T型分流術(shù)治療缺血性陰莖異常勃起的體會（附9例報告及文獻復(fù)習(xí)）

湯育新 譚正昱 周 駿 甘 宇 彭東毅 陽建福 王 勇中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院泌尿外科（長沙　410013）

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T型分流術(shù)治療缺血性陰莖異常勃起的體會（附9例報告及文獻復(fù)習(xí)）

湯育新 譚正昱 周 駿 甘 宇 彭東毅 陽建福 王 勇*
中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院泌尿外科（長沙410013）

摘要目的探討T型分流術(shù)治療缺血性異常勃起的有效性。方法回顧性分析9例缺血性陰莖異常勃起患者的診治，所有患者術(shù)前完善陰莖及盆腔MRI，保守治療無效后，予以T型分流+肝素鹽水沖洗術(shù)治療。術(shù)中同時取海綿體或白膜組織行病檢。結(jié)果通過術(shù)前MRI結(jié)合術(shù)中病檢的方法，確診腫瘤所致異常勃起患者2例，其中1例為會陰部神經(jīng)內(nèi)分泌癌侵犯陰莖海綿體，出院后3個月死亡；1例為陰莖上皮樣癌，行陰莖部分切除術(shù)。除2例腫瘤患者外，7例患者均于術(shù)后24h內(nèi)勃起消退。術(shù)后隨訪6～18個月，2例患者保留勃起功能，5例患者出現(xiàn)勃起功能障礙，1例死亡，1例失訪。結(jié)論MRI對于陰莖異常勃起具有一定的臨床價值，建議術(shù)前完善陰莖及盆腔MRI檢查；T型術(shù)式簡單并療效理想，但對于腫瘤所致的陰莖異常勃起患者并不適用；術(shù)中對海綿體或白膜組織行病理活檢，可發(fā)現(xiàn)偶發(fā)腫瘤，避免誤診。

關(guān)鍵詞陰莖異常勃起；磁共振成像；腫瘤

陰莖異常勃起是泌尿外科急癥之一，其中缺血性陰莖異常勃起約占95%。其病因復(fù)雜，處理較困難。2010年1月至2013年10月，我科共收治9例缺血性異常勃起的患者，對其診療過程和預(yù)后進行了回顧性分析。報告如下。

資料與方法

一、臨床資料

9例患者年齡31～60歲，平均41歲。發(fā)病至就診時間8h～10d，平均58.5h。所有患者均通過陰莖海綿體血氣分析及彩色多普勒超聲確診為缺血性陰莖異常勃起，術(shù)前完善陰莖及盆腔MRI。9例患者中海綿體血管活性藥物（罌粟堿）注射所致3例，腫瘤所致異常勃起2例，慢性腎功能不全患者2例，病因不明2例。

二、方法

9例患者在知情同意的前提下，均給予T型分流術(shù)+肝素鹽水沖洗術(shù)治療。方法：以尖刀片垂直戳切入陰莖頭，至陰莖海綿體白膜，戳切深度約4～5cm，待阻力突減并流出黑色半膠狀淤血后，將刀刃旋轉(zhuǎn)90度，再一次切割白膜成“T”形，擠壓陰莖，排出積血。在兩側(cè)陰莖根部向陰莖海綿體內(nèi)刺入20G套管針，注入肝素生理鹽水（1.25萬u肝素：1 000 mL生理鹽水），持續(xù)進行灌注沖洗。待切口流出清涼沖洗液后，用3-0可吸收線縫合陰莖頭切口。術(shù)中常規(guī)在陰莖頭切口處取海綿體或白膜組織行病檢，若患者術(shù)前盆腔及陰莖MRI提示有異常病灶，則需同時取該病灶組織行病檢。術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染。

結(jié)　果

除2例腫瘤患者外，其余患者均于術(shù)后24h內(nèi)勃起消失，手術(shù)效果明顯。通過術(shù)前完善陰莖及盆腔MRI結(jié)合術(shù)中取陰莖海綿體組織病檢的方法，確診腫瘤所致異常勃起2例，1例為會陰部神經(jīng)內(nèi)分泌癌侵犯陰莖海綿體，術(shù)后陰莖異常勃起未消失，仍感陰莖疼痛?；颊咝g(shù)后拒絕抗腫瘤治療，簽字出院，出院后3個月死亡；1例為陰莖上皮樣癌，行T型分流術(shù)后異常勃起未消退，伴明顯疼痛，病檢證實腫瘤侵犯陰莖海綿體，術(shù)后3d行陰莖部分切除術(shù)。術(shù)后隨訪6～18個月，2例患者保留勃起功能，5例患者出現(xiàn)勃起功能障礙，會陰部神經(jīng)內(nèi)分泌癌患者于術(shù)后3個月死亡，1例失訪。

討　論

陰莖異常勃起最先由Tripe在1845年報道［1］，是指在與性刺激無關(guān)的情況下，陰莖持續(xù)勃起時間超過4小時，不能轉(zhuǎn)入疲軟狀態(tài)，可分為缺血性、非缺血性和反復(fù)發(fā)作性三種類型。缺血性陰莖異常勃起約占其中的95%［2］，是由于各種病因?qū)е蚂o脈回流障礙，陰莖海綿體內(nèi)血液淤滯，進而引起動脈供血中斷，導(dǎo)致缺氧和酸中毒的出現(xiàn)。

缺血性陰莖異常勃起的病因較復(fù)雜，30%～50%為特發(fā)性，找不到明確病因。任何影響陰莖血液動力學(xué)的因素均有可能引起異常勃起，常見的有：（1）藥物 陰莖海綿體內(nèi)藥物注射最為常見，如罌粟堿、前列地爾等；其它如精神治療藥物、抗高血壓藥物、抗凝藥物、高脂肪含量的全靜脈營養(yǎng)藥物。（2）血液系統(tǒng)疾病 鐮狀紅細胞病、白血病等，其機制為血細胞增加等因素導(dǎo)致血液粘滯性增加，靜脈血液淤滯，引起勃起。（3）神經(jīng)系統(tǒng)疾病 如脊髓損傷、腦血管病和癲癇等。（4）惡性腫瘤 部分文獻稱之為“惡性異常勃起”［3］。其機制可能為腫瘤細胞浸潤，海綿體血栓形成及盆腔內(nèi)臟神經(jīng)受損。Chaux曾報道一組陰莖腫瘤患者中有高達23.5%的患者（4/17例）出現(xiàn)異常勃起［4］。本組9例患者中有2例（22%）為腫瘤所致。

美國泌尿?qū)W會曾于2003年制定陰莖異常勃起的診療指南，但其同時指出，由于缺少大樣本以及長期的臨床隨訪資料等循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持，陰莖異常勃起的診療流程仍需不斷完善［5］。

對于陰莖異常勃起患者的診斷，應(yīng)首先進行全面的病史了解和體格檢查，藥物史、會陰部的外傷、區(qū)域淋巴結(jié)的情況、腫瘤病史應(yīng)特別關(guān)注。實驗室檢查應(yīng)包括全血細胞計數(shù)、血紅蛋白電泳。如果懷疑患者有特殊藥品服用史，應(yīng)行尿常規(guī)和尿中毒物監(jiān)測。陰莖海綿體血氣分析和陰莖彩色多普勒是臨床中用以鑒別缺血性和非缺血性陰莖異常勃起的重要檢查手段。缺血性陰莖異常勃起的海綿體血氣分析多表現(xiàn)為酸中毒、低含氧量，pH＜7.25，PO2＜30mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa），PCO2＞60 mmHg，但有一點要注意，在陰莖異常勃起的早期，部分缺血性異常勃起的血氣分析也可以表現(xiàn)為動脈血灌注。陰莖彩色多普勒檢查無創(chuàng)傷，且準(zhǔn)確度高，在臨床中應(yīng)用廣泛，缺血性異常勃起患者陰莖海綿體內(nèi)動脈血流明顯降低甚至根本探不到血流。陰莖海綿體動脈造影為有創(chuàng)檢查，臨床應(yīng)用較少。近年來，MRI在陰莖異常勃起中的應(yīng)用研究逐漸開展，Kirkham等認為MRI對于陰莖異常勃起的診斷治療具有重要價值［6］，主要體現(xiàn)在：（1）評估陰莖海綿體內(nèi)血管瘺的情況；（2）評估海綿體組織內(nèi)血栓情況以及平滑肌細胞梗死的程度；（3）發(fā)現(xiàn)有可能引起異常勃起的腫瘤病灶，其敏感度明顯高于多普勒超聲等檢查。本組有1例患者，術(shù)前完善了MRI檢查，及時發(fā)現(xiàn)了會陰部異常病灶，指導(dǎo)術(shù)中完善病檢后診斷為神經(jīng)內(nèi)分泌瘤，避免了漏診。MRI在陰莖異常勃起的診斷中，具有彩超等檢查所不能代替的臨床價值［7］。對于病因不明的陰莖異常勃起患者，以及高齡、有區(qū)域淋巴結(jié)腫大以及腫瘤病史的患者，建議術(shù)前應(yīng)完善陰莖及盆腔MRI檢查。

缺血性陰莖異常勃起是泌尿外科急癥之一。持續(xù)勃起超過6 h，海綿體組織會發(fā)生缺氧和酸中毒，12～24h，血栓開始附著于內(nèi)皮細胞上，48h開始出現(xiàn)海綿體平滑肌梗死和纖維化［8， 9］，所以及時合理的治療對于預(yù)后十分關(guān)鍵。

缺血性陰莖異常勃起的治療目的是盡快降低陰莖海綿體內(nèi)壓，恢復(fù)靜脈回流通道。對于早期的缺血性異常勃起（12h內(nèi)），可考慮綜合性的保守治療。一線治療應(yīng)選擇海綿體內(nèi)沖洗和抽出陳舊血液，建議應(yīng)用新福林等選擇性α1-腎上腺素受體激動劑，其通過陰莖海綿體血管收縮作用誘導(dǎo)陰莖疲軟，與其它藥物相比，發(fā)生心血管不良反應(yīng)的風(fēng)險低，可作為穿刺或灌注治療的首選［10］。

若勃起時間超過24h，長時間的酸中毒會導(dǎo)致陰莖海綿體對腎上腺素類藥物反應(yīng)降低，保守治療多容易失敗，此時應(yīng)考慮行分流手術(shù)治療。分流手術(shù)的目的是建立陰莖海綿體與尿道海綿體、陰莖背深靜脈或大隱靜脈相通的血管瘺，使陰莖血液流入、流出通暢，從而緩解勃起。分流手術(shù)方式很多，可分為遠端分流術(shù)和近端分流術(shù)兩大類［11］。前者有Winter分流術(shù)、Ebbehoj分流術(shù)、T型分流術(shù)、AL-Ghorad分流術(shù)，后者包括陰莖海綿體-尿道海綿體分流術(shù)（Quackels）、陰莖海綿體-陰莖背靜脈分流術(shù)（Barry）、陰莖海綿體-大隱靜脈分流術(shù)（Grayhack）。研究顯示幾種常用術(shù)式的成功率：Winter 66%；Ebbehoj 73%；AL-Ghorad 74%；Quackels 77%；Grayhack 76%。近端分流術(shù)約有50%的患者術(shù)后出現(xiàn)勃起功能障礙，而遠端分流術(shù)只有25%的病人出現(xiàn)勃起功能障礙［5］。兩者手術(shù)成功率相似，但近端分流手術(shù)復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率要高，因此，術(shù)式的選擇應(yīng)遵循先遠端分流后近端分流的原則［12］。

本組9例患者，平均異常勃起時間達58.5h，其中兩例腫瘤患者的勃起持續(xù)時間分別為8h和11h，保守治療無效后，均給予T型分流術(shù)+肝素鹽水沖洗術(shù)治療。除兩例腫瘤患者外，其余患者均于術(shù)后24h內(nèi)勃起消退，治療效果滿意。我們認為：T型分流術(shù)+肝素鹽水沖洗手術(shù)操作簡單，并發(fā)癥較少，療效理想。但對于腫瘤所致的異常勃起患者，分流手術(shù)效果欠佳，不推薦使用。如前文所述，惡性腫瘤是陰莖異常勃起的重要病因，多起病隱匿，若病灶微小，更容易被忽略。為避免漏診，我們在手術(shù)過程中常規(guī)在手術(shù)部位取陰莖海綿體或白膜組織行病檢，結(jié)合術(shù)前MRI檢查，共發(fā)現(xiàn)2例腫瘤所致異常勃起患者。其中1例患者的術(shù)前體查、彩超及陰莖MRI均未見異常病灶，正是通過術(shù)中的常規(guī)海綿體組織活檢，確診為陰莖上皮樣癌，之后行陰莖部分切除術(shù)，避免了誤診，具有重要的臨床意義。

參 考 文 獻

1 Tripe J. Case of continued priapism. Lancet 1845； 2：1274-1276

2 Broderick GA， Kadioglu A， Bivalacqua TJ， et al. Priapism： pathogenesis， epidemiology， and management. J Sex Med 2010； 7（1 pt 2）： 476-500

3 Witters S， Cornelissen M， Vereecken RL. Malignant priapism. Eur Urol 1985； 11（6）： 431-432

4 Chaux A， Amin M， Cubilla AL， et al. Metastatic tumors to the penis： a report of 17 cases and review of the literature. Int J Surg Pathol 2011； 19（5）： 597-606

5 Montague DK， Jarow J， Broderick GA， et al. American Urological Association guideline on the management of priapism. J Urol 2003； 170（4 pt 1）： 1318-1324

6 Kirkham A. MR imaging of nonmalignant penile lesions. Radiographics 2008； 28（3）： 837-853

7 Singh AK， Gonzalez-Torrez P， Kaewlai R， et al. Imaging of penile neoplasm. Semin Ultrasound CT MR 2007；28（4）： 287-296

8 Burnett AL. Pathophysiology of priapism： dysregulatory erection physiology thesis. J Urol 2003； 170（1）： 26-34

9 Belyi LE. Priapism： current understanding. Urologiia 2010； （3）： 70-74

10 Bschleipfer T， Schwindl B， Klotz T. Priapism ： Current diagnostics and therapy. Urologe A 2015； 54（11）： 1631-1639

11 Burnett AL. Surgical Management of Ischemic Priapism. J Sex Med 2012； 9（1）： 114-120

12 Burnett AL， Sharlip ID. Standard operating procedures for priapism. J Sex Med 2013； 10（1）： 180-194

（2016-02-03收稿）

doi：10.3969/j.issn.1008-0848.2016.03.009

中圖分類號R 698.1

*通訊作者，E-mail： adams4083@163.com

Our experience of T-shaped shunt for the treatment of ischemic priapism： 9 cases report and a review of literatures

Tang Yuxin， Tan Zhengyu， Zhou Jun， Gan Yu， Peng Dongyi， Yang Jianfu， Wang Yong*
Department of Urology， the Third Xiangya Hospital of Central South University， Changsha， 410013， China Corresponding author： Yong Wang ， E-mail： adams4083@163.com

AbstractObjective To explore the effi cacy of T-shaped shunt operation in the treatment of ischemic priapism. MetthhooddssClinical data of 9 patients with ischemic priapism were retrospectively analyzed. All patients received preopetative MRI examination. T-shaped shunt operation and heparin saline fl ushing were performed for the patients after failure of conservative therapy. A wedge biopsy of corpus cavernosum were done during the operation for pathological diagnosis. Resuullttss2 patients were diagnosed as malignant priapism by the method of the combination of MRI and pathological examination， one died of perineal neuroendocrine carcinoma and he refused to receive further treatment and died 3 months later； the other was caused by penile epithelioid sarcoma and then accepted partial resection of penis； Other 7 patients accepted the T-shaped shunt surgery， and had satisfactory outcome in 24 h. During 6-12 months follow-up， 2 cases preserved erectile function， 5 cases developed erectile dysfunction， 1 case died and 1 lost contact. ConclusionnMRI shows clinical value in the management of ischemic priapism. Although T-shaped shunt operation has some advantages such as simple operation， less complications and satisfactory effi cacy， it is still not suitable for treatment of tumor-caused ischemic priapism. A wedge biopsy of corpus cavernosum during operation is helpful to confi rm malignant priapism.

Key wordspriapism； magnetic resonance imaging； neoplasms