腫瘤精確放射治療的技術(shù)進(jìn)展與臨床應(yīng)用

康靜波

?

腫瘤精確放射治療的技術(shù)進(jìn)展與臨床應(yīng)用

康靜波

［摘要］放射腫瘤學(xué)已發(fā)展成為一門結(jié)構(gòu)完善的獨(dú)立學(xué)科，尤其經(jīng)過近20年的快速發(fā)展，如今已步入“精確放療”的時(shí)代。作者僅就精確放療技術(shù)與臨床應(yīng)用進(jìn)展2個(gè)方面進(jìn)行扼要述評(píng)。

［關(guān)鍵詞］腫瘤；精確放療；技術(shù)

［作者單位］100048北京，海軍總醫(yī)院腫瘤診療中心（康靜波）

放射治療作為惡性腫瘤三大主要治療策略之一，在腫瘤綜合治療中已不可或缺。研究報(bào)道，腫瘤患者在整個(gè)治療過程中需要采用放射治療的比例高達(dá)70%，放療對(duì)腫瘤治愈的貢獻(xiàn)與手術(shù)相當(dāng)［1］?？梢娫谀[瘤綜合治療中，放射治療的作用和地位已不可取代。

近些年來，得益于現(xiàn)代影像科技和計(jì)算機(jī)技術(shù)的高速發(fā)展，如今已步入“精確放療”的時(shí)代，由于精確放療的精準(zhǔn)，無手術(shù)創(chuàng)傷、不受內(nèi)科疾病年齡限制、不受解剖限制等優(yōu)勢(shì)特征，使更多腫瘤患者從中獲益。作者僅就精確放療技術(shù)進(jìn)展與臨床應(yīng)用進(jìn)行扼要述評(píng)。

1　精準(zhǔn)放療的技術(shù)進(jìn)展

1.1調(diào)強(qiáng)放射治療已成為主流放療技術(shù) 隨著放射治療計(jì)劃系統(tǒng)、計(jì)算機(jī)技術(shù)及影像技術(shù)的迅猛發(fā)展，放射治療技術(shù)日新月異，由此誕生了三維適形放射治療（three dimensional-conformal radiotherapy，3DCRT）和調(diào)強(qiáng)放射治療（intensity modulated radiotherapy，IMRT）。3D-CRT的技術(shù)特性主要是優(yōu)化放射治療的劑量分布，使放射治療的劑量分布與靶區(qū)的形狀保持一致，靶區(qū)周圍的正常組織得以保護(hù)。但是對(duì)于形狀大而不規(guī)則的腫瘤，傳統(tǒng)的3D-CRT無法實(shí)現(xiàn)劑量分布與靶區(qū)形狀保持一致，由此需要根據(jù)要求對(duì)射野內(nèi)每一射束的輸出強(qiáng)度進(jìn)行調(diào)節(jié)，從而達(dá)到腫瘤靶區(qū)的高劑量分布適形，即IMRT。

1977年，IMRT的概念就已提出［2］。20世紀(jì)90年代以來，IMRT技術(shù)日臻成熟，目前已成為我國(guó)主流放療技術(shù)之一。與傳統(tǒng)3D-CRT相比，在靶區(qū)照射劑量方面，IMRT有其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)，在于IMRT的靶區(qū)適形度高，給予靶區(qū)的實(shí)際劑量也更高，而且對(duì)靶區(qū)內(nèi)及周圍正常組織器官具有保護(hù)性和劑量專一性，且均明顯優(yōu)于3D-CRT［3-5］。IMRT可細(xì)分為靜態(tài)調(diào)強(qiáng)和動(dòng)態(tài)調(diào)強(qiáng)2種類型，動(dòng)態(tài)調(diào)強(qiáng)對(duì)物理師以及機(jī)器性能的要求更高，但兩者并無本質(zhì)上的區(qū)別。如今，在臨床應(yīng)用中靜態(tài)調(diào)強(qiáng)技術(shù)已基本淘汰，動(dòng)態(tài)調(diào)強(qiáng)技術(shù)已成為主流技術(shù)。

1.2 圖像引導(dǎo)放療技術(shù)逐步得到普及 圖像引導(dǎo)放射治療（image-guided radiation therapy，IGRT）［6］是繼IMRT之后發(fā)展起來的新技術(shù)，在治療中利用成像設(shè)備提供的圖像或信號(hào)糾正靶區(qū)位置的變化，以此提高放射治療精度、提高放療質(zhì)量。

IGRT的發(fā)展是以圖像引導(dǎo)設(shè)備的發(fā)展為基礎(chǔ)的，目前主要有電子射野影像系統(tǒng)、kV級(jí)X線攝片和透視、kV級(jí)CT、錐形束CT、集成圖像系統(tǒng)、實(shí)時(shí)影像跟蹤技術(shù)，磁共振圖像引導(dǎo)放療、劑量引導(dǎo)放療正在發(fā)展之中。IGRT技術(shù)的出現(xiàn)，通過提高靶區(qū)的準(zhǔn)確性，進(jìn)一步提高放射治療的精確性，從而將腫瘤周圍正常組織器官受到的損傷進(jìn)一步降低；其優(yōu)點(diǎn)是可提高放射治療的精準(zhǔn)度、確保放射治療的安全性，缺點(diǎn)是準(zhǔn)備及治療的時(shí)間較長(zhǎng)。目前，國(guó)內(nèi)大多數(shù)的動(dòng)態(tài)調(diào)強(qiáng)設(shè)備都具有IGRT的功能。

1.3IMRT技術(shù)種類

1.3.1靜態(tài)調(diào)強(qiáng) 靜態(tài)調(diào)強(qiáng)是由逆向調(diào)強(qiáng)計(jì)劃系統(tǒng)根據(jù)臨床數(shù)據(jù)將各個(gè)射野要求的強(qiáng)度分布進(jìn)行分級(jí)，利用多葉準(zhǔn)直器（multileaf collimator，MLC）將每個(gè)照射野分成若干個(gè)子野，每個(gè)子野內(nèi)強(qiáng)度均勻，但目前此技術(shù)應(yīng)用已不多。

1.3.2動(dòng)態(tài)調(diào)強(qiáng) 動(dòng)態(tài)調(diào)強(qiáng)可以實(shí)現(xiàn)對(duì)射野內(nèi)強(qiáng)度的調(diào)節(jié)，主要是通過MLC相對(duì)應(yīng)的一對(duì)葉片的相對(duì)運(yùn)動(dòng)來實(shí)現(xiàn)的。在每個(gè)射野的照射治療過程中，按照IMRT計(jì)劃的數(shù)據(jù)，由計(jì)算機(jī)系統(tǒng)進(jìn)行控制，在各對(duì)葉片做相對(duì)變速運(yùn)動(dòng)時(shí)，加速器不斷地以變化的劑量率出束，由此達(dá)到所要求的劑量強(qiáng)度分布。動(dòng)態(tài)調(diào)強(qiáng)最大的技術(shù)特征是通過一對(duì)相對(duì)的葉片始終向一個(gè)方位運(yùn)動(dòng)，并在運(yùn)動(dòng)過程中不斷形成不同形狀的子野掃過靶區(qū)。

1.3.3旋轉(zhuǎn)容積IMRT 旋轉(zhuǎn)IMRT［7］作為一種IMRT技術(shù)，其特點(diǎn)是照射過程中機(jī)架連續(xù)的旋轉(zhuǎn)和多葉準(zhǔn)直器連續(xù)的運(yùn)動(dòng)，通過機(jī)架多弧或單弧的旋轉(zhuǎn)，實(shí)現(xiàn)不同射野方向上的射束強(qiáng)度的調(diào)整。2007年美國(guó)Varian公司采用了Otto［8］的優(yōu)化算法，改進(jìn)了加速器的硬件設(shè)計(jì)，并將其旋轉(zhuǎn)IMRT系統(tǒng)命名為RapidArc。RapidArc的優(yōu)化算法采用分步射野方向取樣的直接子野優(yōu)化算法，同時(shí)優(yōu)化子野形狀和權(quán)重。不久瑞典醫(yī)科達(dá)公司也推出了其相應(yīng)產(chǎn)品VMAT。VMAT［9］是用加速器內(nèi)置的標(biāo)準(zhǔn)MLC完成的，是將動(dòng)態(tài)MLC與弧形治療相結(jié)合，用旋轉(zhuǎn)射束來實(shí)現(xiàn)優(yōu)化的劑量分布。相比IMRT而言，靶區(qū)的劑量適形度以及優(yōu)化后的劑量分布均更準(zhǔn)確，VMAT的優(yōu)點(diǎn)在于更快、更準(zhǔn)確、更優(yōu)化的照射靶區(qū)。VMAT技術(shù)可將整個(gè)治療過程縮短到3～6 min，且有效提高腫瘤的控制率［10］。

1.3.4螺旋斷層放療 螺旋斷層放療系統(tǒng)（Tomo-Therapy系統(tǒng)）［11-12］是治療惡性腫瘤的放射治療新設(shè)備。TOMO治療機(jī)是螺旋CT和直線加速器的組合。直線加速器可產(chǎn)生兆伏級(jí)X射線，既可像螺旋CT般掃描患者，又可以其獨(dú)有的螺旋CT掃描方式治療惡性腫瘤。TOMO治療機(jī)在每次放射治療前，都必須對(duì)患者靶區(qū)病灶先進(jìn)行CT的螺旋掃描，再根據(jù)掃描CT圖像與定位CT圖像對(duì)比，TOMO治療機(jī)自動(dòng)修正擺位誤差，然后像螺旋CT掃描一樣射線逐層360°旋轉(zhuǎn)聚焦照射腫瘤。

在2002年TomoTherapy系統(tǒng)獲得美國(guó)食品和藥品管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)［13］，隨后正式應(yīng)用于臨床，如今已經(jīng)在全球范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用。其優(yōu)點(diǎn)除了操作和實(shí)施簡(jiǎn)單、照射范圍大（如全脊髓及全身放療）以及可做顱內(nèi)及顱外的放射治療外，最大特點(diǎn)是能夠全身多靶點(diǎn)同時(shí)放療。其缺點(diǎn)是患者受照體積大，照射時(shí)間長(zhǎng)和費(fèi)用較高。

1.4立體定向放療設(shè)備

1.4.1射波刀 主要由安裝于機(jī)械臂上的小型加速器、雙平板圖像引導(dǎo)系統(tǒng)組成，通過機(jī)械臂可以在6個(gè)自由度、多達(dá)1 200多個(gè)方位上照射腫瘤，具有劑量分布均勻、靈活性高的特點(diǎn)；同時(shí)具備實(shí)時(shí)影像引導(dǎo)功能，可在治療過程中連續(xù)監(jiān)控并實(shí)時(shí)追蹤腫瘤位置變化［14］。射波刀于2001年獲得美國(guó)FDA準(zhǔn)許開始治療患者［15］，最初的適應(yīng)證為頭頸部等部位的神經(jīng)腫瘤放療，目前可用于適合放射治療的頭頸以外的身體各部位腫瘤。射波刀的治療優(yōu)勢(shì)：①實(shí)時(shí)影像引導(dǎo)、同步呼吸追蹤腫瘤，確保照射時(shí)射束始終對(duì)準(zhǔn)靶區(qū)，減少腫瘤周圍正常組織器官的放射性損傷；②實(shí)現(xiàn)從任意角度進(jìn)行腫瘤靶區(qū)照射，其具有靈活的機(jī)器人手臂，有多達(dá)1 200條不同方位的光束；③可同時(shí)治療多個(gè)腫瘤，射波刀可以將多個(gè)腫瘤的治療安排在同一治療計(jì)劃中，并且同時(shí)對(duì)不同部位各個(gè)不相鄰的腫瘤進(jìn)行治療。射波刀的缺點(diǎn)主要是費(fèi)用高、單次治療時(shí)間長(zhǎng)。目前在國(guó)內(nèi)有近20家醫(yī)院開展射波刀治療。

1.4.2γ刀立體定向放射治療設(shè)備 早在1951年Leksell教授就提出了立體定向放射外科治療的設(shè)想［16］。1967年瑞典醫(yī)科達(dá)公司成功研制了第1臺(tái)頭部γ刀，將201個(gè)60鈷放射源安裝在半球形頭盔中，實(shí)施三維空間聚焦，配置了4種孔徑大小不等的準(zhǔn)直器限制照射范圍的大?。?7］。現(xiàn)已研制生產(chǎn)了最新型的頭部γ刀，其中自動(dòng)切換準(zhǔn)直器、三維自動(dòng)床及筒狀頭盔等技術(shù)都在一定程度上受到了中國(guó)γ刀技術(shù)的影響。我國(guó)在1994年研制生產(chǎn)了第1臺(tái)具有中國(guó)完全自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的旋轉(zhuǎn)式頭部γ刀，在1996年正式用于臨床治療，到目前為止已近400臺(tái)［18］。

1998年由深圳奧沃國(guó)際科技發(fā)展有限公司研發(fā)生產(chǎn)了第1臺(tái)多源旋轉(zhuǎn)聚焦式體部γ刀，體部γ刀是γ射線立體定向體部放療技術(shù)的簡(jiǎn)稱［19］，是一套可對(duì)全身各部位腫瘤實(shí)施立體定向放射治療（stereotactic body radiation therapy，SBRT），采用多源空間聚焦方式，使劑量高度集中，聚焦效率高，機(jī)械精度高，操作簡(jiǎn)便，適宜采用高分次劑量模式治療實(shí)質(zhì)器官腫瘤。從1998年中國(guó)體部γ刀用于臨床至今，體部γ刀設(shè)備類型繁多，目前已有10多種不同類型、不同廠家的體部γ刀［20］，全國(guó)應(yīng)用廣泛、普及率高，使用醫(yī)院300余家，治療患者達(dá)數(shù)萬例，特別對(duì)一些體部腫瘤治療效果好、不良反應(yīng)相對(duì)較小、治療費(fèi)用較低，目前已成為我國(guó)重要的立體定向體部放療手段之一。目前最大的缺點(diǎn)是大多數(shù)體部γ刀并沒有配備圖像引導(dǎo)功能以及在劑量驗(yàn)證方面存在缺陷。海軍總醫(yī)院在國(guó)內(nèi)率先使用體部γ刀，在肝癌、肺癌、胰腺癌等多種實(shí)體瘤治療經(jīng)驗(yàn)豐富，多項(xiàng)研究成果在國(guó)內(nèi)外雜志發(fā)表［21-23］，且于2014年底在體部γ刀上安裝圖像引導(dǎo)設(shè)備，實(shí)現(xiàn)了γ刀質(zhì)的飛躍，近日已取得國(guó)家三類醫(yī)療器械注冊(cè)證（20163540407）。

1.4.3其他先進(jìn)放療設(shè)備 目前主流使用的放療設(shè)備除了以上介紹的，國(guó)內(nèi)開展使用較少的還有True Beam系統(tǒng)、Edge系統(tǒng)、Vero系統(tǒng)、質(zhì)子治療。True Beam系統(tǒng)［24］的主要優(yōu)點(diǎn)在于可精確并且快速地進(jìn)行腫瘤放射治療，可以追蹤那些隨著患者的呼吸運(yùn)動(dòng)而不斷變化位置的腫瘤。該系統(tǒng)通過高強(qiáng)度模式，能夠準(zhǔn)確和快速地為靶區(qū)提供高劑量，進(jìn)一步縮短治療時(shí)間，可將整個(gè)治療過程縮短到2 min左右，目前國(guó)內(nèi)僅有數(shù)臺(tái)True Beam系統(tǒng)。Edge放射治療系統(tǒng)，俗稱速鋒刀，于2013年1月23日獲得美國(guó)FDA批準(zhǔn)［25-26］。美國(guó)FDA于2014年7月21日批準(zhǔn)的Calypso?GPS for the Body?系統(tǒng)和表面光束監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，以高達(dá)10 ms的高頻率實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)并鎖定治療過程中腫瘤“逃逸”，結(jié)合新一代IGRT等影像引導(dǎo)技術(shù)，利用獨(dú)有高達(dá)2 400 MU/ min的高精度多頁準(zhǔn)直器以亞毫米級(jí)的精度幾乎不留殘余地清除腫瘤組織［27］。Vero放療系統(tǒng)［29-29］系由2013年日本的三菱重工Vero 4DRT通過把圖像處理技術(shù)與高精度照射放射線的技術(shù)組合在一起，可在實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)晃動(dòng)的腫瘤同時(shí)，高精度實(shí)施立體定向照射，首次通過實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)來實(shí)施立體定向IMRT。質(zhì)子治療［30］最大的特點(diǎn)是利用其質(zhì)子束獨(dú)特的物理學(xué)特性，即進(jìn)入人體內(nèi)形成的Bragg峰，在形成峰之前的低平坦段為坪，峰后則是一個(gè)突然減弱陡直的尾。由于Bragg峰太尖，所以一般都將它擴(kuò)展后形成與腫瘤大小吻合的擴(kuò)展Bragg峰。質(zhì)子治療的優(yōu)點(diǎn)在于對(duì)較大的腫瘤、形狀不規(guī)則的腫瘤和腫瘤位于腦組織周圍者優(yōu)于其他治療，即可減少正常組織的損傷，而且治療計(jì)劃設(shè)計(jì)時(shí)間也明顯縮短；缺點(diǎn)也較明顯，沒有配備圖像引導(dǎo)功能以及對(duì)設(shè)備場(chǎng)地配備等要求較高，技術(shù)開展應(yīng)用推廣較難。目前國(guó)內(nèi)山東淄博萬杰醫(yī)院等數(shù)家醫(yī)院開展相關(guān)治療和研究。

2　精準(zhǔn)放療的臨床應(yīng)用

2.1IMRT的臨床應(yīng)用 IMRT目前已被用于頭頸部腫瘤、顱腦腫瘤、胸部腫瘤和盆腔惡性腫瘤多個(gè)領(lǐng)域，尤其對(duì)于頭頸部腫瘤IMRT更具優(yōu)勢(shì)。IMRT應(yīng)用在復(fù)發(fā)頭頸部惡性腫瘤中能夠使劑量的分布更適合于病變靶區(qū)，這不僅增加了腫瘤靶區(qū)劑量，更減少了脊髓、腦組織、中耳、腮腺正常組織器官的照射劑量，從而實(shí)現(xiàn)提供腫瘤控制率和減少再程放療不良反應(yīng)目的，目前已成為復(fù)發(fā)頭頸部惡性腫瘤放射治療應(yīng)用最多的放療手段。張瑜等［31］和劉曉清等［32］將IMRT與常規(guī)放療對(duì)比研究表明，IMRT組無局部復(fù)發(fā)，生存率和局部區(qū)域控制率均高于常規(guī)放療組，IMRT患者的急性口干、頸部纖維化、張口困難的嚴(yán)重程度及放療后口干反應(yīng)均明顯輕于常規(guī)放療，雖然提高了患者的生存質(zhì)量，但未能提高總生存率。IMRT在顱腦腫瘤如膠質(zhì)瘤應(yīng)用中也有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，在提高腫瘤靶區(qū)劑量的同時(shí)，能更好地保護(hù)腫瘤靶區(qū)周圍正常腦組織，提高腫瘤的局部控制率，且放射性損傷較常規(guī)放療組小［33-34］。IMRT在臨床應(yīng)用中也存在一些問題：由于IMRT技術(shù)復(fù)雜，臨床工作量大，對(duì)醫(yī)師及物理師都有一定要求，且由于勾畫靶區(qū)的水平不同、讀片水平的差異，致使不同醫(yī)師及不同醫(yī)療單位水平差異較大；其次，IMRT的效率較低，計(jì)劃及治療實(shí)施時(shí)間較長(zhǎng)，遺漏的射線劑量浪費(fèi)較大，且低劑量輻射對(duì)腫瘤周圍正常組織的生物學(xué)效應(yīng)尚未明確，因此在臨床工作中應(yīng)充分考慮到這些不足；第三，IMRT的質(zhì)量保證和質(zhì)量控制要求高，尤其是采用動(dòng)態(tài)調(diào)強(qiáng)時(shí)，放射治療計(jì)劃驗(yàn)證較困難，對(duì)欲開展該技術(shù)的放射治療科應(yīng)具備質(zhì)量保證設(shè)施，對(duì)物理師也有一定要求。只有制定相對(duì)應(yīng)的完善質(zhì)保程序和措施才能確保IMRT的安全開展。

2.2SBRT的臨床應(yīng)用 SBRT具有三維、小野、大分割照射的特點(diǎn)，主要用于5 cm以下腫瘤的根治和轉(zhuǎn)移瘤的局部治療。SBRT技術(shù)在提高腫瘤局部劑量，降低周圍正常組織損傷上具有不可替代的優(yōu)勢(shì)，但潛在的治療錯(cuò)誤可能是對(duì)患者造成嚴(yán)重的損傷。精確放療轉(zhuǎn)變了既往放療觀念，精確放療尤其是SBRT已經(jīng)改變了常規(guī)放療的模式，因此現(xiàn)代放療的新觀念使得更多的早期實(shí)質(zhì)器官腫瘤用現(xiàn)代放療技術(shù)可獲得根治；SBRT能使高劑量集中于靶區(qū)，保護(hù)靶區(qū)周圍正常組織。目前多數(shù)都采用低分割方案，且多數(shù)研究都支持用線性二次模型換算的生物等效劑量（biological equivalent dose，BED），BED =nd［1+d/（α/β）］、n為照射次數(shù)、d為分次劑量、α/β=10Gy，來比較不同時(shí)間、劑量分割模式的治療結(jié)果。Guckenberger等［35］報(bào)道124例159個(gè)病灶接受SBRT治療，3年局部控制率為83%，BED＞100 Gy的局部控制率為89%，而＜100 Gy的局部控制率達(dá)62%，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0. 05），這充分反映提高分次劑量對(duì)提高局部控制率有重要意義。因此，提高分次劑量、縮短放療療程是根治實(shí)體腫瘤的新模式。分次SBRT優(yōu)勢(shì)：①可以減少患者治療時(shí)間，減輕患者不適；②符合放射生物學(xué)原理；③可以治療更大體積的腫瘤而不增加急性或亞急性不良反應(yīng)。很多外科手術(shù)切除困難的與血管粘連的腫瘤采用放療是可以獲得根治的；另外，腫瘤對(duì)放療的敏感性已經(jīng)不是決定是否適合放療的關(guān)鍵因素，只是醫(yī)生給處方劑量多少的參考因素，腫瘤的大小、位置才是決定是否適合放療的關(guān)鍵。精確放療可以盡可能地提高腫瘤區(qū)域劑量，只要處方劑量可以在不危及周圍重要器官的情況下提高，任何腫瘤都可以通過放療得到控制。

目前主流使用的SBRT設(shè)備有γ刀、射波刀、X刀，使用較少的有Edge系統(tǒng)、Vero系統(tǒng)、Novalis放療系統(tǒng)。多項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）結(jié)果顯示，SBRT在多種早期腫瘤的治療，如腦膜瘤、垂體瘤、肺癌、肝癌和前列腺癌可達(dá)到外科手術(shù)相當(dāng)?shù)寞熜?，可部分或完全取代外科手術(shù)［36-38］。近期The Lancet Oncology雜志發(fā)表了美國(guó)MD.Anderson癌癥中心國(guó)際多中心隨機(jī)研究結(jié)果，該研究匯總分析了SBRT的2個(gè)獨(dú)立隨機(jī)Ⅲ期臨床試驗(yàn)（STARS和ROSEL），對(duì)比SBRT和手術(shù)在可手術(shù)Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌的作用；結(jié)果顯示應(yīng)用SBRT比應(yīng)用目前標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)治療（肺葉切除聯(lián)合縱隔淋巴結(jié)清掃或淋巴結(jié)取樣）可以獲得更長(zhǎng)的總生存期，SBRT組和手術(shù)組3年總生存率分別是95% 和79%、3年無復(fù)發(fā)生存率分別是86%和80%［25］。

我國(guó)SBRT技術(shù)尚屬于發(fā)展中的技術(shù)，才剛剛起步，存在使用不夠規(guī)范等諸多問題。由于我國(guó)缺少單中心和多中心協(xié)作的大樣本RCT和長(zhǎng)期隨訪，因此尚未制定國(guó)內(nèi)的SBRT診療規(guī)范，治療方案大多參考美國(guó)臨床應(yīng)用指南［39］；不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用水平參差不齊，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過度使用的情況。我國(guó)研發(fā)的體部γ刀大多缺乏IGRT功能及治療計(jì)劃系統(tǒng)功能不完善，機(jī)型多而每一種機(jī)型性能存在不同缺陷，特別是在劑量評(píng)估和劑量驗(yàn)證方面有待進(jìn)一步完善，在臨床應(yīng)用的規(guī)范化方面存在的不足使這一國(guó)際獨(dú)創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展受到影響。

目前國(guó)內(nèi)放療技術(shù)應(yīng)用紛雜，放療設(shè)備品種多?？陀^地說放療技術(shù)及設(shè)備各有優(yōu)缺點(diǎn)，很難區(qū)分高低，只能根據(jù)患者的病情、身體狀況以及經(jīng)濟(jì)條件進(jìn)行有限的選擇使用。目前美國(guó)放射腫瘤學(xué)會(huì)和美國(guó)放射學(xué)會(huì)從2010—2013年分別制定了IGRT、SBRT、立體定向放射外科臨床應(yīng)用指南［39-41］，相關(guān)指南制定使IMRT及SBRT更加規(guī)范化，更容易推廣。而我國(guó)尚無相關(guān)指南，故亟須進(jìn)行多中心協(xié)作的大樣本RCT和長(zhǎng)期隨訪工作，制訂我國(guó)的精確放療診療規(guī)范，促進(jìn)應(yīng)用環(huán)境改善。總而言之，只有充分認(rèn)識(shí)到精確放療存在的諸多關(guān)鍵問題，嚴(yán)格把握其適應(yīng)證，才能使更多患者可以從精確放療中獲益。

【參考文獻(xiàn)】

［1］殷蔚伯，余子豪，徐國(guó)鎮(zhèn)，等.腫瘤放射治療學(xué)［M］.4 版.北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2008.

［2］Bjarngard BE，Kijewski PK，Pashby C. Description of a computer controlled machine［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，1977，2：142.

［3］Nutting CM，Morden JP，Harrington KJ，et al.Parotid-sparing intensity modulated versus conventional radiotherapy in head and neck cancer（PARSPORT）：a phase 3 multicentre randomised controlled trial［J］.Lancet Oncol，2011，12（2）：127-136.

［4］Veldeman L，Madani I，Hulstaert F，et al.Evidence behind use of intensity-modulated radiotherapy：a systematic review of comparative clinical studies［J］. Lancet Oncol，2008，9（4）：367-375.

［5］Zelefsky MJ，Levin EJ，Hunt M，et al.Incidence of late rectal and urinary toxicities after three-dimensional conformal radiotherapy and intensity-modulated radiotherapy for localized prostate cancer［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2008，70（4）：1124-1129.

［6］Verellen D，De Ridder M，Linthout N，et al.Innovations in image-guided radiotherapy［J］. Nat Rev Cancer，2007，7 （12）：949-960.

［7］Burnet NG，Billingham LJ，Chan CS，et al.Methodological considerations in the evaluation of radiotherapy technologies［J］.Clin Oncol（R Coll Radiol），2012，24（10）：707-709.

［8］Otto K.Volumetric modulated arc therapy：IMRT in a single gantry arc［J］.Med Phys，2008，35（1）：310-317.

［9］張偉，李國(guó)平，辛海燕.腫瘤放療新技術(shù)——容積弧形調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)［J］.中國(guó)醫(yī)療設(shè)備，2011，26（12）：103-105.

［10］Lu SH，Cheng JC，Kuo SH，et al.Volumetric modulated arc therapy for nasopharyngeal carcinoma：a dosimetric comparison with TomoTherapy and step-and-shoot IMRT［J］. Radiother Oncol，2012，104（3）：324-330.

［11］Gotoh S.Revolution in radiation therapy：TomoTherapy HIART system［J］.Nihon Hoshasen Gijutsu Gakkai Zasshi，2006，62（12）：1611-1619.

［12］Kim B，Kron T，Battista J，et al.Investigation of dose homogeneity for loose helical tomotherapy delivery in the context of breath-hold radiation therapy［J］.Phys Med Biol，2005，50（10）：2387-2404.

［13］劉曉征，楊建龍.螺旋斷層放射治療（TOMO）裝備應(yīng)用評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備，2012，9（9）：55-57.

［14］Adler JR Jr，Chang SD，Murphy MJ，et al.The Cyberknife：a frameless robotic system for radiosurgery［J］.Stereotact Funct Neurosurg，1997，69（1/4 Pt 2）：124-128.

［15］姜志高，楊桂青，劉曉旭，等.射波刀聯(lián)合CIK細(xì)胞對(duì)中晚期惡性腫瘤的治療分析［J］.中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2013，7（16）：35-38.

［16］王興文.治療腫瘤的立體定向放射外科手術(shù)的歷史發(fā)展［EB/ OL］.（2015-09-07）［2016-02-05］.http：/ / health. sohu.com/20150907/ n420541200.shtml/ .

［17］孫守祁，李宏斌.體部伽瑪?shù)吨委熢砼c臨床應(yīng)用［M］.成都：四川大學(xué)出版社，2001：1-15.

［18］孫強(qiáng)，葛人煒，孟慶躍，等.伽瑪?shù)哆\(yùn)行成本及效率研究［J］.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2006，25（6）：72-74.

［19］夏廷毅，康靜波.體部腫瘤伽瑪?shù)吨委煂W(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.

［20］付東山，黎維娟.體部伽瑪?shù)秷D像引導(dǎo)技術(shù)的發(fā)展［J］.中國(guó)醫(yī)療設(shè)備雜志，2014，29（10）：4-8.

［21］康靜波，趙向飛，朱奇，等.γ-體部立體定向放療配合熱療及替吉奧治療局部晚期胰腺癌的療效分析［J］.轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)雜志，2015，4（3）：141-144.

［22］康靜波，方恒虎，杜銳，等.18F-FDG PET/ CT評(píng)估體部伽瑪?shù)吨委煼切〖?xì)胞肺癌的療效研究［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備，2014，11（8）：18-22.

［23］Kang J，Nie Q，DU R，et al.Stereotactic body radiotherapy combined with transarterial chemoembolization for hepatocellular carcinoma with portal vein tumor thrombosis［J］. Mol Clin Oncol，2014，2（1）：43-50.

［24］Kawrakow I，Walters BR.Efficient photon beam dose calculations using DOSXYZnrc with BEAMnrc［J］.Med Phys，2006，33（8）：3046-3056.

［25］Chang JY，Senan S，Paul MA，et al.Stereotactic ablative radiotherapy versus lobectomy for operable stageⅠnonsmall-cell lung cancer：a pooled analysis of two randomised trials［J］.Lancet Oncol，2015，16（6）：630-637.

［26］Tanny S，Sperling N，Parsai EI.Correction factor measurements for multiple detectors used in small field dosimetry on the Varian Edge radiosurgery system［J］.Med Phys，2015，42（9）：5370-5376.

［27］吳世凱.治療癌癥的那些“神刀”［EB/ OL］.（2015-06-09）［2016-02-05］. http：/ / health. sohu. com/20150609/ n414668939.shtml/ .

［28］Mizowaki T，Takayama K，Nagano K，et al.Feasibility evaluation of a new irradiation technique：three-dimensional unicursal irradiation with the Vero4DRT（MHI-TM2000）［J］.J Radiat Res，2013，54（2）：330-336.

［29］Suzuki Y，Takahashi K，Yamada M.The challenge to the innovative cancer treatments enabled by Vero4DRT：development of high-precision dose delivery features for reducing radiation exposure to healthy tissues［J］.Mitsubishi Heavy Ind Tech Rev，2014，51（1）：88-92.

［30］Engelsman M，DeLaney TF，Hong TS.Proton radiotherapy：the biological effect of treating alternating subsets of fields for different treatment fractions［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2011，79（2）：616-622.

［31］張瑜，林志安，潘建基，等.初治鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療與常規(guī)放療的同期對(duì)照研究［J］.癌癥，2009，28（11）：1143-1148.

［32］劉曉清，羅偉，湯軼強(qiáng)，等.三維適形與常規(guī)二維放射治療初治鼻咽癌的配對(duì)設(shè)計(jì)隊(duì)列研究［J］.癌癥，2008，27 （6）：606-611.

［33］Paulino AC，Mazloom A，Terashima K，et al.Intensity-modulated radiotherapy（IMRT）in pediatric low-grade glioma ［J］.Cancer，2013，119（14）：2654-2659.

［34］韋軍葆，朱小東，陳龍，等.腦膠質(zhì)瘤術(shù)后常規(guī)放療和三維適形放療的同期對(duì)照研究［J］.中國(guó)腫瘤臨床，2013，40 （12）：721-724.

［35］Guckenberger M，Wulf J，Mueller G，et al.Dose-response relationship for image-guided stereotactic body radiotherapy of pulmonary tumors：relevance of 4D dose calculation ［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2009，74（1）：47-54.

［36］Lagerwaard FJ，Verstegen NE，Haasbeek CJ，et al. Outcomes of stereotactic ablative radiotherapy in patients with potentially operable stageⅠnon-small cell lung cancer［J］. Int J Radiat Oncol Biol Phys，2012，83（1）：348-353.

［37］Bujold A，Massey CA，Kim JJ，et al.Sequential phaseⅠand Ⅱtrials of stereotactic body radiotherapy for locally advanced hepatocellular carcinoma［J］.J Clin Oncol，2013，31（13）：1631-1639.

［38］Chang JY，Senan S，Smit EF，et al. Surgery versus SABR for resectable non-small-cell lung cancer-Authors’reply［J］. Lancet Oncol，2015，16（8）：e374-e375.

［39］Potters L，Gaspar LE，Kavanagh B，et al.American Society for Therapeutic Radiology and Oncology（ASTRO）and American College of Radiology（ACR）practice guidelines for image-guided radiation therapy（IGRT）［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2010，76（2）：319-325.

［40］Potters L，Kavanagh B，Galvin JM，et al.American Society for Therapeutic Radiology and Oncology（ASTRO）and American College of Radiology（ACR）practice guideline for the performance of stereotactic body radiation therapy ［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2010，76（2）：326-332.

［41］Seung SK，Larson DA，Galvin JM，et al.American College of Radiology（ACR）and American Society for Radiation Oncology（ASTRO）practice guideline for the performance of tereotactic radiosurgery（SRS）［J］.Am J Clin Oncol，2013，36（3）：310-315.

·腫瘤臨床·

New advances in precise radiotherapy technique for oncology and its clinical application

KANG Jingbo
（Tumor Diagnosis and Treatment Center，Navy General Hospital，Beijing 100048，China）

［Abstract］Radiation oncology has developed into an independent discipline，owing nearly twenty years of rapid development，it has entered the era of precision radiotherapy. The aim of this paper is to makes a brief comment on the two aspects of precise radiotherapy technique and clinical application progress.

［Key words］Tumor；Precise radiotherapy；Technique

［中圖分類號(hào)］R73；R730. 55

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］A

［文章編號(hào)］2095-3097（2016）02-0065-05

doi：10. 3969/ j. issn. 2095-3097. 2016. 02. 001

［基金項(xiàng)目］中華國(guó)際醫(yī)學(xué)交流基金會(huì)抗腫瘤專項(xiàng)課題（CIMF-FH1001-209）

收稿日期：（2016-02-18 本文編輯：徐海琴）