強(qiáng)直性脊柱炎合并頸椎骨折脫位的外科治療

許　鵬， 史建剛， 葉曉健， 史國棟， 許國華， 侯　洋， 袁　文， 賈連順

第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院脊柱外科，上?！?00003

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·短篇論著·

在家族企業(yè)研究領(lǐng)域中，蓋爾西克提出的三環(huán)模型(圖1)由于形象地描述了家族、企業(yè)和所有權(quán)3個子系統(tǒng)在家族企業(yè)中發(fā)揮作用的方式，得到了家族企業(yè)研究者的廣泛認(rèn)同。在家族子系統(tǒng)中，起作用的是來源于家族地位的家族權(quán)威；在企業(yè)子系統(tǒng)中，起作用的是來源于企業(yè)家個人魅力的權(quán)威；在所有權(quán)子系統(tǒng)中，起作用的是來源于所有權(quán)契約的合法權(quán)威?？梢?，家族企業(yè)權(quán)威體系包括家族權(quán)威、魅力權(quán)威和合法權(quán)威三類。

強(qiáng)直性脊柱炎合并頸椎骨折脫位的外科治療

許鵬， 史建剛*， 葉曉健， 史國棟， 許國華， 侯洋， 袁文， 賈連順

第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院脊柱外科，上海200003

[摘要]目的： 分析強(qiáng)直性脊柱炎(AS)合并外傷性頸椎骨折脫位的臨床特點(diǎn)，并探討外科治療的注意事項(xiàng)。方法： 對第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院脊柱外科2013年1月至2015年4月收治的9例AS合并外傷性頸椎骨折脫位的患者資料進(jìn)行分析，總結(jié)患者臨床資料、隨訪資料及影像學(xué)結(jié)果。結(jié)果： 9例AS患者平均病程(20.3±9.4)年；術(shù)前Frankel分級：C級4例，D級5例；前路手術(shù)5例，后路手術(shù)2例，前后路聯(lián)合手術(shù)2例。隨訪12～24個月，平均(16.1±3.5)個月。所有患者術(shù)后神經(jīng)功能均獲改善，圍手術(shù)期并發(fā)癥包括腦脊液漏1例，后路手術(shù)術(shù)后切口深部感染1例。隨訪中無骨折不愈合、假關(guān)節(jié)形成及內(nèi)固定失敗。結(jié)論： 由于AS合并頸椎骨折脫位局部應(yīng)力集中且穩(wěn)定性差，所以應(yīng)積極手術(shù)治療以重建脊柱穩(wěn)定性，降低發(fā)生脊髓損傷的概率；同時，應(yīng)加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，避免二次損傷的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]強(qiáng)直性脊柱炎；頸椎骨折；外科手術(shù)

強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis, AS)是以骶髂關(guān)節(jié)和脊柱附著點(diǎn)炎癥為主要癥狀的慢性炎癥性疾病。主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱骨突、脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié)，并可伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，嚴(yán)重者可發(fā)生脊柱畸形和強(qiáng)直[1-2]。我國患病率初步調(diào)查約為0.3%，男女之比約為(2～3)∶1。發(fā)病年齡通常在13～31歲，高峰為20～30歲。由于脊柱強(qiáng)直畸形，當(dāng)發(fā)生頸椎骨折脫位時，骨折端應(yīng)力集中、很不穩(wěn)定，脊髓損傷的風(fēng)險大，應(yīng)盡量早期行手術(shù)治療[3]。圍手術(shù)期搬動時易產(chǎn)生或加重神經(jīng)損害，應(yīng)加強(qiáng)對圍手術(shù)期風(fēng)險的認(rèn)識和并發(fā)癥的預(yù)防[4]。本研究回顧性分析了2013年1月至2015年4月收治的9例AS合并外傷性頸椎骨折脫位患者的臨床資料，現(xiàn)總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料9例AS患者，男7例，女2例，年齡36～69歲，平均(48.5±12.9)歲。患者均有AS病史，病程8～36年，平均(20.3±9.4)年，均攝頸椎X線片、CT及MRI檢查，顯示椎體間形成骨橋，符合AS表現(xiàn)，骨折均波及三柱。血清HLA-B27檢查均為陽性。臨床表現(xiàn)為頸痛及頸椎活動受限9例，雙上肢不同程度感覺、運(yùn)動障礙7例。均有明確外傷史，其中自行摔倒5例，車禍傷4例。按照Frankel分級，C級4例，D級5例；無呼吸困難患者。所有患者均為單節(jié)段受累，根據(jù)骨折線的位置，其中6例為經(jīng)椎間隙損傷，C5/63例，C6/73例；3例為經(jīng)椎體損傷，C52例，C71例。

1.2治療方法所有手術(shù)患者術(shù)前均給予頸圍制動，穩(wěn)定脊柱，脫位者給予顱骨牽引復(fù)位。在牽引及搬運(yùn)患者過程中，注意保持患者脊柱正常曲度，避免出現(xiàn)繼發(fā)性脊髓損傷。所有患者均在全麻下手術(shù)，考慮插管時可能會引起頸椎異動，導(dǎo)致頸髓進(jìn)一步損傷，給予清醒下誘導(dǎo)局麻插管，患者可以通過手勢、書寫等確認(rèn)良好后，給予麻醉。

患者采用前路椎間盤切除或椎體次全切除，參照常規(guī)頸椎骨折脫位手術(shù)方法，通過前路將脫位復(fù)位或次全切除骨折椎體，將椎間盤、軟骨終板及碎骨塊刮除干凈，行減壓及植骨融合鋼板內(nèi)固定。牽引后仍存在小關(guān)節(jié)絞鎖時，則采用后方入路減壓復(fù)位側(cè)塊螺釘固定術(shù)或前后聯(lián)合入路。

1.3術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)使用抗生素、激素、速尿等，引流量小于30 mL時拔除引流管，術(shù)后第2天即可佩戴頭頸胸支具開始下床活動，可行適當(dāng)?shù)捏w力活動，避免摔跤，術(shù)后3個月開始定期隨訪。拍攝頸椎正側(cè)位X線片，判斷植骨融合情況及有無內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

2結(jié)果

2.1 手術(shù)療效9例患者均獲12～24個月隨訪，平均(16.1±3.5)個月。本組手術(shù)時間1～3.5 h，平均 (2.1±1.1) h。術(shù)中失血量120～1 100 mL ，平均(370±319) mL。采用Frankel分級評估術(shù)后神經(jīng)功能，C級4例改善至D級，D級5例中2例改善至E級。術(shù)后腦脊液漏1例，經(jīng)局部體表加壓、抬高床腳等處理后痊愈；1例后路術(shù)后出現(xiàn)皮膚切口紅腫、體溫升高，抗感染對癥治療后痊愈。

2.2典型病例患者男，44歲，患強(qiáng)直性脊柱炎，自行摔倒后頸痛、活動受限，C5/6骨折脫位，行前路椎間融合長節(jié)段固定手術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后X線片示C5/6椎間減壓植骨融合(圖1)。

A:術(shù)前CT顯示椎體前后緣骨橋形成，C5/6脫位；B:術(shù)前頸椎MRI平掃T2加權(quán)像矢狀面顯示C5/6水平硬膜前后方無明顯壓迫；C:術(shù)前全麻前清醒狀態(tài)下經(jīng)鼻插管，患者可通過書寫與醫(yī)生交流；D:術(shù)后患者給予頭頸胸支具治療；E，F(xiàn):術(shù)后X線片示行C5/6椎間減壓植骨融合，C4、C5、C6和C7內(nèi)固定

3討論

AS是一種以骨關(guān)節(jié)及韌帶骨化為特征的慢性炎癥性疾病，其病理特點(diǎn)是脊柱骨性強(qiáng)直、椎體骨質(zhì)疏松、骨脆性增加，早期表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)炎，晚期的典型表現(xiàn)為“竹節(jié)樣改變”[5]。由于脊柱呈強(qiáng)直狀態(tài)，活動性差，加之部分患者頸椎強(qiáng)直、視野受限，所以，AS患者發(fā)生骨折的概率較高[6]。而且，不慎摔跤等低能量損傷致骨折的比例也高[7]。本研究中除4例為高能量損傷(主要包括車禍等嚴(yán)重暴力引起的損傷)，其余均為低能量損傷(多由跌撲、摔傷等日常生活傷所致?lián)p傷)。

治安學(xué)雖然已經(jīng)確立了學(xué)科地位，但離一門成熟的學(xué)科還有相當(dāng)遠(yuǎn)的距離。俗話說得好，“先天不足后天補(bǔ)”。這需要學(xué)界同仁不懈努力，根據(jù)實(shí)際，深入開展實(shí)實(shí)在在的學(xué)科建設(shè)，為治安學(xué)學(xué)科的發(fā)展成熟做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

基于以上特點(diǎn)，AS合并頸椎骨折的治療方案爭議較大[12-13]。本研究其中5例患者選擇了頸前路椎間盤切除或椎體切除植骨融合鋼板長節(jié)段固定，固定骨折脫位間隙上下各2個椎體，術(shù)后輔以頭頸胸支具外固定至骨性融合，未出現(xiàn)前路固定后失敗病例。牽引后仍存在小關(guān)節(jié)絞鎖時，則采用后方入路減壓復(fù)位側(cè)塊螺釘固定術(shù)或前后聯(lián)合入路。通過將后方小關(guān)節(jié)咬除后提拉棘突復(fù)位，并咬除后方黃韌帶，避免對脊髓形成壓迫。

AS合并外傷性頸椎骨折脫位時，多為三柱骨折，骨折線通常經(jīng)過前方椎間隙，或經(jīng)過椎體的Chance骨折，斷端間極不穩(wěn)定，即使神經(jīng)癥狀不重，產(chǎn)生神經(jīng)損傷的潛在風(fēng)險仍較高，應(yīng)進(jìn)行積極的外科治療[8]。通過手術(shù)治療，可以穩(wěn)定脊柱、直接解除脊髓神經(jīng)壓迫，避免長期牽引及外固定引起并發(fā)癥。Woodruff等[9]1963年首先報道了4例AS合并頸椎骨折病例，仍以保守治療為主。Robinson等[10]對1987—2011年瑞典治療的AS患者進(jìn)行統(tǒng)計分析，認(rèn)為外科干預(yù)進(jìn)行脊柱穩(wěn)定手術(shù)可以提高患者生存率，已經(jīng)成為目前的治療趨勢。Lukasiewicz等[11]對2005—2011年美國治療的939例AS合并脊柱骨折患者進(jìn)行統(tǒng)計，分析了發(fā)病的特點(diǎn)、損傷分布規(guī)律及住院期間的并發(fā)癥等，認(rèn)為AS合并脊柱骨折患者可出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，有較高的死亡率。通常認(rèn)為手術(shù)指征包括：三柱損傷，骨折不穩(wěn)定或移位；神經(jīng)功能受損或持續(xù)進(jìn)展；損傷的椎間盤組織嵌頓于斷端間；存在頸椎矢狀面或冠狀面畸形需手術(shù)矯正者。

AS合并頸椎骨折以前后聯(lián)合固定效果最佳，但是頸前路治療AS合并頸椎骨折可以達(dá)到以下目的：(1)經(jīng)椎間盤損傷或前柱廣泛破壞時，行前路內(nèi)固定植骨融合術(shù)，可以切除破損的椎間盤，恢復(fù)前柱的支撐功能，穩(wěn)定脊柱；(2)避免了體位變動過程中可能出現(xiàn)的骨折斷端移位造成的神經(jīng)損傷；(3)避免俯臥位對已經(jīng)受限的心肺功能的進(jìn)一步損傷；(4)仰臥位較俯臥位更方便按照脊柱強(qiáng)直形態(tài)進(jìn)行擺放，手術(shù)時間更短，出血更少，創(chuàng)傷更小。因此，對于骨折脫位較輕，或后方小關(guān)節(jié)無明顯絞鎖，椎管后方?jīng)]有明顯壓迫時，可以行前路長節(jié)段固定和頭頸胸支具外固定。

1888年，時任兩廣總督的張之洞創(chuàng)辦了廣雅書院，為當(dāng)時中國四大書院之一?！皬V雅”取意于“廣者大也，雅者正也”，強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)的人要知識廣博、品行雅正。張之洞提出“通經(jīng)致用”和“中體西用”的辦學(xué)思想，體現(xiàn)了“學(xué)”與“用”和諧、“中”與“西”和諧。書院首任山長、清末著名學(xué)者梁鼎芬提出“性剛才拙”，主張學(xué)校教育要培養(yǎng)品性剛正、才能篤實(shí)的人才，體現(xiàn)了“品性”與“才能”的和諧。第23任校長、著名教育家梁漱溟先生在廣雅建校100周年時題詞：“務(wù)本求實(shí)”，強(qiáng)調(diào)教育始終要以育人為本，以學(xué)生的素質(zhì)為本，以師生的共同成長為本，培養(yǎng)務(wù)實(shí)做事、踏實(shí)做人的人才，體現(xiàn)了教育目標(biāo)和教育手段的和諧。

綜上所述，AS合并頸椎骨折脫位多為三柱損傷，斷端間極不穩(wěn)定，應(yīng)進(jìn)行積極的外科治療以重建脊柱穩(wěn)定性，降低發(fā)生脊髓損傷的概率，利于患者的康復(fù)。手術(shù)方式通常包括前路、后路和前后聯(lián)合入路，無論哪種手術(shù)方式，都應(yīng)加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，避免二次損傷的發(fā)生。

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[本文編輯]葉婷， 賈澤軍

[收稿日期]2016-05-17[接受日期]2016-06-05

[基金項(xiàng)目]聚合物分子工程國家實(shí)驗(yàn)室(復(fù)旦大學(xué))開放研究課題基金(K2012-10). Supported by Open Research Project Fund of State Key Laboratory of Molecular Engineering of Polymers (Fudan University, K2012-10).

[作者簡介]許鵬，博士，講師、主治醫(yī)師. E-mail: xp_0588@163.com *通信作者(Corresponding author). Tel: 021-81886807, E-mail:jgshispine@163.com

[中圖分類號]R 681.5+1

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

Surgical treatment of ankylosing spondylitis with cervical fracture-dislocation

XU Peng, SHI Jian-gang*, YE Xiao-jian, SHI Guo-dong, XU Guo-hua, HOU Yang, YUAN Wen, JIA Lian-shun

Department of Spinal Surgery, Changzheng Hospital, Second Military Medical University, Shanghai200003, China

[Abstract]Objective： To analyze the clinical features of ankylosing spondylitis (AS) with traumatic cervical fracture-dislocation, and discuss the crucial considerations of surgical treatment. Methods： The data of 9 patients of ankylosing spondylitis with traumatic cervical fracture-dislocation treated in Changzheng Hospital from January 2013 to April 2015 were analyzed, and the clinical data, follow-up data and imaging results were summarized. Results： The average course of disease was (20.3±9.4) years. There were 4 cases of grade C and 5 cases of grade D according to the Frankel grading．There were five anterior operations, two posterior operations and two combined anterior-posterior operations. All cases were followed up for 12-24 months (mean [16.1±3.5] months). Postoperative neurological function was improved in all patients, perioperative complications included cerebral spinal fluid leakage in one case and incision deep infection in one case. There were no fracture nonunion, pseudarthrosis and internal fixation failure. Conclusions： Because of local stress concentration and poor stability of AS with cervical fracture-dislocation, we should actively implement surgical treatment to rebuild spinal stability and lower the probability of occurrence of spinal cord injury. Meanwhile, perioperative management should be strengthened to avoid the secondary spinal cord injury.

[Key Words]ankylosing spondylitis； cervical spine fracture； surgical operation