炒荊芥、白芍、甘草、地榆、黃芩、制大黃；大腸濕熱型用苦參、敗醬草、地榆、青黛、白及、白花蛇舌草），以阿米替林、易蒙?？诜?duì)照，結(jié)果顯示治療組總有效率88.2%，優(yōu)于對(duì)照組的60.0%（P＜0.05）。尚政琴等[9]以西藥常規(guī)治療為對(duì)照，治療組在西藥常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用中藥灌腸，療程1個(gè)月，結(jié)果治療組總有效率為93.33%，對(duì)照組為64.29%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 中藥外治

3.1 中藥外敷 臍療是中藥外治的傳統(tǒng)方法，臍部表皮薄弱，藥物易于穿透擴(kuò)散，且臍有任、帶、沖三脈通過(guò)，聯(lián)系五臟六腑，刺激該穴可達(dá)到調(diào)節(jié)全身臟腑功能的作用。郭閆萍等[10]將安神健脾收澀的中藥（人參、五倍子、龍骨、茯苓，白術(shù)、白芍、防風(fēng)），研成細(xì)末，敷于臍部治療IBS-D，觀察治療3個(gè)月后的近期療效和1年后隨訪的遠(yuǎn)期療效，結(jié)果顯示，近期療效89.1%，遠(yuǎn)期療效91.8%，說(shuō)明本法能鞏固治療效果，遠(yuǎn)期療效也較為肯定。王艷艷[11]觀察中藥穴位貼敷治療IBS-D的臨床療效，主穴選用中脘、肝俞、脾俞、胃俞及足三里，單純西藥治療為西醫(yī)組，西藥基礎(chǔ)上加用穴位貼敷為結(jié)合組，結(jié)果顯示結(jié)合組改善腹痛、腹脹、排便及生活質(zhì)量評(píng)分優(yōu)于西醫(yī)組，提示穴位貼敷能提高IBS-D的治療效果。

3.2 穴位注射 雷淼娜等[12]予穴位注射黃芪注射液治療IBS-D患者，取穴天樞、大腸俞、氣海、太沖、內(nèi)關(guān)、中脘、足三里，對(duì)照組口服匹維溴銨片，結(jié)果顯示中藥穴位注射能改善患者臨床癥狀且優(yōu)于單純西藥。

其他如腹部按摩[13]、穴位埋線等中醫(yī)外治方法在很多臨床試驗(yàn)研究中也顯示對(duì)IBS-D治療有效。

4 針灸治療

針灸包括針刺和灸法，通過(guò)穴位刺激可以從整體—腦與局部—胃腸道多途徑、多靶點(diǎn)，調(diào)節(jié)機(jī)體陰陽(yáng)、氣血及臟腑功能。李湘力等[14]辨證針刺治療IBS-D，治療組辨證處方：⑴肝郁氣滯型，取穴中脘、天樞、關(guān)元、足三里、期門、太沖、合谷；⑵腸道濕熱型：取穴中脘、天樞、關(guān)元、足三里、上巨虛、陰陵泉、曲池；⑶脾腎陽(yáng)虛型：取穴中脘、天樞、關(guān)元、氣海、足三里、三陰交、脾俞、腎俞、大腸俞、命門隔姜灸。10次為1療程，3個(gè)療程后觀察療效，對(duì)照組采用常規(guī)西醫(yī)基礎(chǔ)治療。治療組、對(duì)照組總有效率分別為96.7%，86.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。陳躍華等[15]觀察電針與益生菌合用黛力新對(duì)IBS-D的臨床療效，電針組取穴百會(huì)、神庭、內(nèi)關(guān)（雙）、神門（雙）、中脘、三陰交（雙）、氣海、天樞（雙）、太沖（雙），結(jié)果顯示兩組均能改善消化道癥狀評(píng)分和漢密爾頓焦慮量表( HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分，腹痛、腹脹評(píng)分改善情況電針組優(yōu)于西藥組（P＜0.01）；糞便形狀和黏液便評(píng)分改善西藥組優(yōu)于電針組（P＜0.01）；隨訪3個(gè)月內(nèi)電針組復(fù)發(fā)率明顯低于西藥組（P＜0.05）。提示針刺不僅能近期緩解或控制癥狀而且遠(yuǎn)期能減少?gòu)?fù)發(fā)，同時(shí)在控制和穩(wěn)定IBS患者焦慮和（或）抑郁等精神癥狀方面也具優(yōu)勢(shì)?？姿仄降萚16]觀察針刺配合隔姜灸治療IBS-D的臨床療效，結(jié)果顯示針刺加隔姜灸及單純針刺對(duì)腹瀉型腸易激綜合征的臨床療效均優(yōu)于西藥匹維溴胺，而針刺加隔姜灸法又優(yōu)于單純針刺法。

5 中醫(yī)治療IBS的現(xiàn)代機(jī)制研究

目前IBS的確切發(fā)病機(jī)制尚不明確，現(xiàn)普遍認(rèn)為可能與胃腸動(dòng)力異常、內(nèi)臟敏感性增高、腦腸軸、炎癥免疫、精神心理障礙、腸道感染、腸道水液代謝紊亂等多種因素有關(guān)，它們之間相互關(guān)聯(lián)相互影響。

5.1 調(diào)節(jié)胃腸激素 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為胃腸道的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、分泌功能受神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)即腦腸軸的調(diào)節(jié)，其物質(zhì)基礎(chǔ)為各種胃腸激素及神經(jīng)遞質(zhì)。研究顯示痛瀉藥方能降低IBS-D患者5-羥色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)、血管活性腸肽(vasoactive intestinal peptide，VIP)、降鈣素基因相關(guān)肽(calcitonin gene-related peptide,CGRP)的血清含量，可降低內(nèi)臟高敏性大鼠結(jié)腸P物質(zhì)（SP）釋放，通過(guò)調(diào)控結(jié)腸SP、SP mRNA表達(dá)，降低IBS內(nèi)臟高敏性[17-18]。王迎寒等[19]采用健脾化濕顆粒干預(yù)治療IBS-D大鼠模型,檢測(cè)前額葉皮質(zhì)、海馬及下丘腦中5-HT、5-HTR3和5-HTR4水平，結(jié)果顯示健脾化濕顆粒可通過(guò)下調(diào)腦中5-HT、5-HTR3、5-HTR4表達(dá)來(lái)改善IBS-D模型大鼠結(jié)腸運(yùn)動(dòng)及內(nèi)臟敏感性。上述研究結(jié)果表明中醫(yī)治療IBS-D可能通過(guò)調(diào)節(jié)中樞、外周等不同層面5-HT等相關(guān)胃腸激素的表達(dá)改善胃腸運(yùn)動(dòng)和內(nèi)臟敏感性而發(fā)揮作用。

5.2 調(diào)節(jié)炎癥免疫 研究發(fā)現(xiàn)[20]IBS患者結(jié)腸和回腸黏膜中免疫細(xì)胞如腸嗜鉻細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T細(xì)胞等的數(shù)量明顯增加，導(dǎo)致腸道黏膜處于低度炎癥狀態(tài)，可引起腸道運(yùn)動(dòng)功能紊亂和內(nèi)臟感覺(jué)敏感性增強(qiáng)。金堅(jiān)等[21]采用針刺聯(lián)合痛瀉要方加味治療IBS-D，以西醫(yī)常規(guī)治療對(duì)照，結(jié)果顯示觀察組可下調(diào)促炎介質(zhì)IL-18、IL-23和TNF-α的水平，降低的幅度優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。徐海珍等[22]探討IBS-D大鼠結(jié)腸黏膜IL-1β、IL-10的表達(dá)及溫中健脾方對(duì)兩者的調(diào)節(jié)作用，結(jié)果表明IBS-D中存在促炎與抗炎因子的失衡，主要表現(xiàn)為抗炎因子IL-10降低，溫中健脾方藥可增加黏膜局部IL-10的表達(dá)，增強(qiáng)其抗炎活性，調(diào)節(jié)抗炎/促炎因子水平，發(fā)揮治療IBS的作用。

5.3 調(diào)節(jié)腸道黏膜水液代謝 腹瀉時(shí)腸道水液代謝功能紊亂，Claudin-1、AQP3、AQP8、Na+/K-ATPase是表達(dá)于結(jié)腸黏膜上皮細(xì)胞的功能蛋白，可通過(guò)調(diào)節(jié)結(jié)腸黏膜屏障結(jié)構(gòu)與功能、腸黏膜細(xì)胞跨膜通道、細(xì)胞內(nèi)離子穩(wěn)態(tài)等參與腸道水液代謝。周次利等[23]將IBS-D模型大鼠分為正常組、模型組、溫和灸組、無(wú)煙溫和灸組和艾煙組，腹部撤回反射（AWR）評(píng)分評(píng)估內(nèi)臟痛，免疫組化方法檢測(cè)結(jié)腸Claudin-1、AQP3、AQP8、Na+/K-ATPase蛋白表達(dá)，結(jié)果表明，溫和灸、無(wú)煙溫和灸、艾煙干預(yù)后，IBS-D模型大鼠糞便性狀等大體情況改善，AWR評(píng)分不同程度降低（P＜0.05或P＜0.01），結(jié)腸Claudin-1、AQP3、AQP8表達(dá)不同程度升高（P＜0.05或P＜0.01），綜合療效溫和灸＞無(wú)煙溫和灸＞艾煙。說(shuō)明艾灸及其艾灸過(guò)程中產(chǎn)生的溫?zé)?、光、煙等艾灸生成物能夠改善IBS-D模型大鼠結(jié)腸水液代謝及內(nèi)臟痛，從而達(dá)到緩解IBS-D腹瀉腹痛癥狀的目的。

6 小結(jié)及展望

中醫(yī)治療腹瀉型IBS方法靈活多樣，在緩解癥狀和改善患者生活質(zhì)量等方面療效肯定，但目前不少中醫(yī)藥研究文獻(xiàn)質(zhì)量不高，缺乏嚴(yán)格的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，簡(jiǎn)單重復(fù)，其實(shí)驗(yàn)結(jié)果的可信度和說(shuō)服力相對(duì)不足。在今后的研究工作中應(yīng)增加高質(zhì)量、大樣本、隨機(jī)對(duì)照、有遠(yuǎn)期療效觀察的臨床研究，針對(duì)IBS的中醫(yī)證型、療效評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，加強(qiáng)中藥藥物提純、單藥藥效機(jī)理研究，以及中醫(yī)治療IBS的現(xiàn)代作用機(jī)制研究等，這將有助于促進(jìn)中醫(yī)治療IBS的應(yīng)用與推廣，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的特色和優(yōu)勢(shì)。

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（收稿：2016-01-26 修回：2016-05-20）

（責(zé)任編輯 周振理 屈振亮）

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1007-6948(2016)04-0414-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.04.036

國(guó)家“十二五”科技支撐計(jì)劃(2013BAI02B05)天津市南開醫(yī)院消化內(nèi)科（天津 300100）

唐艷萍，E-mail:cb1699@sina.com