以意識改變?yōu)橹靼Y誤收入神經(jīng)內(nèi)科的高鈣血癥2例報告

劉靜怡， 楊 宇， 張吳瓊， 王 蕾， 張海寧

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以意識改變?yōu)橹靼Y誤收入神經(jīng)內(nèi)科的高鈣血癥2例報告

劉靜怡， 楊 宇， 張吳瓊， 王 蕾， 張海寧

高鈣血癥是指血清離子鈣濃度的異常升高。成人血清鈣正常值為2.10～2.60 mmol/L,按血鈣升高水平可將高鈣血癥分為輕、中和重度：輕度升高：2.71～3.00 mmol/L，中度升高：3.01～3.70 mmol/L，高鈣危象：>3.70 mmol/L[1]。高鈣血癥臨床表現(xiàn)多樣，無特異性，輕者可無癥狀，僅常規(guī)篩查中發(fā)現(xiàn)血鈣水平升高，重者可導(dǎo)致昏迷，甚至危及生命；當(dāng)引起乏力、疲勞、淡漠、記憶力下降、嗜睡、精神異常等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時，易誤診收入神經(jīng)內(nèi)科。為提高對本病的認識，現(xiàn)將本科2016年4月-5月以意識改變?yōu)橹靼Y誤收入神經(jīng)內(nèi)科的2例高鈣血癥患者的臨床病歷資料分析總結(jié)如下。

1 臨床資料

例1，男，75歲，農(nóng)民，吉林省德惠市人，因“雙下肢活動不靈1 m，加重伴反應(yīng)遲鈍、記憶力下降3 d”于2016年4月28日入院?；颊哂谌朐呵? m無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢活動不靈，可拄拐行走，后進行性加重，至不能下地行走，行頭部CT檢查示“多發(fā)腔隙性腦梗死，老年性腦萎縮”，予以血栓通等藥物治療(具體不詳)，下肢活動不靈稍有好轉(zhuǎn)，入院前3 d患者雙下肢活動不靈癥狀加重，伴有反應(yīng)遲鈍、記憶力下降，間斷言語不清，偶有胡言亂語。病程中無發(fā)熱，無抽搐發(fā)作，無惡心、嘔吐，無尿便障礙，否認服用藥物，否認毒物接觸史，平素?zé)o認知下降情況。發(fā)病以來，二便如常，近期體重未見明顯增減。既往：吸煙史；自訴“心臟病”史，表現(xiàn)為偶有胸悶，可自行緩解，具體不詳；10 y前行“前列腺手術(shù)”，具體不詳。入院查體：體溫36.7 ℃，脈搏93 次/分，呼吸17次/分，血壓208/110 mmHg，心率93次/分，血氧飽和度94%，嗜睡，意識模糊，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑4.0 mm，直間接對光反射靈敏，雙眼向各方向活動自如，無眼震，雙側(cè)下肢肌力3級，肌張力正常，四肢腱反射正常對稱引出，雙側(cè)Chaddock征陽性，余神經(jīng)系統(tǒng)查體不配合。輔助檢查：腰椎MRI(2016年3月16日，吉林省中醫(yī)院大學(xué)附屬醫(yī)院)：腰2至5骨質(zhì)增生；腰2/3、3/4、4/5、腰5/骶1椎間盤突出伴腰3/4、4/5椎管狹窄；右腎囊腫。心臟彩超(2016年3月25日，吉大中日聯(lián)誼醫(yī)院)：主動脈瓣退行性變性伴輕度返流；主動脈硬化、左室舒張功能減低、下腔靜脈瓣殘留、房間隔膨出瘤。于急診帶入血離子示Ca2+3.49 mmol/L、K+3.43 mmol/L，血氣分析示pH 7.42、PO268 mmHg、PCO247 mmHg、HCO3-30.5 mmol/L，BNP、肌鈣蛋白Ⅰ、肝功、腎功正常。入院后急檢血離子示Ca2+3.65 mmol/L，無機磷0.78 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.56 mmol/L，予以降鈣治療(大量補液、間斷利尿、規(guī)律皮下注射降鈣素、間斷應(yīng)用唑來膦酸)后，患者血鈣波動在3.21～3.43 mmol/L；為明確患者高鈣病因，完善相關(guān)檢驗：無機磷0.27 mmol/L，生長激素5.639 ng/ml；甲功、甲狀旁腺素、血皮質(zhì)醇(8 h)、血ACTH(8 h)、免疫5項、堿性磷酸酶、腫瘤標志物、尿及血清免疫固定電泳、β2微球蛋白及尿常規(guī)未見異常(提檢24 h 尿離子及24 h尿游離皮質(zhì)醇，但患者家屬拒絕接受檢驗)；結(jié)合內(nèi)分泌科及腫瘤內(nèi)科會診意見，考慮其高鈣血癥原因需警惕腫瘤因素，建議進一步行骨掃描、甲狀旁腺靜態(tài)顯象、全身PET-CT等檢查以進一步明確，但家屬因經(jīng)濟原因未完善以上檢查。入院第3天患者血清Ca2+3.43 mmol/L，一般狀況欠佳，仍嗜睡，呼之能醒，對答不能，心率98次/分，呼吸22次/分，血壓170/90 mmHg，血氧飽和度95%，嗜睡，意識模糊，心電監(jiān)護示頻發(fā)室早、短陣室速，告知家屬隨時有發(fā)生惡性心律失常風(fēng)險而危及生命，同時給予胺碘酮抗心律失常治療，患者家屬因經(jīng)濟原因要求出院，反復(fù)交代病情，與其簽署知情同意書后給予辦理出院。

例2，女，77歲，退休公務(wù)員，吉林省長春市朝陽區(qū)人，因“多睡、間斷人事不知3 d”于2016年5月20日入院?；颊哂谌朐呵? d無明顯誘因出現(xiàn)多睡、間斷人事不知，反應(yīng)淡漠，伴惡心、嘔吐一次(嘔吐物為胃內(nèi)容物)。家屬自行按“腦梗死”應(yīng)用藥物(“改善循環(huán)藥物”，具體不詳)，病情無明顯好轉(zhuǎn)，為系統(tǒng)治療就診于我院我科。發(fā)病以來進食差，無明顯言語笨拙，無頭痛、無發(fā)熱及肢體抽搐，無心前區(qū)不適，無尿便障礙。既往：“多發(fā)性骨髓瘤IgA-λ輕鏈型Ⅱ期A”病史10 y；“甲狀腺手術(shù)”術(shù)后40余年，具體不詳；貧血10余年；1個月前腰部外傷史，行腰椎MRI提示腰椎骨折，現(xiàn)遺留腰部疼痛，活動受限。入院查體：體溫36.5 ℃，脈搏96次/分，呼吸18次/分，血壓154/84 mmHg，血氧飽和度90%，心率96次/分，律整，未聞及病理性雜音。嗜睡，淡漠，記憶力、定向力差。雙眼球各方向活動尚可，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑3.0 mm，直接及間接對光反射存在，左側(cè)鼻唇溝稍淺，伸舌居中，雙上肢肌力4-5級，雙下肢肌力4級，四肢肌張力正常，左側(cè)Babinski征、Chaddock征陽性，余查體不能配合。輔助檢查：腰椎MRI(2016年4月)：腰1-5椎體骨質(zhì)增生、腰4椎體改變，胸9、腰3、腰5椎體信號改變，考慮變性，胸8-9至腰5骶1間盤變性，腰1/R/3右側(cè)橫突、腰4椎體骨折；頭部CT(2016年5月20日)：雙側(cè)多發(fā)腔隙性腦梗死，腦萎縮，顱骨骨質(zhì)密度欠均勻。肺部多排CT平掃(2016年5月20日)：雙肺散在炎變，胸骨、鎖骨、部分肋骨、胸椎骨質(zhì)密度減低及左側(cè)第4肋骨改變，甲狀腺改變；全腹多排CT平掃(2016年5月20日)：所見骨質(zhì)疏松，腰1/R/3右側(cè)橫突、腰4椎體骨折。 頭部CT平掃(2016年5月20日)：(1)雙側(cè)多發(fā)腔隙性腦梗死；(2)腦萎縮；(3)額部大腦鐮旁脂肪瘤。入院后急檢離子示Ca2+3.71 mmol/L，K+3.16 mmol/L；患者既往MMIgA-λ輕鏈型Ⅱ期A診斷明確，考慮腫瘤晚期出現(xiàn)溶骨性損害造成高鈣血癥可能性大，并完善相關(guān)檢驗：甲功5項測定：游離T3 2.99 pmol/L；甲狀旁腺激素測定：甲狀旁腺激素10.8 pg/ml；免疫5項：免疫球蛋白G 2.11 g/L，免疫球蛋白A 69.60 g/L，免疫球蛋白M 0.17 g/L，補體C3 1.19 g/L，補體C4 0.34 g/L；血清白蛋白：白蛋白26.4 g/L； 24 h尿離子檢查：24 h尿量3.53 L，24 h鉀103.8 mmol，24 h鈉272.2 mmol，24 h鈣15.85 mmol，24 h氯281.7 mmol，24 h磷17.7 mmol；24 h尿輕鏈KAPPA.LAMBDA定量： 24 h尿LAM輕鏈1168.43 mg，24 h尿KAP輕鏈6.75 mg；結(jié)合患者癥狀、體征及輔助檢查，考慮其多發(fā)性骨髓瘤疾病進展出現(xiàn)溶骨性損害造成高鈣血癥可能性大。入院后予以降鈣治療(大量補液、間斷利尿、規(guī)律皮下注射降鈣素)，于2016年5月20日患者血清離子鈣降至2.62 mmol/L，而后波動在2.60～2.80 mmol/L之間，查體：體溫36.5 ℃，脈搏98次/分，呼吸24次/分，血壓137/69 mmHg，血氧飽和度99 %(鼻導(dǎo)管吸氧 氧流量5 L/min)，嗜睡，喚之可醒，意識清楚；于2016年5月23日患者嗜睡狀態(tài)好轉(zhuǎn)，神清語明。后轉(zhuǎn)入腫瘤科應(yīng)用抗血管新生藥物來那度胺(10 mg d 1-14 QD 口服)聯(lián)合地塞米松(10mg d 1、2、8、9、22、23 QD 口服)以控制原發(fā)病進展。

2 討 論

高鈣血癥為常見的代謝急癥。血鈣升高可見于以下情況：(1)原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥、假性甲狀旁腺功能亢進癥(如肺癌、多發(fā)性骨髓瘤等各種惡性腫瘤等)、骨病如變形性骨炎等引起骨質(zhì)吸收增加的疾病；(2)急、慢性腎功能不全導(dǎo)致鈣排出減少；(3)大量應(yīng)用維生素D、靜脈輸入鈣過多、潰瘍病長期應(yīng)用堿性藥物[2]導(dǎo)致鈣攝入及吸收過多。其中，有統(tǒng)計表明，當(dāng)患者血清鈣在2.6～3.0 mmol/L時常無癥狀，超過此范圍便會有明顯的多系統(tǒng)癥狀[3]，其嚴重程度除與血鈣升高程度有關(guān)外，還與血鈣升高速度相關(guān)[4]：(1)胃腸道系統(tǒng)癥狀：惡心、嘔吐、腹脹、便秘、厭食、胃腸道蠕動減弱等；(2)心血管系統(tǒng)癥狀：高血壓、血管鈣化等，心電圖示QT間期縮短，甚至出現(xiàn)惡性心律失常、心臟停搏[5]；(3)骨骼系統(tǒng)癥狀：廣泛的骨關(guān)節(jié)疼痛、壓痛，長期患病易發(fā)生病理性骨折；(4)泌尿系統(tǒng)癥狀：雙側(cè)、多發(fā)尿路結(jié)石形成，繼發(fā)尿路感染、血尿及腎絞痛，反復(fù)發(fā)作致腎功能異常，嚴重時可引起腎臟衰竭；(5)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：乏力、倦怠、健忘、注意力不集中、憂郁、淡漠、消沉、性格改變、反應(yīng)遲鈍、記憶力減退、煩躁、多疑多慮、失眠、情緒不穩(wěn)定、嗜睡、昏迷[6]，偶可見明顯的精神癥狀，如幻覺、狂躁；當(dāng)出現(xiàn)以上神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時，極易與腦血管病、癡呆、腦炎等神經(jīng)內(nèi)科疾病相混淆，而誤診收入神經(jīng)內(nèi)科。曾有人統(tǒng)計了吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院2011年1 月-2014 年11月各科住院并確診為高鈣血癥的成年患者 67例，其中40 例(占 59.7%)患者出現(xiàn)類似上述肌肉神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，除2例患者未經(jīng)治療外，余65例經(jīng)系統(tǒng)降鈣治療的患者中，療效好19例(29.2%)，有效16例(24.6%)[7]；因此早期發(fā)現(xiàn)并及時予以降鈣治療，對于改善患者轉(zhuǎn)歸有著舉足輕重的作用。

回顧本病誤診收入神經(jīng)內(nèi)科過程，分析原因有以下幾點：(1)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師在接診起病形式、定位、定性不典型的以意識改變?yōu)橹靼Y的患者時，要考慮嚴重電解質(zhì)紊亂所致腦病可能，以上2例中，首診醫(yī)師多關(guān)注其肢體無力、意識水平下降、反應(yīng)遲鈍、精神異常等癥狀，對其血鈣情況未予足夠重視；(2)當(dāng)患者除神經(jīng)系統(tǒng)癥狀外合并多系統(tǒng)異常表現(xiàn)，尤其既往存在惡性腫瘤、甲狀腺功能異常、腎臟疾病等有提示意義的病史時，需格外警惕高鈣血癥；所以應(yīng)足夠重視病史采集及完善血清離子等常規(guī)檢驗，以有效減少電解質(zhì)紊亂所致疾病的誤診、漏診，從而及早糾正病因、治療原發(fā)病、緩解癥狀。

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[7]戎小煥.住院患者高鈣血癥的回顧性分析[D].吉林大學(xué),2015.

1003-2754(2016)10-0938-02

R743

2016-08-13；

2016-09-29

(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)科學(xué)中心，吉林 長春 130021)

張海寧，E-mail：haining139@139.com