肯尼迪病患者的臨床表現(xiàn)及電生理特點(diǎn)(附2例報(bào)告)

劉宏雨， 薛占蒼

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肯尼迪病患者的臨床表現(xiàn)及電生理特點(diǎn)(附2例報(bào)告)

劉宏雨， 薛占蒼

肯尼迪病(Kennedy disease,KD)，又稱(chēng)脊髓延髓肌肉萎縮癥(spinal and bulbar muscular atrophy，SBMA)，是一種成年發(fā)病的X連鎖隱性遺傳的神經(jīng)系統(tǒng)變性病[1]。國(guó)外對(duì)此病有較深入的研究，我國(guó)隨著近年對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，臨床報(bào)道逐漸增多。KD的診斷主要依靠基因檢測(cè)，但該病多以肢體無(wú)力起病(尤以雙下肢近端無(wú)力多見(jiàn))，而肌電圖檢查呈廣泛神經(jīng)源性損害改變?yōu)榘l(fā)現(xiàn)患者的主要途徑，現(xiàn)就我院肌電圖室檢查的2例患者后經(jīng)基因確診為肯尼迪病的臨床表現(xiàn)及神經(jīng)電生理特點(diǎn)進(jìn)行回顧性分析。

1 臨床資料

病例1：患者男，39歲，主因雙下肢無(wú)力2 m，加重10 d。尤以上樓無(wú)力為著，無(wú)肢體麻木。于2014年6月就診于我院神經(jīng)科門(mén)診。既往否認(rèn)高血壓、糖尿病、甲亢病史?；颊?4歲結(jié)婚，育有1子1女，無(wú)性功能障礙。有兄弟4人，姊妹1人，2個(gè)哥哥有手抖史，但無(wú)肢體無(wú)力史。查體:發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，無(wú)乳房發(fā)育，外生殖器未見(jiàn)異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體:神清語(yǔ)利，雙手顫抖，雙眼球向各方向活動(dòng)自如，面紋對(duì)稱(chēng)，可見(jiàn)口周肌束震顫，伸舌居中，舌肌可見(jiàn)纖顫，并萎縮形成舌中溝，四肢肌力、肌張力正常，四肢腱反射減弱，深、淺感覺(jué)及共濟(jì)查體未見(jiàn)異常，雙側(cè)Babinski征陰性，無(wú)項(xiàng)強(qiáng)，Kernig征陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查：肌酸激酶965 U/L，余血生化項(xiàng)目正常，血、尿、便常規(guī)，空腹血糖正常，甲狀腺功能正常。

神經(jīng)電生理檢查結(jié)果如下，神經(jīng)傳導(dǎo)速度：雙側(cè)正中神經(jīng)、雙側(cè)尺神經(jīng)5段遠(yuǎn)動(dòng)傳導(dǎo)潛伏期、波幅均正常；雙側(cè)腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)遠(yuǎn)動(dòng)傳導(dǎo)潛伏期、波幅均正常；雙側(cè)腓腸神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)速度正常，波幅下降(分別為1.15 uv、2.0 uv)；雙側(cè)正中神經(jīng)、雙側(cè)尺神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)速度、波幅正常；雙側(cè)脛神經(jīng)H反射、雙正中神經(jīng)、雙尺神經(jīng)F波均正常；肌電圖被檢肌肉：雙股四頭內(nèi)側(cè)頭肌、雙脛前肌、雙腓腸肌、右肱二頭肌、左三角肌均可見(jiàn)2～3處失神經(jīng)電位，輕收縮時(shí)可見(jiàn)寬大、高波幅遠(yuǎn)動(dòng)單位電位，大力收縮時(shí)雙股四頭內(nèi)側(cè)頭肌、雙脛前肌呈單純相，雙腓腸肌右肱二頭肌、左三角肌呈單純混合相；雙第一骨間肌、右胸鎖乳突肌未見(jiàn)失神經(jīng)電位，輕收縮時(shí)可見(jiàn)寬大、高波幅遠(yuǎn)動(dòng)單位電位，大力收縮呈單純混合相。

病例2：患者,男,29歲，主因雙手顫抖，雙下肢無(wú)力1個(gè)月，于2015年5月16日被內(nèi)分泌科以甲亢待查收住院(因其父有甲亢病史)。無(wú)肢體麻木；否認(rèn)高血壓、糖尿病、甲亢病史。患者25歲結(jié)婚，育有1女，自訴無(wú)性功能障礙。追問(wèn)家族史，只訴父親有雙手顫抖史。入院后查甲功正常，肌酸激酶1150 U/L，遂請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診。查體:發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，有乳房發(fā)育，外生殖器未見(jiàn)異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體:神清語(yǔ)利，雙手可見(jiàn)顫抖，雙眼球向各方向活動(dòng)自如，面紋對(duì)稱(chēng)，口周肌束震顫，伸舌居中，舌肌纖顫、萎縮，四肢肌力、肌張力正常，四肢腱反射減弱，深、淺感覺(jué)及共濟(jì)查體未見(jiàn)異常，雙側(cè)Babinski征陰性，無(wú)項(xiàng)強(qiáng)，Kernig 征陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查：肌酸激酶1150 U/L，余血生化項(xiàng)目正常，血、尿、便常規(guī)，空腹血糖正常，甲狀腺功能正常。

神經(jīng)電生理檢查結(jié)果如下，神經(jīng)傳導(dǎo)速度：雙側(cè)正中神經(jīng)、雙側(cè)尺神經(jīng)5段遠(yuǎn)動(dòng)傳導(dǎo)速度正常，波幅下降；雙側(cè)腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)遠(yuǎn)動(dòng)傳導(dǎo)潛伏期、波幅均正常；雙側(cè)腓腸神經(jīng)、雙側(cè)正中神經(jīng)、雙側(cè)尺神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)速度、波幅正常； 雙側(cè)脛神經(jīng)H反射、雙正中神經(jīng)、雙尺神經(jīng)F波均正常；肌電圖被檢肌肉：右腓腸肌可見(jiàn)大量失神經(jīng)電位，小力收縮時(shí)時(shí)限增寬，波幅明顯增高達(dá)160%；雙股四頭內(nèi)側(cè)頭肌、左脛前肌、左腓腸肌、右三角肌均可見(jiàn)1～2處失神經(jīng)電位，輕收縮時(shí)可見(jiàn)寬大、高波幅遠(yuǎn)動(dòng)單位電位，大力收縮時(shí)呈單純混合相；左胸鎖乳突肌未見(jiàn)失神經(jīng)電位，輕收縮時(shí)可見(jiàn)寬大、高波幅遠(yuǎn)動(dòng)單位電位，大力收縮呈單純混合相。

2 結(jié) 果

病例1于2014年8月進(jìn)行基因檢測(cè)， AR基因CAG重復(fù)序列數(shù)目為44次，確診為肯尼迪病。

病例2于2015年7月行基因檢測(cè)， AR基因CAG重復(fù)序列數(shù)目為47次，確診為肯尼迪病。

3 討 論

肯尼迪病，又稱(chēng)脊髓延髓肌肉萎縮癥，其發(fā)病率為0.09/10萬(wàn)，患病率為1.6/10萬(wàn)[2]，是一種少見(jiàn)的性連鎖隱性遺傳病，是位于Xq11-12 的雄激素受體基因，因其第一外顯子N'端CAG重復(fù)序列增多而致病。使受體蛋白多聚谷氨酰胺鏈延長(zhǎng)從而產(chǎn)生細(xì)胞毒性所致[3]。正常人的CAG重復(fù)序列在11～30次之間，最大次數(shù)為36次，而肯尼迪病患者平均為46次，最少為40次。我院檢查的2例患者分別為44、47次。

日本學(xué)者研究認(rèn)為，肯尼迪病中CAG重復(fù)數(shù)目可影響患者的神經(jīng)電生理表型，即CAG重復(fù)數(shù)目較小(<47次)時(shí)感覺(jué)神經(jīng)動(dòng)作電位下降明顯；而CAG重復(fù)數(shù)目稍高(>47次)時(shí)，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)動(dòng)作電位下降明顯[4]。從我們觀察的2例患者中，例1患者CAG重復(fù)數(shù)目為44次，該患者運(yùn)動(dòng)神經(jīng)波幅正常，而感覺(jué)神經(jīng)只有雙腓腸神經(jīng)的波幅下降，雙正中神經(jīng)、雙尺神經(jīng)的感覺(jué)動(dòng)作電位波幅則正常。例2患者的雙尺神經(jīng)波幅為3.0～3.5 mv(同齡最低限為8 mv),雙正中神經(jīng)波幅為3.1～4.0 mv(同齡最低限為9 mv)，說(shuō)明雙上肢的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)動(dòng)作電位波幅下降，而該患者的上、下肢的感覺(jué)神經(jīng)動(dòng)作電位是正常的；2例患者的被檢肌肉均呈廣泛慢性神經(jīng)源性損害，并且以雙股四頭肌的失神經(jīng)電位多見(jiàn)，符合雙下肢近端無(wú)力表現(xiàn)。

有文獻(xiàn)報(bào)道感覺(jué)神經(jīng)受累可能是KD的基本表現(xiàn)[5]；但劉明生等通過(guò)神經(jīng)電生理檢查并與進(jìn)行性肌萎縮進(jìn)行鑒別診斷，13例經(jīng)基因檢測(cè)證實(shí)的KD患者進(jìn)行感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)測(cè)定，結(jié)果是僅6例出現(xiàn)波幅下降。所以，并非所有KD患者均出現(xiàn)感覺(jué)異常，當(dāng)無(wú)感覺(jué)異常時(shí)，并不能排除KD[6]。我們的檢查的病例2未有感覺(jué)神經(jīng)受累，也說(shuō)明了這一點(diǎn)?？夏岬喜≥^其他運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病還有一個(gè)非常顯著的特點(diǎn)，即血清CK水平明顯升高，說(shuō)明KD患者存在輕微的肌纖維破壞[7]。

我院2例患者發(fā)病年齡較小、時(shí)間短，均以雙下肢近端無(wú)力為主訴，未訴雙上肢無(wú)力，可見(jiàn)舌肌萎縮，舌中溝明顯，并有口周肌束震顫。有文獻(xiàn)報(bào)道：95%KD患者具有口周肌束震顫，是該病顯著的臨床特征[8]。2例患者盡管主訴肌無(wú)力，主要是上樓登高無(wú)力或不耐受，高舉重物困難，但輕癱試驗(yàn)大致正常并仍可獨(dú)立行走；盡管舌肌萎縮非常嚴(yán)重，但無(wú)構(gòu)音障礙。2例患者均有上肢震顫，在韓國(guó)，上肢震顫是最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀，易誤診為特發(fā)震顫[9]。但特發(fā)性震顫有少量飲酒后或口服普奈洛爾可減輕震顫的特點(diǎn)，不難鑒別。

KD其臨床特征主要為累及脊髓及延髓的支配肌肉的萎縮、無(wú)力和束顫，并可有肢體用力時(shí)的肌肉痙攣，腱反射減弱或消失。同時(shí)，KD病又是累及多系統(tǒng)的疾病，如內(nèi)分泌性腺受累，包括葡萄糖及脂肪代謝的異常，性功能下降、男性乳房發(fā)育、不孕不育、睪丸萎縮等。我們發(fā)現(xiàn)的2例病例由于發(fā)病年齡小，病程較短在內(nèi)分泌系統(tǒng)受累不明顯。

隨著臨床對(duì)KD的進(jìn)一步研究，其電生理改變特點(diǎn)，有助于提高早期診斷率，對(duì)于缺乏基因診斷的地區(qū)，通過(guò)詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)查體和神經(jīng)電生理檢查有助于盡早擬診。

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1003-2754(2016)10-0936-02

R745

2016-06-12；

2016-07-29

(石家莊市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)四科，河北 石家莊 050011)

薛占蒼，E-mail:xuezhancang@126.com