高尿酸血癥與部分動脈粥樣硬化危險因素的關(guān)系

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(1.南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，湖南 衡陽 421001；2.岳陽市一人民醫(yī)院)

·文獻綜述·

高尿酸血癥與部分動脈粥樣硬化危險因素的關(guān)系

沈迪1,2，吳潔1*

(1.南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，湖南 衡陽 421001；2.岳陽市一人民醫(yī)院)

血尿酸(SUA)升高可導(dǎo)致高尿酸血癥(HUA)。臨床上HUA常常與動脈粥樣硬化(As)以及其危險因素同時存在。高尿酸血癥是作為因素還是通過其他危險因素間接參與動脈粥樣硬化形成尚無定論。本文綜述HUA與年齡、血脂異常、糖尿病、高血壓等動脈粥樣硬化危險因素的關(guān)系。

血尿酸； 高尿酸血癥； 動脈粥樣硬化

尿酸(Uric acid，UA)與動脈粥樣硬化(Atherosclerosis，As)的研究已經(jīng)超過了半個世紀。Gertler等[1]在1951年首次提出UA與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(Coronary Atherosclerotic Heart Disease，CHD)可能存在復(fù)雜的關(guān)系。目前已經(jīng)有遺傳證據(jù)表明CHD與無癥狀高尿酸血癥(Asymptomatic Hyperuricemia,aHUA)有著密切的聯(lián)系[2]，但其具體機制不明。臨床上高尿酸血癥(Hyperuricemia，HUA)常常與As以及其危險因素如年齡、性別、血脂紊亂、高血壓、糖尿病等同時存在。這些因素對血尿酸(Serum Uric Acid，SUA)產(chǎn)生什么樣的影響？HUA是As的獨立危險因素還是通過其他危險因素間接參與As的發(fā)生發(fā)展尚不清楚。

1 尿酸及高尿酸血癥

在人體內(nèi)UA是嘌呤代謝的最終產(chǎn)物[3]，嘌呤則通過食物攝取和自身代謝產(chǎn)生。嘌呤主要在肝臟、腎臟、小腸中通過黃嘌呤氧化酶轉(zhuǎn)化為UA后通過腸道及腎臟排泄。在其他絕大多數(shù)哺乳動物體內(nèi)，UA則可以進一步通過尿酸酶轉(zhuǎn)化為尿囊素排出體外。SUA升高可導(dǎo)致HUA。不同年代的SUA平均水平不同，呈上升趨勢[4]。在二十世紀二十年代，男性平均SUA值小于3.5 mg/dL，女性較男性低0.5至1.0 mg/dL[5]。到了二十一世紀初，男性平均SUA水平為6.14 mg/dL，女性為4.87 mg/dL[6]。目前國際上將HUA的診斷定義為正常嘌呤飲食狀態(tài)下,非同日2 次空腹SUA水平:男性>7 mg/dL,女性>6 mg/dL[7]。

2 尿酸與As危險因素

As是一種全身動脈血管性疾病，可累及主動脈、冠狀動脈、頸動脈、腦動脈、四肢動脈等。由As所致的心腦血管性疾病病死率高，2013年中國城市人口死亡原因順位中心血管疾病及腦血管疾病分別排為第2位(21.6%)和第3位(20.27%)[8]。充分評估As的危險因素及可能影響其危險因素的其他疾病如HUA，從源頭上降低動脈粥樣硬化的風(fēng)險十分必要。

2.1 HUA與年齡及性別國內(nèi)外大量流行病學(xué)調(diào)查顯示隨著年齡增長HUA的發(fā)病率升高[6,9-10]。HUA所致痛風(fēng)的發(fā)病年齡逐步提前，主要集中在30歲以上人群[11]，有15歲即表現(xiàn)為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的病例報導(dǎo)[12]。陳濤等[13]調(diào)查了9省15 706例居民HUA患病情況，發(fā)現(xiàn)45歲至60歲人群中，男性隨著年齡增長HUA患病率有所下降，在60歲至65歲人群中，男性HUA患病率略上升。在女性中，不管是45歲至60歲人群還是60歲至65歲人群，HUA患病率都是隨著年齡增長而升高。這種差異可能由于45歲至60歲正是男性心血管疾病高發(fā)年齡階段，心血管危險因素如高血壓、高脂血癥在進行一級預(yù)防的同時影響SUA濃度，導(dǎo)致SUA水平略下降。亦有可能是地域與人種的混雜因素參與其中。相較于男性，絕經(jīng)前女性SUA濃度不高，HUA的發(fā)病率也低于男性。雌激素可能在調(diào)節(jié)SUA水平中發(fā)揮作用，研究表明雌激素替代治療能夠降低由于雙側(cè)卵巢切除導(dǎo)致絕經(jīng)的女性人群SUA水平和痛風(fēng)患病風(fēng)險[14]?；加行难芗膊〔⑶医^經(jīng)的女性人群中，SUA水平升高往往是不良心血管事件的預(yù)測因素[15-16]。

2.2 HUA與血脂紊亂及糖尿病HUA伴發(fā)疾病中以血脂紊亂最為常見。Su,等[17]對中國國家科學(xué)數(shù)據(jù)共享平臺中的HUA患病率與痛風(fēng)數(shù)據(jù)進行分析顯示HUA與肥胖及高脂血癥密切相關(guān)。陸杰[18]發(fā)現(xiàn)在60歲以上的老年人群中，HUA患者高甘油三酯血癥發(fā)病風(fēng)險為SUA正常老年人的1.580 倍。其機制可能為內(nèi)臟脂肪增加使肝臟脂肪酸合成亢進，導(dǎo)致甘油三酯的合成與SUA增加，而游離脂肪酸與SUA的異位沉積將導(dǎo)致和加重胰島素抵抗[19]。胰島素抵抗是糖尿病的發(fā)病機制之一，高胰島素原及胰島素可通過增加近曲小管尿鈉排泄而競爭性抑制SUA排泄，使SUA升高[20]。SUA與糖尿病及糖耐量異常的隊列研究及薈萃分析均顯示SUA是空腹血糖升高的早期重要指標[21-23]，并且與糖耐量異常密切相關(guān)[24]。SUA是2型糖尿病的獨立危險因素，SUA每升高1 mg/dL，2型糖尿病的風(fēng)險增加6%[25]。最近有臨床研究認為HUA本身為代謝綜合征的組成部分之一[26]。這使得HUA、高脂血癥、糖尿病之間的關(guān)系更加復(fù)雜，也更加引人重視。Shafiu等進行的基礎(chǔ)研究表明HUA與高脂血癥、肥胖具有相同的遺傳背景[27]，提示HUA不僅僅是獨立的疾病，而是一組疾病的表現(xiàn)形式之一。

2.3 HUA與高血壓HUA是高血壓的獨立危險因素，大多數(shù)的前瞻性隊列研究及病例對照研究均顯示HUA組的高血壓發(fā)生率更高[28-30]。Grayson等[31]回顧了過去30年共納入55607例研究對象的18項前瞻性隊列研究，在進行薈萃分析后發(fā)現(xiàn)，HUA獨立于傳統(tǒng)的高血壓危險因素，SUA每上升1 mg/dL高血壓的發(fā)病風(fēng)險上升1.13倍。SUA水平與高血壓水平可能呈線性關(guān)系而不是呈閾值關(guān)系，相似的結(jié)論在動物實驗中也得以證實。Mazzali等[32]通過建立大鼠模型證明在使用誘導(dǎo)劑后7周內(nèi)SUA水平每升高1.6 mg/dL，收縮壓隨之平均增加2.2 mmHg。早在1991年的流行病學(xué)調(diào)查就顯示約25%的高血壓患者同時合并HUA[33]。在青少年高血壓患者中，相比單純使用普通降壓藥物通過聯(lián)合使用降尿酸藥物血壓水平可以得到更好的控制[34]，但是這種降壓作用在其他人群未能得到驗證[35]。高血壓是公認的心腦血管疾病危險因素，其靶器官損害包括頸動脈中—內(nèi)膜厚度增厚、心室肥厚、腎功能損害等，并發(fā)征包括急性心肌梗死、缺血性腦卒中等。陳力量[36]的小樣本臨床試驗證實在高血壓人群中頸動脈內(nèi)膜中層增厚與SUA水平相關(guān)。一項前瞻性試驗[37]表明在發(fā)生缺血性腦卒中后，升高的SUA能夠降低腦卒中的嚴重程度，但是在急性ST抬高型心肌梗死的患者當(dāng)中，SUA水平升高預(yù)示著早期PCI之后冠脈血流量較差，住院期間有更高的主要心血管不良事件風(fēng)險[38]。SUA在高血壓人群的靶器官損害及其他并發(fā)癥當(dāng)中的角色尚不明確，有待進一步的研究。

3 小 結(jié)

隨著人們生活水平的提高、飲食習(xí)慣的改變、預(yù)期壽命的延長，As的發(fā)病率逐年升高，與此同時HUA的發(fā)病率也呈上升趨勢。HUA已經(jīng)成為繼高血壓、高脂血癥、高血糖“三高”之后的“第四高”。充分認識HUA與As及其部分危險因素之間的關(guān)系能夠使臨床醫(yī)生更為全面、規(guī)范的對患者進行適當(dāng)?shù)臋z查、治療和管理。本文僅就HUA與部分As危險因素進行綜述，能否在干預(yù)As傳統(tǒng)危險因素的同時干預(yù)SUA水平從而達到降低心血管不良事件，尚需進一步的大規(guī)模前瞻性研究來證實。

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10.15972/j.cnki.43-1509/r.2016.05.027

2015-11-13；

2016-04-25

*通訊作者，E-mail：wujie1766@163.com

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