保留乳頭乳暈的乳房切除術(shù)和一期乳房重建：適應(yīng)證逐漸放寬

唐　蓉,　Barbara L. Smith

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專家論壇

保留乳頭乳暈的乳房切除術(shù)和一期乳房重建：適應(yīng)證逐漸放寬

唐蓉,Barbara L. Smith

保留乳頭乳暈乳房切除術(shù)；一期乳房重建；適應(yīng)證

保留乳頭乳暈的乳房切除術(shù)(nipple sparing mastectomy，NSM),又稱為全乳皮膚保留乳房切除術(shù)(total skin-sparing mastectomy，TSSM),用于預(yù)防或者治療乳腺癌，近年來在西方國家日趨流行。因為其保留原位乳頭乳暈復(fù)合體(nipple areola complex，NAC)，免除二期重建，NAC形態(tài)顏色也更自然；并且由于保留乳頭乳暈區(qū)的皮膚，更多的原位皮膚使得大部分的患者能夠一期手術(shù)重建。如患者希望放置比原乳房更大的假體，或者如術(shù)中發(fā)現(xiàn)皮瓣血供欠佳，可擴(kuò)張器逐步擴(kuò)張皮瓣，二期進(jìn)行假體置換，同樣可以獲得良好的美容效果。

1　臨床應(yīng)用的歷史及現(xiàn)況

皮下乳房切除術(shù)的概念由Freeman在1962年首先提出的[1]，但當(dāng)時此術(shù)試只用來治療乳房的良性病變。使用NSM治療乳腺癌在很長一段時間里未能推廣，主要因為醫(yī)生尚有不少疑問：此手術(shù)是否增加術(shù)后并發(fā)癥？乳頭內(nèi)可能存在癌細(xì)胞浸潤，如何在取得有效乳頭切緣的同時確保乳頭乳暈可完好存活？怎樣篩選乳頭受累可能性小的患者？長遠(yuǎn)來看，保留乳頭乳暈后的腫瘤學(xué)安全性如何？因此，在NSM試行初期，患者的篩查及納入標(biāo)準(zhǔn)十分嚴(yán)格，既要求并發(fā)癥風(fēng)險低，又要求乳頭受累和腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險低。現(xiàn)在，隨著前人研究結(jié)果的陸續(xù)發(fā)表，上述問題逐步得到了回答，人們逐漸深入地了解到這一手術(shù)方式是安全可靠的，因而越來越多的醫(yī)生和患者選擇這一術(shù)式。

2　操作得當(dāng)可控制手術(shù)風(fēng)險，經(jīng)驗積累增加相對適應(yīng)證

如果手術(shù)操作得當(dāng)，NSM的并發(fā)癥并不高。術(shù)中在進(jìn)行皮瓣分離時要盡可能完全切除腺體而不破壞皮瓣的血運。皮瓣剝離應(yīng)在Cooper’s韌帶的層面，皮瓣脂肪層的厚度一般不應(yīng)超過1 cm。

切口的位置及長度也與術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)。乳房下皺襞切口可提供良好的術(shù)野暴露和美容效果[2]；曾進(jìn)行過乳房縮小術(shù)的患者可以選擇垂直切口；沿乳暈切口應(yīng)盡量避免，因其導(dǎo)致的乳頭壞死率比其他切口高[3]。

隨著技術(shù)的提高和經(jīng)驗的積累，很多曾今不考慮NSM的情況變成了相對適應(yīng)證。乳房下垂不再是禁忌，事實上，輕中度的下垂可被NSM和重建糾正，而重度的下垂可以通過腫瘤整形技術(shù)調(diào)整乳頭乳暈位置[4]。

術(shù)前或者術(shù)后的放療、肥胖、既往乳房手術(shù)史等因素都可能增加并發(fā)癥的風(fēng)險，并在一定程度上影響美容效果，但是并非禁忌證，獲得較好效果的可能性仍然很大。比如，乳房曾經(jīng)接受過放療的患者(保乳術(shù)后全乳放療或者血液系統(tǒng)腫瘤的Mantle 放療)，NSM乳頭壞死率是對照組的4倍，但也只是從1%增加到4%，余下96%的患者依然可以保留乳頭乳暈[5]。術(shù)后放療對乳頭乳暈及皮瓣的影響與術(shù)前放療相似[5]。吸煙會顯著增加各種術(shù)后并發(fā)癥，包括皮瓣壞死、乳頭乳暈壞死、假體感染等[3,5]，但它仍然不是禁忌，根據(jù)我們的經(jīng)驗，術(shù)前停止吸煙6～8周能降低吸煙造成的并發(fā)癥。

3　對乳頭解剖的認(rèn)識指導(dǎo)安全獲得有效切緣

乳頭導(dǎo)管的處理尚無共識。有的醫(yī)學(xué)中心為了保證乳頭良好血運，不切除乳頭中的導(dǎo)管束，而有的中心甚至在乳頭乳暈底部保留一層軟組織，通過術(shù)中放療來減少乳頭殘存癌復(fù)發(fā)的機(jī)率[6]。然而，根據(jù)最新的NCCN指南：“NSM是保留乳頭乳暈皮膚的完全乳房切除術(shù)，應(yīng)該盡量減少殘留的乳腺組織”[7]。乳頭內(nèi)導(dǎo)管作為乳腺組織的一部分，存在殘留腫瘤和將來惡變的可能，如果可能應(yīng)該盡量切除。麻省總醫(yī)院率先開展了乳頭血運的研究以指導(dǎo)NSM。研究發(fā)現(xiàn)：切除乳頭導(dǎo)管，僅保留乳頭外圍3 mm的組織，可在87%的樣本中完全切除乳頭內(nèi)導(dǎo)管束，同時保留66%供應(yīng)乳頭的血管；而如果只保留2 mm的組織，則可在96%的標(biāo)本中完全切除導(dǎo)管束，仍能保留50%的乳頭營養(yǎng)血管[8]。這一結(jié)果說明，完全切除乳頭內(nèi)的導(dǎo)管的同時保持乳頭存活是可行的。在麻省總醫(yī)院，我們的方法是切除乳頭導(dǎo)管，并將其作為乳暈切緣的一部分做病理檢查，根據(jù)我們的數(shù)據(jù)，在沒有接受術(shù)前術(shù)后放療的患者中，乳頭壞死率僅1%[5]。而在近期發(fā)表的包含了1 326個NSM樣本的研究中[9]，6.7%的治療性NSM和0.4%的預(yù)防性NSM的乳頭乳暈切緣存在腫瘤，如果不切除導(dǎo)管，而只在其深面的組織取樣檢查，理論上很有可能存在假陰性，從而在乳頭遺留腫瘤組織，留下隱患。

4　新的研究證據(jù)支持放寬適應(yīng)證的篩查標(biāo)準(zhǔn)

既往選擇適應(yīng)證時，為了減少NAC受累的可能性，也有很多的限制。然而以前對NAC受累風(fēng)險的評估標(biāo)準(zhǔn)是通過對傳統(tǒng)乳房切除術(shù)標(biāo)本的研究所得。這些研究得出的乳頭乳暈?zāi)[瘤受累率一般較高，最高達(dá)58%[10]。這些研究的局限性在于其研究的往往是比較晚期、必須做全乳切除的乳房標(biāo)本，所以乳頭受累率高，因而根據(jù)這些研究結(jié)果制定出來的適應(yīng)證的選擇標(biāo)準(zhǔn)非常嚴(yán)格，包括腫瘤應(yīng)小于2 cm，距乳頭至少1 cm，腋淋巴結(jié)陰性等等。然而，隨著NSM手術(shù)量的增大，近年發(fā)布了數(shù)個對接受了NSM的患者的回顧性研究。這些研究相對來說更加平衡合理：在相對早期的患者，嘗試性放寬之前的嚴(yán)格選擇標(biāo)準(zhǔn)，再對比各項指標(biāo)對乳頭受累的影響，然而在這幾個較大樣本的回顧性研究中，均未發(fā)現(xiàn)NAC受累與腫瘤大小、距乳頭距離、是否為多發(fā)腫瘤等因素有明確的關(guān)聯(lián)[11-14]，因此認(rèn)為適應(yīng)證可一定程度放寬[11-12]。然而，目前NCCN對此還是持謹(jǐn)慎的態(tài)度，在新一期的指南中提到：“在分期早，分級低，生物學(xué)行為良好，腋淋巴結(jié)陰性，腫瘤位于周邊且與乳頭距離大于2 cm的患者，可考慮NSM”[3]。

5　目前NSM的禁忌證

NSM的絕對禁忌證包括炎性乳腺癌，Paget病，體檢或者影像檢查發(fā)現(xiàn)有乳頭受累，腫瘤伴血性乳頭溢液。術(shù)中或術(shù)后發(fā)現(xiàn)乳頭切緣陽性，也需切除乳頭乳暈。在麻省總醫(yī)院，對于低?；颊撸瑑H切除乳頭而保留乳暈，二期重建乳頭更加方便且顏色自然，在腫瘤學(xué)安全性方面，中位隨訪3年，未發(fā)現(xiàn)乳頭乳暈區(qū)域的復(fù)發(fā)[9]。

6　保留NAC的腫瘤學(xué)安全性已有初步證據(jù)

越來越多的證據(jù)表明獲得陰性切緣的NSM具有腫瘤學(xué)安全性。在一個早期的研究中[15]，10年隨訪發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)率為21%，然而這個高復(fù)發(fā)率可能是因為以前術(shù)后放療尚未標(biāo)準(zhǔn)化，很多患者未進(jìn)行必要的放療所造成的。在同一研究中，接受了放療的患者隨訪13年，局部復(fù)發(fā)率為8.5%。而在近期發(fā)布的一些隨訪大于5年的研究顯示，總的局部復(fù)發(fā)率在2%～12%，而在NAC的復(fù)發(fā)僅為1%～4%[16-18]。對于預(yù)防性NSM，一個研究入組了639例雙側(cè)預(yù)防性乳房切除(其中90%為NSM)病例，隨訪10年后發(fā)現(xiàn)他們的手術(shù)減少了90%乳腺癌的發(fā)生[19]。也有研究驗證了NSM對于BRCA基因變異的患者的腫瘤安全性[20-21]。

7　NSM對亞洲女性的意義

一般來說，患者對于NSM的效果滿意率比較高。有三個針對NSM并重建的問卷調(diào)查顯示，患者總滿意率分別為73%、68%和77%，而影響患者滿意度的一些因素包括術(shù)后放療、單側(cè)手術(shù)、BMI(body mass index)高、乳房或者假體大[22-24]。在亞洲，保乳手術(shù)已經(jīng)逐漸被接受作為乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但保乳手術(shù)時為了獲得陰性切緣，必須切除相當(dāng)量的乳腺組織。亞洲女性由于乳房相對較小，而腫瘤發(fā)現(xiàn)相對較晚，保乳手術(shù)局部切除之后可能對外形影響較大，乳腺腫瘤整形技術(shù)是選擇之一，包括腺體組織轉(zhuǎn)位和容量替代法等。但是可用來填充的組織有限，且有可能導(dǎo)致供區(qū)的繼發(fā)性損傷。如果腫瘤整形技術(shù)仍不能滿足術(shù)后外形，或者有乳腺癌高危因素，或需雙側(cè)乳房切除的患者，NSM不失為不錯的選擇，因其不但可以最大量地切除癌變或者高危的乳腺組織而不必?fù)?dān)心外形，而且其影響術(shù)后滿意度的一些因素，包括BMI高、乳房大等，出現(xiàn)在亞洲女性的幾率低于西方女性，NSM理論上在亞洲女性可能獲得更高的滿意率。

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410013湖南長沙，湖南省腫瘤醫(yī)院乳腺外一科(唐蓉); 02114美國馬塞諸塞州波士頓，麻省總醫(yī)院腫瘤外科(唐蓉，Barbara L. Smith)

唐蓉，女，外科碩士，乳腺外科主治醫(yī)師，發(fā)表SCI論文15篇，為Journal of the American College of Surgeons，Breast Cancer Research and Treatment等知名醫(yī)學(xué)期刊的審稿人。現(xiàn)任麻省總醫(yī)院腫瘤外科研究員。研究方向：乳腺癌綜合治療，術(shù)中腫瘤切緣評估。E-mail：drtangrong@gmail.com

Barbara L. Smith，女，醫(yī)學(xué)博士，科學(xué)博士，哈佛醫(yī)學(xué)院外科學(xué)副教授，乳腺外科主任，乳腺專科醫(yī)生培訓(xùn)主任。研究方向：乳房的解剖和病理，乳腺癌手術(shù)和術(shù)后放療，以及年輕女性乳腺癌的診斷和治療。曾擔(dān)任國際著名多中心協(xié)作組織(Cancer and Leukemia Group B，CALGB)乳腺外科委員會主席，美國國家癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)項目區(qū)域負(fù)責(zé)人。研究項目曾多次獲得美國國立衛(wèi)生院(NIH)基金資助，發(fā)表包括新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志、臨床腫瘤學(xué)雜志等著名醫(yī)學(xué)期刊的SCI論文200余篇。E-mail: Blsmith1@partners.org

10.3969/j.issn.1674-4136.2016.03.001

1674-4136(2016)03-0145-03

2016-05-11][本文編輯：李筱蕾]