60例房顫患者華法林使用情況調(diào)查

許麗霞何炳榮葛晴霞喬 筱闕金娟

·臨床報道·

60例房顫患者華法林使用情況調(diào)查

許麗霞1何炳榮2葛晴霞1喬 筱1闕金娟1

房顫；華法林；抗凝治療；調(diào)查

心房顫動（atrial fibrillation，AF）簡稱房顫，是臨床上最常見的心律失常之一，非瓣膜病性房顫患者的缺血性腦卒中發(fā)生率為5%，是無房顫患者的2～7 倍[1]。為了解杭州市江干區(qū)凱旋街道社區(qū)房顫患者使用華法林抗凝治療的狀況，并采取針對性措施，特對轄區(qū)房顫患者使用華法林抗凝情況調(diào)查分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月—2015年5月杭州市凱旋街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診的房顫患者60例，男27例，女33例，年齡45～93歲，平均（69．14± 24．21）歲。入選標準：非瓣膜病性房顫持續(xù)時間1年以上，血壓＜160/100mmHg，腎功能正常，心功能I～Ⅲ級（NYHA分級）。無出血性疾病及出血傾向。其中冠狀動脈粥樣硬化性心臟病30例，高血壓性心臟病19例，擴張型心肌病4例，孤立性房顫4例，甲亢性心臟病2例，先天性心臟病1例。60例房顫患者均采用歐洲房顫治療指南推薦的CHA2DS2－VASxc血栓栓塞風險評分系統(tǒng)進行評分，且多≥2分（90%以上CHA2DS2－VASxc血栓栓塞風險評分≥4分，最高達9分）。60例中并發(fā)腦梗塞16例，其中單發(fā)性腦梗塞3例，多發(fā)性腦梗塞4例，腔隙性腦梗塞9例。

1.2 方 法 采用問卷調(diào)查，調(diào)查項目包括患者華法林治療情況、停用華法林治療的原因（患者因素、醫(yī)生因素）、目前主要服藥情況，阿司匹林或波立維替代華法林的相關情況及其原因。全科醫(yī)生房顫知識及華法林抗凝治療知識測試。

2 結果

60例中僅有5例（8．33%）患者自發(fā)病初期至今仍再持續(xù)規(guī)范服用華法林抗凝治療，并定期監(jiān)測凝血指標。5例（8．33%）患者在未征得任何醫(yī)護人員專業(yè)意見和其他防護措施的前提下完全停用抗凝藥。50例（83．33．%）改用口服阿司匹林（100mg/d）或波立維（75mg/d）抗小血板聚集代替抗凝治療，其中28例（46．67%）由患者主動要求社區(qū)醫(yī)生予以換成阿司匹林或波立維代替抗凝治療，余22例（36．67%）是由社區(qū)醫(yī)生主動予以改用阿司匹林（100mg/d）或波立維（通用名：硫酸氫氯吡格雷片）（75mg/d）抗血小板聚集代替華法林抗凝治療。

房顫知識及抗凝治療測試結果顯示，18名全科醫(yī)生中僅有3名（16．67%）對該知識點掌握較好，8名（44．44%）對該知識點掌握一般，7名（38．89%）對該知識點掌握較差。

3 討論

抗凝治療是預防房顫患者血栓形成和栓塞的主要手段，規(guī)范使用華法林抗凝治療[即國際標準化比值（INR）維持在2．0～3．0]可以使腦卒中發(fā)生的危險性降低68%[2]；歐洲2010年心房顫動治療指南公布了最新的CHA2DS2－VASc血栓栓塞風險評分系統(tǒng)，該指南強調(diào)了華法林抗凝的必要性[3]。在歐美發(fā)達國家房顫抗栓治療中華法林的使用率為40%～50%[4]。然而根據(jù)相關研究[5]調(diào)查顯示，我國房顫患者華法林的服用率僅為1．7%，且服用者中僅有1/4能達到有效抗凝，房顫抗栓治療的現(xiàn)實狀況不容樂觀。根據(jù)上述調(diào)查發(fā)現(xiàn)，盡管本組AF患者的華法林使用率8．33%，處于全國相對較好的水平，但和發(fā)達歐美等發(fā)達國家相比抗凝治療仍顯著不足。

本調(diào)查中28例（46．67%）患者主動要求社區(qū)醫(yī)生予以換成阿司匹林代替抗凝治療，這部分患者通常年齡偏大、文化程度較低，認知能力、獨立就醫(yī)能力差，服藥期間INR規(guī)范監(jiān)測依叢性差，這和熊建忠等[6]調(diào)查顯示的23．15%患者不能定期監(jiān)測INR，需頻繁抽血是影響患者監(jiān)測依從性的主要原因相一致。筆者認為，對于轄區(qū)內(nèi)因年齡偏大、長期臥床，低保戶、子女不能長期陪護等原因不能規(guī)范監(jiān)測INR的患者，建議開通綠色通道，建立家庭病床，由社區(qū)醫(yī)護人員定期上門抽血，有效保證華法林治療的覆蓋率和安全性。由社區(qū)醫(yī)生主動予以改用阿司匹林或波立維抗血小板聚集代替華法林抗凝治療的22例（36.67%）患者，主要原因為社區(qū)醫(yī)生對房顫疾病及其并發(fā)癥、華法林抗凝作用認識不足；同時因高齡患者常多重疾病疊加，HAS—BLED出血危險評分?！?分，致社區(qū)醫(yī)生對應用華法林有一定程度的抵觸心理。部分醫(yī)生因指導患者頻繁抽血監(jiān)測INR而增加自身工作負荷而提出更改用藥。對于此類系因社區(qū)醫(yī)生對房顫疾病的認識和處理能力不足等諸多因素導致放棄華法林抗凝治療者，建議有效開展房顫規(guī)范化治療、華法林的正確使用及相關知識的培訓，提高社區(qū)醫(yī)生對于房顫治療指南的認識和理解。自行停用抗凝藥5例（8.33%）患者，經(jīng)了解患者缺乏基本的醫(yī)療知識，因日常感覺良好，主觀認為沒必要再繼續(xù)服藥治療。建議對房顫患者開展自我管理小組、健康教育課程、醫(yī)護人員主動跟進預約服務等方法，使房顫患者認識到華法林預防腦卒中的必要性和有效性，逐步提高患者的依從性。

［1］Petersen P.Thromboembolic complications in atrial fibrillation［J］．Stroke，1990，21（1）：4-13．

［2］張俊榮，鄒曉暉.心房顫動系統(tǒng)華法林抗凝治療及護理要點［J］.中國實用醫(yī)藥，2008，22（3）：149-150.

［3］ Carom AJ，Kirchhoff P，Lip GY，et al.Guidelines for the management of atrial fibrillation：the task force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology（ESC）［J］.Euro Heart J，2010，31（19）：2369-2429．

［4］戚文航.中國部分地區(qū)心房顫動住院病例回顧性調(diào)查［J］.中華心血管病雜志，2003，31（12）：913-916．

［5］周自強，胡大一，陳捷，等.中國心房顫動現(xiàn)狀的流行病學研究［J］.中華內(nèi)科雜志，2004，43（7）：491-494．

［6］熊建忠，邱光，王心宇，等.華法林在房顫患者中的使用現(xiàn)狀及合理應用［J］．中西醫(yī)結合心血管病雜志，2009，10 （7）：1233-1234．

（收稿：2015-05-16 修回：2015-08-27）

1杭州市凱旋街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心全科門診（杭州310020）；2杭州市紅十會醫(yī)院干部保健科（杭州 310003）

何炳榮，Tel：13658071674；E－mail：hebingrong5842@gmail．com