強(qiáng)化耐多藥患者診治管理 控制耐多藥結(jié)核病流行

徐飚

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·主編寄語(yǔ)·

強(qiáng)化耐多藥患者診治管理 控制耐多藥結(jié)核病流行

徐飚

2015年，聯(lián)合國(guó)發(fā)布了指導(dǎo)全球今后15年發(fā)展的可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)(sustainable development goals，SDG)。其中，SDG 3.3提出了結(jié)核病控制的具體目標(biāo)，即在2030年終止結(jié)核病的流行。WHO在其終止結(jié)核病策略(end TB strategy)中要求，到2035年，全球結(jié)核病死亡率相比2015年降低95%；結(jié)核病發(fā)病率降低90%，且小于10/10萬(wàn)，并且沒(méi)有由于結(jié)核病造成災(zāi)難性支出的家庭。

但是，耐藥結(jié)核病，尤其是耐多藥結(jié)核病(multidrug-resistant tuberculosis, MDR-TB)的流行給全球結(jié)核病防控帶來(lái)了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。據(jù)2015年WHO全球結(jié)核病報(bào)告統(tǒng)計(jì)，2014年全球估計(jì)新發(fā)MDR-TB 48萬(wàn)例，在已登記的結(jié)核病患者中估計(jì)約為30萬(wàn)例，其中超過(guò)1/2的MDR-TB患者在印度、中國(guó)和俄羅斯，MDR-TB已成為全球危機(jī)。更為嚴(yán)重的是，2014年全球MDR-TB發(fā)現(xiàn)率僅為26%，而發(fā)現(xiàn)率最低的地區(qū)是西太平洋地區(qū)(19%)，其中中國(guó)為11%[1]。

中國(guó)是全球新發(fā)結(jié)核病第3高負(fù)擔(dān)國(guó)家，MDR-TB負(fù)擔(dān)也居世界前列，2014年估計(jì)約有5.1萬(wàn)例MDR-TB發(fā)病[1]。據(jù)2007—2008年全國(guó)耐藥基線調(diào)查顯示，MDR-TB患者在新發(fā)與有既往治療史患者中分別占5.71%和25.64%[2]。我國(guó)MDR-TB患者的發(fā)現(xiàn)率低，一方面損害患者的治療可及性和健康權(quán)益，另一方面未經(jīng)治療管理的患者又成為MDR-TB的傳染源，嚴(yán)重威脅人群健康和公共衛(wèi)生安全。

當(dāng)前，我國(guó)的MDR-TB 防控亟需解決的重要問(wèn)題是：我國(guó)MDR-TB流行的主要危險(xiǎn)因素有哪些；如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)人群中的MDR-TB患者；結(jié)合當(dāng)前我國(guó)的衛(wèi)生體系改革，如何在政府主導(dǎo)和政策指導(dǎo)下，從籌資、醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生干預(yù)等多個(gè)角度全面開展MDR-TB防控。

一、識(shí)別MDR-TB流行的主要危險(xiǎn)因素，從源頭防止耐藥結(jié)核病發(fā)生

全球結(jié)核病監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)和結(jié)核病病因?qū)W研究均提示：MDR-TB在既往有抗結(jié)核治療史患者中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于新發(fā)患者。在WHO的指南中，控制耐藥結(jié)核病首先是加強(qiáng)直接督導(dǎo)下的短程化療(directly observed treatment, short-course, DOTS)、降低耐藥結(jié)核病產(chǎn)生。既往研究發(fā)現(xiàn)，高質(zhì)量地實(shí)施DOTS可以有效減少M(fèi)DR-TB的發(fā)生，繼而減少其人群傳播風(fēng)險(xiǎn)。筆者早期在江蘇東部開展的一系列研究也發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期實(shí)施DOTS策略的地區(qū)其MDR-TB發(fā)生率和近期感染率都遠(yuǎn)低于實(shí)施DOTS期較短的地區(qū)[3-4]。以相對(duì)危險(xiǎn)度來(lái)衡量發(fā)生MDR-TB的風(fēng)險(xiǎn)，不規(guī)范治療所致的獲得性耐藥仍然是MDR-TB的主要危險(xiǎn)因素，而嚴(yán)格規(guī)范二線抗結(jié)核藥物的使用更是防止廣泛耐藥結(jié)核病(extensively drug resistance TB, XDR-TB)流行的最重要手段[5]。

MDR-TB流行的另一個(gè)重要危險(xiǎn)因素是由耐多藥Mtb近期傳播造成的原發(fā)感染[6]，主要是由于不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)人群中的耐多藥患者，不能從源頭上管理耐多藥的傳染源所致[7]。全國(guó)耐藥結(jié)核病基線調(diào)查數(shù)據(jù)提示，基于我國(guó)龐大的新發(fā)結(jié)核病患者基數(shù)，估計(jì)我國(guó)MDR-TB患者中的61.2%來(lái)源于新發(fā)結(jié)核病患者[8]。盡管從病因?qū)W貢獻(xiàn)而言，不規(guī)范治療導(dǎo)致獲得性耐藥的相對(duì)危險(xiǎn)度遠(yuǎn)高于傳播所致的原發(fā)性感染，但從人群歸因危險(xiǎn)度來(lái)看，MDR-TB患者中1/2以上均是新確診患者。這部分人群如果不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并獲得干預(yù)，其廣泛的分布會(huì)使MDR-TB的流行加劇。因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療新發(fā)結(jié)核病中的MDR-TB患者對(duì)提高我國(guó)MDR-TB發(fā)現(xiàn)率、防止疾病的人群傳播具有重要意義。

二、加強(qiáng)發(fā)現(xiàn)，重視管理，優(yōu)化耐多藥結(jié)核病控制策略

(一)加強(qiáng)普通肺結(jié)核患者治療管理，減少獲得性耐藥發(fā)生

DOTS策略強(qiáng)調(diào)在政府主導(dǎo)下，結(jié)合高負(fù)擔(dān)國(guó)家的衛(wèi)生服務(wù)能力，實(shí)施規(guī)范的結(jié)核病診斷和治療。因此，規(guī)范用藥和全程管理是預(yù)防獲得性MDR-TB和XDR-TB發(fā)生的重要策略。如何實(shí)施可及、可行和可接受的DOTS是一個(gè)重要的研究議題。我國(guó)以社區(qū)為基礎(chǔ)的DOTS實(shí)踐已積累豐富的經(jīng)驗(yàn)[9]，而蓋茨基金-中國(guó)結(jié)核病防治項(xiàng)目也在DOTS技術(shù)創(chuàng)新方面做出了有效的嘗試。此外，盡管我國(guó)在降低結(jié)核病發(fā)病率、患病率和死亡率方面已經(jīng)取得了巨大的成就，但對(duì)普通結(jié)核病患者的治療管理決不能松懈，尤其在當(dāng)前我國(guó)結(jié)核病診療由疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)向定點(diǎn)醫(yī)療單位轉(zhuǎn)移的關(guān)口，在定點(diǎn)醫(yī)院建立結(jié)核病的規(guī)范診治，無(wú)縫銜接患者社區(qū)管理是一個(gè)迫在眉睫的任務(wù)，也是預(yù)防MDR-TB和XDR-TB發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。

(二)加強(qiáng)耐多藥患者的發(fā)現(xiàn)和治療，減少M(fèi)DR-TB的人群傳播

1.加強(qiáng)體系建設(shè)，提高服務(wù)質(zhì)量：我國(guó)MDR-TB防治隊(duì)伍基礎(chǔ)薄弱，人員不足，技術(shù)落后。要加強(qiáng)政府投入和技術(shù)指導(dǎo)，穩(wěn)定人員隊(duì)伍，強(qiáng)化技術(shù)培訓(xùn)，建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和公共衛(wèi)生系統(tǒng)間的協(xié)同工作機(jī)制。在患者管理中，要重點(diǎn)關(guān)注住院治療與門診治療間、臨床治療與患者管理間的銜接，制定適合我國(guó)患者的MDR-TB診療臨床路徑，開展藥物敏感性檢測(cè)指導(dǎo)下的以患者為中心的MDR-TB治療，落實(shí)有效的患者督導(dǎo)管理和健康教育，提高患者依從性，提高治療成功率，降低傳播風(fēng)險(xiǎn)。蓋茨基金-中國(guó)MDR-TB控制項(xiàng)目已在籌資和體系建設(shè)等多個(gè)方面獲得了成功的經(jīng)驗(yàn)，這些經(jīng)驗(yàn)的推廣和優(yōu)化，一定能夠?yàn)槲覈?guó)不同地區(qū)的MDR-TB防治、實(shí)現(xiàn)end-TB目標(biāo)發(fā)揮重要作用[10]。

2.拓寬籌資渠道，改善衛(wèi)生服務(wù)公平性：結(jié)核病是一種與貧困密切相關(guān)的傳染性疾病。MDR-TB更因其嚴(yán)重的疾病表現(xiàn)和高昂的醫(yī)療成本對(duì)衛(wèi)生服務(wù)公平性和可及性提出了極高的要求。當(dāng)前，我國(guó)的醫(yī)療體系改革日益深入，全民健康覆蓋(universal health coverage，UHC)已成為重要的健康發(fā)展目標(biāo)，保障MDR-TB衛(wèi)生服務(wù)的公平性是政府和衛(wèi)生部門的重要職責(zé)。目前，我國(guó)的MDR-TB診療已經(jīng)列入城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)，在很多地區(qū)亦已落實(shí)了對(duì)貧困患者的醫(yī)療救助和民政救助。我們結(jié)核病防治專業(yè)人員要在政府領(lǐng)導(dǎo)下堅(jiān)持多部門合作原則，與財(cái)政、醫(yī)療保險(xiǎn)、民政等部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)乃至社會(huì)團(tuán)體共同努力，堅(jiān)持向貧困人群傾斜政策，致力于提高M(jìn)DR-TB衛(wèi)生服務(wù)公平性。

3.優(yōu)化患者發(fā)現(xiàn)策略，提高患者發(fā)現(xiàn)率：MDR-TB發(fā)現(xiàn)策略的制定必須基于地區(qū)的疾病流行特征和社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平。當(dāng)前，我國(guó)主要采用高危人群篩查策略，各地區(qū)應(yīng)該根據(jù)當(dāng)?shù)氐囊咔楹头?wù)能力定義高危人群，制定篩查方案。在新發(fā)結(jié)核病患者中的MDR-TB發(fā)現(xiàn)策略尚有待探索。在縣區(qū)級(jí)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)對(duì)所有涂陽(yáng)結(jié)核病患者實(shí)施痰培養(yǎng)和藥物敏感性試驗(yàn)可以提高新發(fā)患者中的MDR-TB發(fā)現(xiàn)率，但必須注意其時(shí)間成本、人力成本和對(duì)新發(fā)結(jié)核病患者治療的指導(dǎo)意義，應(yīng)在合理的成本效果下制定因地制宜的篩查策略。我國(guó)目前的問(wèn)題是高疫情地區(qū)社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平較低，不一定有條件對(duì)所有患者實(shí)施細(xì)菌學(xué)診斷和藥物敏感性檢測(cè)[10]；而低疫情地區(qū)有相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)條件，但其新發(fā)結(jié)核病患者中的MDR-TB所占比率可能不到1%。筆者最近在江蘇兩縣連續(xù)20個(gè)月內(nèi)納入的262例涂陽(yáng)結(jié)核病患者中僅發(fā)現(xiàn)了5例MDR-TB，其中3例為新發(fā)患者。無(wú)論是在低疫情地區(qū)還是高疫情地區(qū)，快速診斷都是提高M(jìn)DR-TB發(fā)現(xiàn)率的一個(gè)重要手段，也是近年來(lái)印度等MDR-TB高負(fù)擔(dān)國(guó)家發(fā)現(xiàn)率快速提高的主要原因之一。當(dāng)前，我們應(yīng)加強(qiáng)創(chuàng)新發(fā)展，促進(jìn)MDR-TB快速診斷技術(shù)的推廣和應(yīng)用。

4.加強(qiáng)傳染源控制，預(yù)防MDR-TB的人群傳播：MDR-TB發(fā)現(xiàn)率的提高必須同步于治療和感染控制能力的改善。無(wú)論是在四川等中西部地區(qū)還是華東地區(qū)的研究結(jié)果都識(shí)別到了MDR-TB菌株較強(qiáng)的成簇性，提示應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)研究和人群流行病學(xué)研究，密切關(guān)注優(yōu)勢(shì)病原體的分布、傳播能力及其進(jìn)化規(guī)律[11-13]。同時(shí)，要呼吁立法管理結(jié)核病傳染源，加強(qiáng)患者隔離，改善醫(yī)院感染控制條件，通過(guò)健康促進(jìn)、患者管理和社會(huì)支持減少患者的傳播風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)防MDR-TB在人群中的傳播。

我國(guó)MDR-TB疫情嚴(yán)重、發(fā)現(xiàn)率低和傳播風(fēng)險(xiǎn)高的流行特征突出了公共衛(wèi)生干預(yù)的重要性，我們作為結(jié)核病防控專業(yè)人員，必須站在公共衛(wèi)生發(fā)展和衛(wèi)生體系改革的高度，從地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和MDR-TB流行特征角度來(lái)思考對(duì)其的防控策略。

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(本文編輯：李敬文)

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.04.001

200032 上海，復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院

徐飚，Email: bxu@shmu.edu.cn

2016-02-22)