改良肌錐內(nèi)義眼臺(tái)植入術(shù)的臨床觀察

閆媛媛

（鄭州人民醫(yī)院眼科，河南 鄭州 450003）

改良肌錐內(nèi)義眼臺(tái)植入術(shù)的臨床觀察

閆媛媛

（鄭州人民醫(yī)院眼科，河南 鄭州 450003）

目的 觀察改良羥基磷灰石義眼臺(tái)肌錐內(nèi)植入術(shù)的臨床效果。方法 采用改良羥基磷灰石義眼臺(tái)肌錐內(nèi)植入術(shù)治療各種原因引起的眼球萎縮58例，對(duì)手術(shù)效果隨訪觀察。結(jié)果 隨訪6～18個(gè)月，平均8.5個(gè)月，本組58例手術(shù)全部成功,未發(fā)生術(shù)后上瞼下垂, 無義眼臺(tái)暴露、下沉、脫出、移位及排斥，無眼窩凹陷，無眶內(nèi)感染, 義眼臺(tái)活動(dòng)度良好, 外形美觀，余均取得良好的遠(yuǎn)期效果。結(jié)論 改良羥基磷灰石義眼臺(tái)肌錐內(nèi)植入術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥少、手術(shù)操作簡(jiǎn)便、效果穩(wěn)定持久，術(shù)后反應(yīng)輕、恢復(fù)快，值得推廣應(yīng)用于臨床。

羥基磷灰石義眼臺(tái)；肌錐內(nèi)義眼臺(tái)植入術(shù)

眼球摘除術(shù)雖是不可逆性的破壞性手術(shù)，且術(shù)后影響面部美觀，但術(shù)中聯(lián)合植入義眼臺(tái)，不僅改善面部外觀，而且預(yù)防無眼球眼眶摘除綜合征。羥基磷灰石義眼臺(tái)植入術(shù), 是目前首選對(duì)于矯正眼球摘除或眼內(nèi)容物剜除術(shù)后所形成的眼部畸形的主要術(shù)式。隨著義眼臺(tái)植入手術(shù)的廣泛應(yīng)用, 術(shù)后并發(fā)癥逐漸增多,尤以術(shù)后感染、義眼臺(tái)暴露居多，發(fā)生率為10%～28%[1]。為此，很多經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者對(duì)此種手術(shù)進(jìn)行改良，筆者采用羥基磷灰石義眼臺(tái)肌錐內(nèi)植入手術(shù)改善眼球摘除患者的外觀，共實(shí)施58例，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1 一般資料

本組58例患者，男性31例，女性27例?；颊吣挲g18～58歲，平均35歲。所有患眼均無光感，有明顯眼球萎縮、凹陷，無明顯結(jié)膜囊狹窄及瞼球粘連。眼球萎縮39例, 角鞏膜葡萄腫17例, 新生血管性青光眼絕對(duì)期伴劇烈眼痛者1例，葡萄膜炎后期視力喪失伴劇烈疼痛者1 例。所有病例均為鞏膜瓣下肌錐內(nèi)羥基磷灰石義眼臺(tái)I期植入術(shù)。術(shù)前所有患者均行患眼B超及眼眶CT檢查，對(duì)側(cè)健眼A超檢查，了解健眼眼軸長(zhǎng)度，為評(píng)估患眼植入義眼臺(tái)直徑提供參考

1.2 材 料

采用北京康菲特爾科技有限公司生產(chǎn)的羥基磷灰石義眼臺(tái)，直徑為18mm、20mm、22mm三種規(guī)格，內(nèi)聯(lián)孔徑500μm。

1.3 手術(shù)方法

手術(shù)均在全麻下進(jìn)行。麻醉滿意后，常規(guī)消毒鋪巾，開瞼器開瞼。2%利多卡因加入少許腎上腺素混合液于球結(jié)膜下注射1mL，沿角膜緣360度剪開球結(jié)膜，分離結(jié)膜下組織，使結(jié)膜與鞏膜壁無粘連，繼續(xù)將結(jié)膜與鞏膜壁作深層分離后，結(jié)膜擠壓至球后，暴露鞏膜，再沿角膜緣外1mm處360度剪除角膜，用刮匙將眼內(nèi)容物及色素膜組織清除干凈，于角膜緣4點(diǎn)、10點(diǎn)位到近視神經(jīng)根部剪開鞏膜，同時(shí)用視神經(jīng)剪由鼻上結(jié)膜處剪斷視神經(jīng)，不要傷及眼外肌，溫鹽水紗布?jí)浩戎寡?。將鞏膜殼翻轉(zhuǎn)，再次徹底清除色素組織。用2%碘酊反復(fù)涂擦鞏膜內(nèi)壁后用生理鹽水沖洗干凈。將備好的羥基磷灰石義眼臺(tái)經(jīng)慶大霉素與地塞米松浸泡后經(jīng)兩片塑料紙片包裹后自顳上方擠壓推入至肌圓錐腔內(nèi),小心將兩片塑料紙片完整取出，調(diào)整好義眼臺(tái)位置。將鞏膜瓣修剪平整后間斷縫合使其覆蓋于義眼臺(tái)上，間斷縫合球筋膜，再連續(xù)縫合球結(jié)膜，涂抗生素眼膏后結(jié)膜囊內(nèi)置入修剪合適的油砂，單眼繃帶加壓包扎。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后全身應(yīng)用抗生素聯(lián)合皮質(zhì)類固醇激素5d，48h后換藥，視傷口滲出情況安裝臨時(shí)義眼片或油砂條繼續(xù)加壓包扎，皮質(zhì)類固醇激素類眼液滴眼，裂隙燈檢查創(chuàng)口愈合情況、感染情況及觀察義眼臺(tái)有無暴露，3周后安裝仿真義眼片。術(shù)后隨訪6～18個(gè)月。

2 結(jié) 果

隨訪6-18個(gè)月，平均8.5個(gè)月，本組58例中均未見術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。所有患者術(shù)后眼部組織活動(dòng)度存在，術(shù)后傷口炎癥反應(yīng)輕，無感染及結(jié)膜囊狹窄，無義眼臺(tái)暴露或脫出，無眼眶區(qū)疼痛，觀察期內(nèi)未發(fā)生交感性眼炎，結(jié)膜創(chuàng)口均一期愈合。全部患者外觀飽滿,安裝仿真義眼片后無滑落，且與健眼對(duì)稱,義眼片活動(dòng)度良好，術(shù)眼外形完美。

3 討 論

羥基磷灰石義眼臺(tái)所含主要成分為磷酸鈣，取材于海底珊瑚，后經(jīng)物理化處理，其中的碳酸鈣成分轉(zhuǎn)化為磷酸鈣，而磷酸鈣又是構(gòu)成人體骨胳和牙齒的主要無機(jī)鹽成分，其生物相容性好，質(zhì)地輕、化學(xué)性質(zhì)很穩(wěn)定，未見致敏性，無毒性，無刺激性，無致癌性，對(duì)人體行放射性檢查或放射性治療均無影響［2］。羥基磷灰石義眼臺(tái)內(nèi)部由相互交逆的規(guī)律微孔結(jié)構(gòu)構(gòu)成，這種結(jié)構(gòu)致使其在眼窩內(nèi)易纖維血管化，從而也易與眼眶內(nèi)組織形成一體化，達(dá)到非常理想的整合效果［3］。這種義眼臺(tái)可很好阻止眼眶內(nèi)的組織攣縮，且植入后很短時(shí)間內(nèi)血管化而不易發(fā)生脫出移位，從而使患眼外觀飽滿，且義眼臺(tái)因植入位置為肌圓錐內(nèi)，外部為鞏膜殼，鞏膜殼外保留了完整的眼部四條肌肉，其受眼部肌肉運(yùn)動(dòng)且在鞏膜殼摩擦作用的影響下，具有一定的活動(dòng)度，因此，術(shù)后裝入仿真義眼片后更逼真，兩側(cè)眼部更加對(duì)稱，為面部的美觀打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，對(duì)患者的心理也起到一定的補(bǔ)償作用。目前義眼臺(tái)在我國(guó)各級(jí)醫(yī)院普遍應(yīng)用，且歷經(jīng)多年的臨床實(shí)踐，羥基磷灰石特有的優(yōu)勢(shì)已為廣大臨床醫(yī)生與患者所接受，被公認(rèn)為是目前非常理想的眼窩填充物。

我國(guó)眼科最早采用全眼球摘除后植入羥基磷灰石義眼座，此方法術(shù)后易出現(xiàn)上瞼塌陷，影響美觀,且無鞏膜組織保護(hù)，義眼臺(tái)易暴露、感染、脫落。近年來植入義眼臺(tái)的手術(shù)方法各有特點(diǎn), 但目前國(guó)內(nèi)外普遍采用的術(shù)式大致相同, 一般為眼內(nèi)容剜除或眼球摘除聯(lián)合Ⅰ期羥基磷灰石義眼臺(tái)植入術(shù)。植入術(shù)后各種并發(fā)癥也在不斷涌現(xiàn)，最常見的為義眼臺(tái)暴露或脫出。義眼臺(tái)暴露主要與下列原因有關(guān):(1) 術(shù)后鞏膜發(fā)生逐層溶解或排斥；（2）筋膜組織與結(jié)膜組織未分層縫合, 導(dǎo)致結(jié)膜傷口內(nèi)嵌頓有筋膜組織，影響愈合；（3）未熟練完成手術(shù), 球筋膜囊與眶組織分離不充分,致結(jié)膜傷口張力過大，術(shù)后感染，傷口不愈合[4]。(4)術(shù)前義眼臺(tái)直徑評(píng)估失誤：過大致使球筋膜、結(jié)膜張力過大或植入不夠深，導(dǎo)致創(chuàng)口延遲愈合或愈合不良，同時(shí)又影響義眼臺(tái)血管化[5]；過小致使結(jié)膜脫垂或眼窩塌陷，術(shù)后也會(huì)出現(xiàn)愈合不良，甚至結(jié)膜開裂[6]。Kaltreider 等認(rèn)為義眼臺(tái)植入時(shí)位置偏前，義眼臺(tái)覆蓋組織變薄，是義眼臺(tái)暴露的重要原因［7］，建議使用鞏膜瓣覆蓋法利用避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生［8］。而筆者觀察的58例改良的肌圓錐內(nèi)義眼臺(tái)植入術(shù)不需完全切開鞏膜, 術(shù)中將眼內(nèi)容物剜出后只是于角膜緣4點(diǎn)、10點(diǎn)位剪開小部分鞏膜，形成鞏膜瓣，而后將義眼臺(tái)直接植入肌錐腔內(nèi)，形成鞏膜多層覆蓋于置入肌錐內(nèi)的羥基磷灰石義眼臺(tái)上，這樣做對(duì)調(diào)整及保持義眼臺(tái)植入后的位置更加有利，使植入物不會(huì)過深或過淺，既有利于義眼臺(tái)的活動(dòng)度，也更利于其的血管化。手術(shù)過程比較簡(jiǎn)單，保留了眼外肌，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中的創(chuàng)傷，此種術(shù)式觀察術(shù)后結(jié)膜囊無縮小,避免了結(jié)膜傷口張力過大,而且完整的結(jié)膜囊也使術(shù)后義眼臺(tái)的活動(dòng)度良好，這種術(shù)式大大減少了術(shù)中術(shù)后的出血，術(shù)后無眶內(nèi)感染，無結(jié)膜囊狹窄，術(shù)后無結(jié)膜切口裂開、結(jié)膜水腫、上瞼下垂、義眼臺(tái)暴露及脫出，無交感性眼炎等常見的并發(fā)癥。減少了患者的住院日，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高了床位周轉(zhuǎn)率和工作效率。

綜上所述，改良肌圓錐內(nèi)義眼臺(tái)植入術(shù)不但能簡(jiǎn)化操作，而且可以有效提高手術(shù)后的外觀效果，并發(fā)癥的發(fā)生率也得以降低，安全性更高，臨床療效顯著，值得臨床推廣和應(yīng)用。

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