腹腔鏡探查術(shù)在腹部損傷中的應(yīng)用

李蘇明

（廣東省東莞市第三人民醫(yī)院 普外科，廣東 東莞 523326）

腹部損傷在平時及戰(zhàn)時均較為多見，其發(fā)病率在平時約占各種損傷的0.4%～1.8%。腹部損傷可分為開放性腹部損傷及閉合性損傷，對于腹部損傷，臨床首先需要判斷其是否存在腹腔內(nèi)臟損傷，腹部損傷患者存在血流動力學(xué)不穩(wěn)定或存在明確腹膜炎體征，實行剖腹探查指征[1]。但由于腹腔內(nèi)臟傷的復(fù)雜性，早期癥狀不典型，盡管行腹部B超、腹部平片及腹部CT等檢查，有時仍不能做出腹腔內(nèi)臟傷的診斷，但恰當(dāng)?shù)奶幚碇苯雨P(guān)系到患者的預(yù)后。常規(guī)開腹探查創(chuàng)傷大，創(chuàng)口愈合時間長，腹腔鏡探查具有微創(chuàng)、切口小、恢復(fù)快且并發(fā)癥少等優(yōu)勢，避免開腹大切口陰性探查，但必須掌握適應(yīng)證，合理運用，避免因施行腹腔鏡微創(chuàng)變巨創(chuàng)[2]?；仡櫡治霰驹?008年6月-2015年5月行腹腔鏡探查下腹部外傷患者46例的臨床資料，探討腹腔鏡下探查腹部損傷的適應(yīng)證及應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對本院2008年6月-2015年5月行腹腔鏡探查下腹部外傷患者46例的資料行回顧性分析，其中，男31例，女15例；年齡15～56歲，平均（36.54±2.64） 歲；受傷至入院時間 0.5～24.0 h，平均（2.92±1.22）h；閉合性損傷36例，開放性損傷10例，合并顱腦損傷2例，合并腰椎骨折1例，合并股骨骨折2例，合并肋骨骨折2例。全組血流動力學(xué)穩(wěn)定，45例有輕、中度腹膜炎情況，3例腹部立位片示膈下游離氣體，腹部B超顯示腹腔積液2例，腹部CT顯示脾窩積液3例，可疑脾破裂。本組病例均有探查指征，術(shù)前未明確診斷，無腹腔粘連、血流動力學(xué)不穩(wěn)定及凝血功能障礙等情況發(fā) 生。

1.2 方法

全部患者均給予氣管插管全身麻醉，取常規(guī)平臥位，操作者于患者臍緣作1.0 cm切口人工造氣腹成功后置入10 mm套管作為觀察孔，如為開放性腹部損傷先行縫合關(guān)閉腹壁再行造氣腹，但如有刀或者其他異物殘留，則不宜拔除，待氣腹后腹腔鏡探查排除大血管等臟器損傷后再拔除并縫合腹壁創(chuàng)口。置入腹腔鏡探查腹腔及盆腔，根據(jù)初步探查置入2、3個套管，吸除積液，先取頭高足低位，探查膈肌、肝臟、脾臟、胃、十二指腸、橫結(jié)腸、空回腸及系膜等臟器，再取頭低足高位進(jìn)一步探查盆腔如膀胱、盲腸、乙狀結(jié)腸及直腸等臟器。先行探查明確診斷，再根據(jù)探查情況決定腹腔鏡術(shù)式，如腹腔鏡下難以處理，則果斷開腹手術(shù)[3]。

1.3 注意事項

1.3.1 腹腔鏡探查的禁忌證 ①血流動力學(xué)不穩(wěn)定者；②顱腦損傷伴顱內(nèi)高壓者；③腹腔內(nèi)可能廣泛粘連者；④中、晚期妊娠；⑤腸麻痹、腸梗阻；⑥嚴(yán)重的心肺疾病，急性心肌梗死、肺氣腫及肺源性心臟?。ǚ涡牟。┑龋虎吣δ苷系K或有出血傾向，經(jīng)臨床治療無效者。

1.3.2 腹腔鏡探查的適應(yīng)證 ①腹部有閉合性損傷或開放性損傷證實進(jìn)入腹腔者；②血液循環(huán)相對穩(wěn)定者；③懷疑有腹內(nèi)臟器損傷但常規(guī)方法不能確定者；④穿透性腹部損傷，可能傷及腹腔內(nèi)重要臟器，或需判斷損傷程度者[4]。

1.3.3 需中轉(zhuǎn)手術(shù)的指征 ①腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)鏡下難以處理的活動性出血;②II級以上肝脾破裂，腹腔鏡下修補、切除困難;③腹壁缺損較大的開放性腹部損傷;④腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)腸襻間沒有血液，結(jié)腸旁溝積血厚度超過3 cm，說明腹腔積血多，需中轉(zhuǎn)開腹探查;⑤探查未發(fā)現(xiàn)明顯出血灶，但于結(jié)腸旁溝處吸除積血后5～10 min后又明顯增多，說明有明顯活動性出血；⑥探查發(fā)現(xiàn)較大或多處消化道穿孔，估計鏡下操作困難或耗時過長，需實施中轉(zhuǎn)開腹探查；⑦對十二指腸破裂或胰腺損傷，鏡下操作多困難，宜立即中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)；⑧對于下腹、盆腔血腫如無破潰，血腫無增大，可不予探查，如血腫位于兩側(cè)腰大肌外緣、膈肌腳和骶岬之間，需給予中轉(zhuǎn)開腹探查[5-6]。

2 結(jié)果

2.1 46例腹部損傷患者腹腔鏡探查結(jié)果

4例陰性探查，無明顯內(nèi)臟損傷，僅腹腔少量積血；多臟器損傷5例，其中，胃壁損傷合并胰腺損傷2例，脾臟損傷合并膈肌破裂1例，小腸破裂合并腹膜后血腫2例；單臟器損傷37例，其中，小腸破裂12例，胃破裂3例，結(jié)腸破裂4例，肝破裂4例，脾破裂6例，小腸系膜破裂并出血5例，大網(wǎng)膜破裂并出血2例，腹膜后血腫1例。

2.2 46例腹部損傷患者手術(shù)情況

在腹腔鏡下對患者均給予明確的診斷，并評估其具體傷情，其中，應(yīng)用腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)者33例，占71.74%；免于手術(shù)的患者4例，占8.70%；及時實施開腹手術(shù)的患者9例，占19.57%。所有患者通過治療之后均痊愈出院，未有死亡情況發(fā)生。

2.3 46例腹部損傷患者并發(fā)癥發(fā)生情況

9例中轉(zhuǎn)開腹患者中有1例出現(xiàn)切口感染，33 例腹腔鏡下手術(shù)患者有1例出現(xiàn)臍部戳孔感染。

3 討論

腹部損傷，分為開放性腹部損傷與閉合性腹部損傷，而對于腹部損傷，臨床醫(yī)生需要明確兩個問題，患者是否存在內(nèi)臟損傷，若存在損傷，是否需要實施手術(shù)治療，盡管醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步使醫(yī)務(wù)人員對腹部損傷情況進(jìn)行評價的能力大為增強，但臨床檢查仍然是最重要的。雖然近年來腹部B超、CT等檢查對病情的判斷有了很大的進(jìn)步，但由于致傷原因及腹腔內(nèi)臟的復(fù)雜性，仍有部分患者因為確診時間過長而加重病情甚至死亡，而部分患者又因接受了不必要的手術(shù)而增加手術(shù)創(chuàng)傷[7]?？v使能得到及時的手術(shù)，有時術(shù)前未能明確診斷，給手術(shù)探查切口選擇帶來困難，有時一個細(xì)小的穿孔、系膜血腫或網(wǎng)膜等損傷卻施行很長的手術(shù)切口探查，給患者帶來明顯不必要的創(chuàng)傷，且開腹術(shù)后出現(xiàn)腸粘連、切口感染和切口裂開等并發(fā)癥明顯增多。腹腔鏡下探查給腹部損傷診斷明確，有明確剖腹探查指征，血流動力學(xué)穩(wěn)定，又無明顯腹腔鏡手術(shù)禁忌的患者帶來新的診斷及治療技術(shù)。其優(yōu)勢如下：①及時明確診斷，降低了陰性或非治療性剖腹探查率[8-9]，部分腹腔積血的患者，即使可非手術(shù)治療，但增加了腹腔內(nèi)臟粘連、粘連性腸梗阻的機會，腹腔鏡探查可清除積液積血，明確診斷，放置腹腔引流管可及時動態(tài)觀察病情變化；②視野清晰，可以在微創(chuàng)傷的套管內(nèi)置入腹腔鏡器械進(jìn)行全面探查，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快且腹壁切口瘢痕少等優(yōu)點并極大縮短住院時間；③既可以明確診斷，又可以鏡下進(jìn)行縫合、止血和切除吻合等治療，如需中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療，可幫助選擇切口部位。但腹腔鏡探查亦有其局限性，如對復(fù)雜的腹腔內(nèi)臟損傷可操作性差（如多臟器損傷、多段腸管破裂以及實質(zhì)臟器嚴(yán)重挫裂傷），鏡下行腹腔內(nèi)臟大出血的止血非常困難，缺乏觸覺的反饋，操作花費時間長[10-11]。

嚴(yán)重腹部損傷需要及時實施確定性治療，應(yīng)遵循“救命第一，微創(chuàng)第二”的原則，不能因腹腔鏡探查延遲確定性處理時間，給患者帶來生命危險甚至死亡[12]。本次研究發(fā)現(xiàn)，在腹腔鏡下對46例腹部損傷患者給予明確的診斷，其中，多臟器損傷5例，單臟器損傷37例，無明顯內(nèi)臟損傷，僅腹腔少量積血4例。說明了腹腔鏡探查可準(zhǔn)確了解患者腹部具體損傷情況，以便給予正確及時的治療方案。應(yīng)用腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)者33例（71.74%），免于手術(shù)的患者4例（8.70%），而及時實施開腹手術(shù)的患者9例（19.57%），未有死亡病例發(fā)生；中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)患者有1例出現(xiàn)切口感染，腹腔鏡下手術(shù)患者有1例出現(xiàn)臍部戳孔感染。通過腹腔鏡的探查，避免了一些不必要進(jìn)行手術(shù)的患者，因無法了解腹部情況而進(jìn)行手術(shù)增加創(chuàng)傷，且對于腹腔鏡下的手術(shù)，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生幾率較小。

綜上所述，只要嚴(yán)格掌握腹腔鏡探查在腹部損傷的適應(yīng)證、禁忌證及中轉(zhuǎn)手術(shù)指征，腹部損傷行腹腔鏡探查手術(shù)是安全可行的，可及時明確診斷，鏡下手術(shù)處理，有效降低陰性剖腹探查幾率，值得臨床的應(yīng)用。

[1]鄭蘭東, 李靈霞, 丁穎, 等. 腹腔鏡用于閉合性肝損傷診療34 例 [J]. 第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報 , 2004, 25(19)： 1765-1767.

[2]孫明生, 王平, 周啟旭, 等. 腹腔鏡脾切除術(shù)治療外傷性脾破裂的體會[J]. 腹腔鏡外科雜志, 2008, 10(8)： 956-957.

[3]李勇. 腹鏡技術(shù)在胸、腹部創(chuàng)傷診治中的應(yīng)用[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志 , 2007, 7(5)： 486-487.

[4]張偉耀. 腹腔鏡探查與治療在腹部損傷中的應(yīng)用要點分析[J].中國全科醫(yī)學(xué), 2014, (23)： 2740-2743.

[5]Shah M, Galante JM, Scherer LA, et al. The utility of laparoscopic evaluation of the parietal peritoneum in the management of anterior abdominal stab wounds[J]. Injury, 2014, 45(1)： 128-133.

[6]Shin JH, Howard FM. Abdominal wall nerve injury during laparoscopic gynecologic surgery： incidence, risk factors, and treatment outcomes[J]. J Minim Invasive Gynecol, 2012, 19(4)： 448-453.

[7]Kartheuser A, Pellegrino L, Remue C, et al. The "lost anvil"： an original technique for laparoscopic colorectal anastomosis[J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2013, 23(5)： 459-463.

[8]Arung W, Drion P, Cheramy JP, et al. Intraperitoneal adhesions after open or laparoscopic abdominal procedure： an experimental study in the rat[J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2012, 22(7)： 651-657.

[9]Liao CH, Kuo IM, Fu CY. et al. Gasless laparoscopic assisted surgery for abdominal trauma[J]. Injury, 2014, 45(5)： 850-854.

[10]Haninec P, Horak L, Kaiser R. Obturator nerve injury in laparoscopic inguinal hernia mesh repair[J]. Hernia, 2013, 17(6)： 801-804.

[11]Delling U, Stoebe S, Brehm W, et al. Hand-assisted laparoscopic adhesiolysis of extensive small intestinal adhesions in a mare after breeding injury[J]. Equine Veterinary Education, 2012, 24(11)： 545-551.

[12]Khubutiya MS, Yartsev PA, Guliaev AA, et al. Laparoscopy in blunt and penetrating abdominal trauma[J]. Surgical Laparoscopy,Endoscopy & Percutaneous Techniques, 2013, 23(6)： 507-512.