孫氏手術(shù)治療急性A型主動脈夾層21例臨床分析*

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孫氏手術(shù)治療急性A型主動脈夾層21例臨床分析*

馬超，法憲恩#，王宏山，高成山

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管外科 鄭州 450014

關(guān)鍵詞孫氏手術(shù)；急性主動脈夾層，A型；手術(shù)治療

急性A型主動脈夾層發(fā)病迅速，病情緊急，若非手術(shù)治療，預(yù)后極差，48 h內(nèi)病死率為50%，1周內(nèi)約70%，2周內(nèi)可達(dá)90%[1]。近些年來隨著CT血管造影(CTA)的普及及疾病防范意識的提高，很多患者都能夠得到明確的診斷和治療[2]。在主動脈夾層的外科治療中，孫氏手術(shù)已逐步取代傳統(tǒng)單純升主動脈置換術(shù)，成為主流手術(shù)。2014年10月至2015年6月，鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院共對21例急性A型主動脈夾層患者按照孫氏手術(shù)進(jìn)行治療，效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料21例急性A型主動脈夾層患者均于入院時經(jīng)CTA及超聲心動圖檢查確診，其中女6例，男15例；年齡37～77(55.3±9.4)歲；入院檢查D-二聚體0.48～51.49(14.07±12.64) mg/L；合并高血壓15例(71.43%)，血壓范圍(62～200)/(42～88) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);合并冠心病6例(28.57%),糖尿病2例(9.52%)，均為2型糖尿病,馬凡綜合征2例(9.52%),妊娠1例(4.76%),腦卒中1例(4.76%),肺炎1例(4.76%),腎結(jié)石1例(4.76%)。

1.2手術(shù)方法所有患者入院確診后，立即進(jìn)行急診孫氏手術(shù)[3]。游離右側(cè)腋動脈，經(jīng)右側(cè)腋動脈或右側(cè)腋動脈加單側(cè)股動脈插管，右心房插腔房管，右上肺靜脈插入左心引流管，經(jīng)冠狀靜脈竇插入逆灌管，在全身降溫至鼻咽溫20 ℃后，開始停循環(huán)，經(jīng)右側(cè)腋動脈單側(cè)選擇性腦灌注[流量 5 mL/(kg·min)]，頭保持低位并加用冰袋，遠(yuǎn)端于左頸總動脈及左鎖骨下動脈之間橫斷主動脈弓，并于弓部三大分支根部橫斷各分支血管，4-0 prolene線連續(xù)縫閉左鎖骨下動脈根部殘端，遠(yuǎn)端降主動脈置入象鼻支架血管，采用3-0 prolene線對帶四分支人工血管遠(yuǎn)端與支架血管近端以及自體血管壁進(jìn)行連續(xù)縫合、端端吻合，吻合完成后恢復(fù)全身流量，依次吻合左頸總動脈、左鎖骨下及無名動脈，近端行Bentall術(shù)或根部血管經(jīng)“三明治”技術(shù)加固后單純行升主動脈替換，在完成左頸總動脈吻合后，充分排氣、開放主動脈，電擊使心臟復(fù)跳，待鼻溫升至37.5 ℃、肛溫35 ℃時便可逐步撤去體外循環(huán)，在復(fù)溫過程中嚴(yán)密檢查出血點，及時處理活動性出血，停機(jī)后進(jìn)行血液回收，在關(guān)胸時觀察血管擺放位置，及時處理，避免血管受壓、折疊。手術(shù)過程中使用帶四分支人工血管的灌注分支、右腋動脈插管，分別對上、下半身進(jìn)行灌注，保護(hù)大腦和脊髓。術(shù)中同時使用冠狀動脈順行灌注加冠狀靜脈竇逆行灌注對心肌進(jìn)行保護(hù)。

1.3術(shù)中情況主動脈內(nèi)膜撕裂破口位置位于升主動脈者15例(71.43%)，降主動脈近心端4例(19.05%)，主動脈弓部1例(4.76%)，多個破口1例(4.76%)。同期合并Bentall術(shù)14例(66.67%)，冠脈搭橋術(shù)4例(19.05%)，主動脈瓣成形術(shù)2例(9.52%)。患者體外循環(huán)時間115～420(170.15±42.13) min；主動脈阻斷時間45～125(105.21±19.25) min；深低溫停循環(huán)時間16～26(19.67±2.13) min；選擇性腦灌注時間19～65(21.25±16.21) min；手術(shù)時間410～700(519.14±82.47) min。所有患者手術(shù)均順利完成。

1.4術(shù)后情況術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸時間16～456(105.62±123.44) h；CSICU停留時間2～19(6.71±4.50) d；住院時間7～33(22.57±6.01) d；術(shù)后30 d內(nèi)院內(nèi)死亡2例(9.52%)，1例死因為嚴(yán)重的肺部感染合并膿毒血癥，1例術(shù)后腎功能衰竭進(jìn)行性加重致多臟器功能衰竭死亡；術(shù)后出現(xiàn)明顯精神癥狀5例(23.81%)，其中連續(xù)昏迷2例，譫妄2例，癲癇1例，均使用脫水療法治療，癥狀改善明顯；出現(xiàn)急性腎功能衰竭2例(9.52%)，均行床旁腎透析治療得以恢復(fù)；腦梗死1例(4.76%)，進(jìn)行持續(xù)康復(fù)治療；術(shù)后肺部感染氣管切開4例(19.05%)，2例效果較好，另外2例感染加重，后轉(zhuǎn)院治療；術(shù)后出現(xiàn)四肢癱瘓1例(4.76%)，至出院仍無明顯改善。經(jīng)CTA復(fù)查，所有患者手術(shù)成功，且均未二次開胸。

1.5隨訪情況出院19例患者，隨訪時間2～8個月，出現(xiàn)心包積液2例(10.53%)，分別于術(shù)后1.5個月和2個月再次入院治療，治療效果理想，康復(fù)出院；1例(5.26%)在術(shù)后3個月來診，表現(xiàn)為下肢麻木、疼痛，雙下肢功能障礙，考慮術(shù)中傷及脊柱動脈，后轉(zhuǎn)院治療；其余患者隨訪期間未出現(xiàn)明顯異常。

2討論

急性A型主動脈夾層起病急驟，病情兇險，若不進(jìn)行手術(shù)治療，病死率極高[4]。對于胸腹劇烈疼痛卻無明顯心梗征象的患者要提高警惕，盡可能及早進(jìn)行CTA檢查避免誤診[5]。急性A型主動脈夾層一經(jīng)確診應(yīng)即刻手術(shù)治療。

在A型主動脈夾層急性期，血管周邊組織脆弱，縫合困難，術(shù)后不可逆并發(fā)癥等增加了手術(shù)的危險性。目前有專家[6]認(rèn)為，對于急性A型主動脈夾層，應(yīng)以保住生命為手術(shù)主要目的，采用較簡單的手術(shù)方式(即行升主動脈人工血管替換或升主動脈加部分主動脈弓置換)僅顧及了近期效果，主要適合高齡患者群體，對于年輕(<70歲)、馬凡綜合征等患者，其弓部以及降主動脈遠(yuǎn)端殘留的假腔仍然會出現(xiàn)慢性擴(kuò)張，往往需要再次手術(shù)，而再次手術(shù)病死率高。所以最大限度地消除夾層假腔是臨床醫(yī)師追求的目標(biāo)。Kato等[7]提出使用帶四分支人工血管替換撕裂的升主動脈及主動脈弓，同時把人工支架血管置入降主動脈治療急性A型主動脈夾層。我國專家孫立忠等[8-10]在此基礎(chǔ)上，提出了全弓替換加支架象鼻術(shù)治療急性A型主動脈夾層，住院病死率降至4.73%，二期再次手術(shù)率為2.34%。

孫氏手術(shù)切口大，吻合口、置入人工血管較多[11]，此術(shù)式關(guān)鍵之一是能否及時有效地處理組織出血。該組患者在置入人工血管后，常規(guī)使用牛心包片或者殘存的主動脈壁對人工血管進(jìn)行包裹，同時與右心房進(jìn)行分流操作，在包裹處周邊使用止血材料加壓，減少了術(shù)中出血，縮短了手術(shù)時間，術(shù)后均未二次開胸。術(shù)后肺部并發(fā)癥主要表現(xiàn)為低氧血癥，可能由于術(shù)中體外循環(huán)、深低溫停循環(huán)時間過長，肺表面活性物質(zhì)被破壞而引起；而大量的輸血可導(dǎo)致肺毛細(xì)血管微栓栓塞，也會造成術(shù)后低氧血癥。應(yīng)對措施包括體外循環(huán)時應(yīng)用微孔過濾器、一氧化氮吸入、呼氣末正壓通氣，加強(qiáng)護(hù)理隔離、積極預(yù)防感染等手段，以恢復(fù)肺功能。

選擇性腦灌注技術(shù)可減少腦并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)的安全性[12]。右腋動脈插管不僅可以在術(shù)中滿足全身體外循環(huán)，在停循環(huán)時也能保證腦部的血液供應(yīng)。但神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生與多種因素有關(guān)，如術(shù)中氣栓、血管病變、動脈硬化斑塊脫落、血栓等，所以選擇性腦灌注技術(shù)并不能完全避免神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生[13]。該組5例(23.81%)患者術(shù)后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。應(yīng)對方法：常規(guī)一次性甲潑尼龍靜脈注射10 mg/kg；甘露醇脫水125 mL/次，每6 h 1次，直至患者清醒；應(yīng)用腦神經(jīng)營養(yǎng)藥；對癥支持療法等。

該組術(shù)后30 d內(nèi)死亡比例(9.52%)高于孫立忠的報道(4.73%)[14]，可能與樣本數(shù)量少、經(jīng)驗不足、術(shù)后護(hù)理相對不完善有關(guān)。

通過回顧分析，作者認(rèn)為，孫氏手術(shù)治療急性A型主動脈夾層效果確切；總體來說，該組患者術(shù)后生存率、并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)到了期望的效果，但仍有上升空間，這需要外科醫(yī)師手術(shù)量的進(jìn)一步積累。

參考文獻(xiàn)

[1]李明,法憲恩,楊景學(xué),等.急性主動脈夾層患者血漿細(xì)胞因子及內(nèi)毒素水平測定[J].鄭州大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2014,49(1):80

[2]管生,韓新巍,王艷麗,等.64層容積CT對主動脈夾層的術(shù)前診斷及介入術(shù)后療效評估的價值[J].鄭州大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2007,42(5):927

[3]朱俊明,孫立忠.孫氏手術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥,2011,6(z2):7

[4]黃浩岳,沈振亞,余云生,等.急性主動脈夾層96例分析[J].江蘇醫(yī)藥,2014,40(3):327

[5]王文廣,馬利祥,孟曉京,等.主動脈夾層誤診急性心肌梗死1例[J].臨床心血管病雜志,2013,29(4):319

[6]何喜軍,石源,徐佳寧,等.急性主動脈夾層急診診斷與救治流程探討[J].江蘇醫(yī)藥,2014,40(20):2466

[7]KATO M,OHNISHI K,KANEKO M,et al.New graft-implanting method for thoracic aortic aneurysm or dissection with a stented graft[J].Circulation,1996,94(9 Suppl):II188

[8]SUN LZ, MA WG, ZHU JM,et al.Sun's procedure for chronic type A aortic dissection: total arch replacement using a tetrafurcate graft with stented elephant trunk implantation[J].Ann Cardiothorac Surg,2013,2(5):665

[9]MA WG, ZHU JM, ZHENG J,et al.Sun's procedure for complex aortic arch repair: total arch replacement using a tetrafurcate graft with stented elephant trunk implantation[J].Ann Cardiothorac Surg,2013,2(5):642

[10]MA WG, ZHENG J, DONG SB,et al.Sun's procedure of total arch replacement using a tetrafurcated graft with stented elephant trunk implantation: analysis of early outcome in 398 patients with acute type A aortic dissection[J].Ann Cardiothorac Surg,2013,2(5):621

[11]DI EUSANIO M, DI BARTOLOMEO R.The Sun procedure-a new paradigm of treatment in DeBakey type 1 acute aortic dissection?[J].Ann Cardiothorac Surg,2013,2(5):629

[12]朱俊明,孫立忠,趙海鵬.孫氏手術(shù)在復(fù)雜主動脈夾層中的應(yīng)用[J].中華胸心血管外科雜志,2013,29(10):581

[13]陳雷,葛翼鵬,朱俊明.累及主動脈弓的急性Stanford A型主動脈夾層孫氏手術(shù)后院內(nèi)死亡的危險因素分析[J].中華胸心血管外科雜志,2014,30(9):532

[14]SUN LZ,QI RD,ZHU JM,et al.Total arch replacement combined with stented elephant trunk implantation: a new "standard" therapy for Type A dissection involving repair of the aortic arch?[J].Circulation,2011,123(9):971

#通信作者，男，1962年8月生，博士，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，研究方向：心血管疾病的基礎(chǔ)與臨床，E-mail：mcatsqsdfive@163.com

doi：10.13705/j.issn.1671-6825.2016.02.032

*國家自然科學(xué)基金資助項目81241003；河南省衛(wèi)生科技創(chuàng)新型人才工程衛(wèi)生科技領(lǐng)軍人才資助項目；河南省教育廳科學(xué)技術(shù)研究重點項目資助計劃資助項目12A320026；河南省科技創(chuàng)新杰出人才計劃資助項目104200510007；鄭州市科技創(chuàng)新人才培育計劃領(lǐng)軍人才資助項目10LJRC175