內(nèi)鏡輔助口內(nèi)入路摘除咽旁間隙腫瘤體會

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(1.南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院耳鼻喉科，湖南 衡陽 421001；2.南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院口腔科；3.湘潭市中心醫(yī)院耳鼻咽喉科)

·臨床經(jīng)驗·

內(nèi)鏡輔助口內(nèi)入路摘除咽旁間隙腫瘤體會

張先鋒1，曹放云2，彭正加3

(1.南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院耳鼻喉科，湖南 衡陽 421001；2.南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院口腔科；3.湘潭市中心醫(yī)院耳鼻咽喉科)

目的探討內(nèi)鏡輔助口內(nèi)入路摘除咽旁間隙良性腫瘤的療效、技巧及適應(yīng)范圍。方法回顧性分析南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院耳鼻喉科和湘潭市中心醫(yī)院耳鼻喉科2013年1月～2015年9月收治的15例采用內(nèi)鏡輔助口內(nèi)入路病歷資料。結(jié)果15例咽旁間隙良性腫瘤均切除，隨訪0.5～3年，無復(fù)發(fā)。結(jié)論內(nèi)鏡輔助口內(nèi)入路摘除咽旁間隙良性腫瘤時具有視野好、操作簡便、能有效保護咽旁間隙重要的神經(jīng)及血管、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點。該術(shù)式的選擇主要取決于腫瘤與頸動脈鞘的位置關(guān)系。

咽旁間隙； 良性腫瘤； 內(nèi)鏡輔助； 口內(nèi)入路

咽旁間隙腫瘤約占頭頸部腫瘤的0.5%[1]，發(fā)病人群又以成年人為主[2]。咽旁間隙內(nèi)容物復(fù)雜多樣使得咽旁間隙腫瘤的病理類型復(fù)雜多樣，其中以良性為主，約占80%，惡性約占20%[3]。由于咽旁間隙內(nèi)有第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ對腦神經(jīng)、交感神經(jīng)，下頜神經(jīng)及其分支。有頸內(nèi)動脈、頸內(nèi)靜脈、咽升動脈、腭升動脈、上頜動脈的分支等重要結(jié)構(gòu)。一般認(rèn)為累及咽旁間隙良性腫瘤需經(jīng)頸側(cè)進路或顳下窩進路。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，以及人們對咽旁間隙解剖結(jié)構(gòu)的不斷深入了解，部分咽旁間隙的良性腫瘤，可以在內(nèi)鏡輔助經(jīng)口內(nèi)入路予以摘除。2013年1月～2015年9月，本文作者對15例咽旁間隙良性腫瘤患者采用內(nèi)鏡輔助口內(nèi)入路摘除，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2013年1月～2015年9月南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院耳鼻咽喉科和湘潭市中心醫(yī)院耳鼻喉科收治的15例采用內(nèi)鏡輔助口內(nèi)入路摘除咽旁間隙腫瘤患者資料。男6例，女9例，年齡18～65歲。5例無任何癥狀，因健康檢查發(fā)現(xiàn)咽旁間隙腫瘤入院。10例患者因發(fā)現(xiàn)口咽部包塊，伴有吞咽不適就診，其中3例患者同時伴言語含糊。

1.2檢查方法15例患者均進行雙手合診檢查，均行CT和或MRI檢查[4-5]。2例行CTA檢查。15例均行電子喉鏡檢查。所有病人進行隨訪，隨訪時間為0.5～3年。

1.3手術(shù)方式選擇15例患者均采用內(nèi)鏡輔助口內(nèi)入路咽旁間隙腫瘤切除術(shù)(咽側(cè)壁入路、軟腭入路)，所有患者均采用經(jīng)口腔氣管插管，置入Davis開口器，同時使用導(dǎo)尿管牽拉軟腭。手術(shù)步驟如下。

1.3.1 口咽側(cè)壁入路 在內(nèi)鏡輔助下，縱行切開咽側(cè)壁，分離咽上縮肌，顯露腫瘤，沿腫瘤包膜外分離腫瘤(依次分離腫瘤的內(nèi)側(cè)面、前面、下面、上面，最后分離外側(cè)面及后面)，避免視野問題影響而損傷重要血管及神經(jīng)，如有出血可用紗條壓迫止血，或者雙極電凝止血，充分游離腫瘤與周圍組織，直至將腫瘤完整取出，當(dāng)腫瘤過大，而不能完整取出時，予以分次取出腫瘤。

1.3.2 經(jīng)口腔軟腭入路 在內(nèi)鏡輔助下，于腫瘤最隆起處稍外側(cè)，弧行切開黏膜，鈍性分離腭舌肌(必要時可先扁桃體切除)，分離咽上縮肌至腫瘤表面，并于腫瘤包膜外分離腫瘤(依次分離腫瘤的內(nèi)側(cè)面、前面、下面、上面、外側(cè)面及后面)，注意避免因視野問題影響分離而損傷重要血管及神經(jīng)，待腫瘤完全游離后將其取出，瘤體過大亦可以分次取出。

兩種方式入路手術(shù)在取出腫瘤后需充分止血，用碘伏及生理鹽水沖洗術(shù)野，放置橡皮引流條，逐層縫合肌層及黏膜組織，固定引流條。術(shù)后常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染，對于術(shù)后口咽部腫脹明顯者予以每日一次靜滴地塞米松10 mg治療。

2 結(jié) 果

15例病人術(shù)中均完整切除腫瘤，手術(shù)過程順利，術(shù)中出血少于50 mL。所有病人術(shù)后傷口都無活動性滲血，無血腫形成。12例病人術(shù)后自覺稍疼痛外無其他不適癥狀，除預(yù)防感染外未行特殊處理。3例病人術(shù)后自覺疼痛較重，檢查發(fā)現(xiàn)口咽部腫脹明顯，予以每日1次靜滴地塞米松10 mg，連續(xù)靜滴3天，疼痛癥狀逐漸減輕，并于術(shù)后第3～4天基本消失。所有病人術(shù)后傷口無明顯感染。全部病例未出現(xiàn)咽旁間隙內(nèi)神經(jīng)損傷的相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后7天所有病人順利出院。15例病人隨訪0.5～3年，均無復(fù)發(fā)。

3 討 論

咽旁間隙是一個倒金字塔形潛在的腔隙，底朝向顱底，尖指向舌骨平面，咽側(cè)壁為其內(nèi)側(cè)壁，翼內(nèi)肌、腮腺深葉等組成其外側(cè)壁，后壁為椎前筋膜。咽旁間隙被莖突隔(莖突及莖突諸肌肉)分成莖突前隙和莖突后隙[6]。莖突前間隙較小，上界、下界分別為蝶骨大翼和下頜下腺，內(nèi)側(cè)為咽上縮肌，外側(cè)為翼內(nèi)肌及腮腺，蝶骨翼突內(nèi)側(cè)板組成其前界；莖突后間隙較莖突前間隙大，上界為顱底頸靜脈孔區(qū)域，枕骨和頸椎的外側(cè)緣組成其內(nèi)側(cè)界，莖突隔(莖突及附著肌群)為其外側(cè)界，頭前直肌和頭長肌組成其后界。咽旁間隙內(nèi)結(jié)構(gòu)復(fù)雜多樣，這也是咽旁間隙腫瘤多樣化的原因。莖突前隙內(nèi)包含血管、神經(jīng)、肌肉等，包括下頜神經(jīng)及其分支，上頜動脈的分支，腭帆張肌、腭帆提肌等。莖突后隙則包含有頸內(nèi)動脈、頸內(nèi)靜脈，第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ對腦神經(jīng)，交感神經(jīng)干，咽升動脈、腭升動脈等重要結(jié)構(gòu)。

咽旁間隙腫瘤首選手術(shù)治療。手術(shù)方式包括頸部入路、口內(nèi)入路、頸咽聯(lián)合入路，顳下窩入路，經(jīng)頸聯(lián)合下頜骨裂開入路，側(cè)顱底入路等,不同手術(shù)方式的優(yōu)缺點及適用范圍不同[7-9]。臨床中手術(shù)方式的選擇非常重要，它一方面與臨床醫(yī)師的經(jīng)驗有關(guān)，另一方面主要取決于腫瘤的位置、大小等因素，其中最主要的因素則是腫瘤與頸動脈鞘的關(guān)系。

內(nèi)鏡問世以前，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為經(jīng)口內(nèi)入路僅適用于靠近咽腔且較小的腫瘤，主要理由是照明不夠，術(shù)野暴露欠佳，剝離腫瘤時帶有盲目性，易損傷重要血管和神經(jīng)。近年來隨著人們對咽旁間隙疾病及咽旁間隙解剖結(jié)構(gòu)的不斷深入了解，不少學(xué)者開始提倡適當(dāng)?shù)貞?yīng)用口內(nèi)入路[10-11]。受內(nèi)鏡在鼻科、甲狀腺外科等領(lǐng)域應(yīng)用的啟發(fā)，將內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用于咽旁間隙良性腫瘤的切除[12-14]。內(nèi)鏡照明良好，視角大，操作簡便等優(yōu)點，為經(jīng)口內(nèi)入路摘除咽旁間隙腫瘤提供了良好的條件。位于頸動脈鞘內(nèi)側(cè)或前內(nèi)側(cè)的良性腫瘤，在內(nèi)鏡輔助下，術(shù)者能清楚分辨出咽旁間隙內(nèi)重要結(jié)構(gòu)，從而有效的避免了盲目操作導(dǎo)致的重要神經(jīng)血管損傷，可以采取內(nèi)鏡輔助口內(nèi)入路方式摘除腫瘤。而位于頸動脈鞘外側(cè)和后外側(cè)的腫瘤，以及包繞頸動脈鞘內(nèi)結(jié)構(gòu)的腫瘤，因頸動脈的影響，無法對腫瘤進行完整分離。

內(nèi)鏡輔助口內(nèi)入路方式摘除咽旁間隙腫瘤的手術(shù)經(jīng)驗總結(jié)：經(jīng)鼻腔或者口腔氣管插管后，置入開口器，同時使用導(dǎo)尿管牽拉軟腭，充分暴露術(shù)腔。為避免損傷重要的血管及神經(jīng)，依次分離腫瘤的內(nèi)側(cè)面、前面，然后分離下面、上面，最后分離外側(cè)面及后面。對于過大的腫瘤，為避免遮擋視野，可以分次取出。術(shù)后除預(yù)防性使用抗生素外，對于一些口咽部腫脹明顯者可予以激素減輕水腫。

頸部入路、顳下窩入路，經(jīng)頸聯(lián)合下頜骨裂開入路，側(cè)顱底入路等手術(shù)方式給病人造成的損傷較大，尤其是位于頸動脈鞘內(nèi)側(cè)的良性腫瘤，均要面臨頸內(nèi)動脈影響腫瘤充分暴露的問題，增加了手術(shù)風(fēng)險[15]。內(nèi)鏡輔助口內(nèi)入路可有效摘除咽旁間隙內(nèi)部分良性腫瘤。咽旁間隙腫瘤與頸動脈鞘的關(guān)系是選擇內(nèi)鏡輔助口內(nèi)入路手術(shù)方式的關(guān)鍵因素。位于頸動脈鞘內(nèi)側(cè)或前內(nèi)側(cè)的良性腫瘤可以采取內(nèi)鏡輔助口內(nèi)入路方式摘除腫瘤；而位于頸動脈鞘外側(cè)和后外側(cè)的腫瘤，以及包繞頸動脈鞘內(nèi)結(jié)構(gòu)的腫瘤則不適合內(nèi)鏡輔助口內(nèi)入路手術(shù)方式。

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蔣湘蓮)