辛潤(rùn)法治療干燥綜合征探析

何賢松 高祥福

辛潤(rùn)法治療干燥綜合征探析

何賢松 高祥福

干燥綜合征；辛潤(rùn)；病因病機(jī)

干燥綜合征（sjogren syndrome，SS）是一種累及淚腺和唾液腺等外分泌腺體為主的慢性炎癥性、自身免疫性疾病，以口眼干燥、腮腺腫和關(guān)節(jié)腫痛等為主要臨床表現(xiàn)。目前西醫(yī)尚無(wú)根治的治療。中醫(yī)將之歸屬于“燥痹”、“燥毒證”等范疇，以肝腎陰虛為主要病機(jī)，以補(bǔ)益肝腎，滋陰生津?yàn)橹饕畏?。筆者認(rèn)為，干燥綜合征雖以滋潤(rùn)之法為主，但辛潤(rùn)一法仍當(dāng)值得關(guān)注。

1 辛潤(rùn)法定義及用法

辛潤(rùn)之法，指運(yùn)用辛味藥物達(dá)到潤(rùn)燥目的的一種方法。辛潤(rùn)法源于內(nèi)經(jīng)，《素問(wèn)》：“腎苦燥，急食辛以潤(rùn)之。開(kāi)腠理,致津液,通氣也”。后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步發(fā)展了辛潤(rùn)之法，筆者將其總結(jié)為四個(gè)方面：燥邪傷肺，以辛散之；陰血津虧，以辛輔之；氣不化津，以辛化之；氣滯津停血瘀，以辛行之。

1.1 燥邪傷肺，以辛散之 外燥侵犯人體所致燥證，通過(guò)兩個(gè)途徑實(shí)現(xiàn)：（1）燥性干澀，直接損失人體的津液。（2）燥邪壅遏肺氣，肺失宣降，津液布散失常。當(dāng)用辛味之藥宣肺潤(rùn)燥，如桑葉、豆豉等，方如桑杏湯。

1.2 陰血津虧，以辛輔之 陰血津液具有濡潤(rùn)人體諸竅、筋脈、肌肉、臟腑的作用，陰血虧虛、津液不足則不能充分發(fā)揮濡潤(rùn)的作用而致燥。虛則補(bǔ)之，燥者濡之，陰血津虧致燥，法宜滋潤(rùn)。然滋陰之藥重濁黏滯，守而不走，辛味之藥走而不守，在大隊(duì)滋陰藥中佐以辛味之藥，不僅使補(bǔ)而不滯，且可助津血布散。如《傷寒論》中炙甘草湯輔以桂枝、清酒。

1.3 氣不化津，以辛化之 津液在體內(nèi)的正常輸布依賴(lài)于腎氣的蒸化、脾氣的轉(zhuǎn)輸、肺氣的宣降、三焦的通利及肝氣的疏泄。而氣化作用是一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，氣不化津則不能水精四布，五經(jīng)并行，無(wú)以濡潤(rùn)臟腑肢體百骸而致燥。如《傷寒論》71條云：“脈浮，小便不利，微熱，消渴者，五苓散主之”。方中桂枝辛溫，可開(kāi)腠理、致津液，恢復(fù)氣化功能，使停蓄之津得化，津液得布，其燥得消。

1.4 氣滯津停血瘀，以辛行之 氣機(jī)郁滯，失行津行血之職而致燥；瘀血內(nèi)停,阻滯氣機(jī)，氣不布津而病燥；瘀血內(nèi)阻,新血不生，血失濡養(yǎng)功能而病燥?！扼@悸吐血下血胸滿(mǎn)瘀血病脈證治》：“病人胸滿(mǎn),唇痿舌青，口燥，……為瘀血?！碧迫荽ㄔ疲骸皻獠坏猛?，不能載水津上升，是以發(fā)渴。”辛味行氣，宣暢氣機(jī)，行津以潤(rùn)，氣液并行；辛味行血，活血化瘀，使新血得生，津液得布。

2 SS的病因病機(jī)與辛潤(rùn)法

《雜病源流犀燭》云：“燥之為病，皆陽(yáng)實(shí)陰虛，血液衰耗所致也?！敝赋鲫幪撗澥窃镒C的基本病機(jī)。干燥綜合征以口眼干燥為主要臨床表現(xiàn)。唾液為津液的一種，乃腎津所化生?！峨y經(jīng)·三十四難》曰：“腎液為唾?！蓖僖翰蛔?，口干舌燥，實(shí)為腎水不足、難以上潤(rùn)的一種征象。淚為肝之液，乃肝血所化生。淚液不足，眼睛干澀，實(shí)為肝血不足的征象。而肝腎同源，肝血不足之實(shí)乃為腎水不足，無(wú)以滋養(yǎng)肝木。所以SS的基本病機(jī)為肝腎陰虛，當(dāng)以滋潤(rùn)法為主要治法。然SS病程遷延，臨床上不乏兼有氣虛、陽(yáng)虛、痰濕、瘀血、氣郁等致燥的病例，治療時(shí)應(yīng)當(dāng)佐以補(bǔ)氣、化痰、行血、行氣開(kāi)郁之藥，而此藥莫過(guò)于辛味之藥。

2.1 兼氣虛、陽(yáng)虛 SS病程遷延，日久則陰損及陽(yáng)，而出現(xiàn)氣陰兩虛或陰陽(yáng)兩虛的表現(xiàn)。脾為氣血津液生化之源，脾能散津，脾氣虧虛生津乏力，無(wú)力推動(dòng)津液的布散而致燥。腎為水臟，內(nèi)寄元陽(yáng)，腎陽(yáng)虧虛，無(wú)以蒸騰津液而致燥。因此當(dāng)出現(xiàn)氣虛、陽(yáng)虛的表現(xiàn)時(shí)，若單純的投以滋潤(rùn)的藥物，不僅不能起到滋潤(rùn)的作用，反而會(huì)使脾胃呆滯。故治療上當(dāng)在滋潤(rùn)藥物的基礎(chǔ)上參以補(bǔ)氣溫陽(yáng)之品。如佐以巴戟天、仙靈脾、肉桂等味辛而溫腎補(bǔ)脾之品，不僅可助脾胃運(yùn)化消磨大隊(duì)滋潤(rùn)之藥，且可助命門(mén)之火，蒸化津液，滋潤(rùn)諸竅。正如張景岳云：“善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)升而泉源不竭?！遍Z軍堂等[1]用麻黃附子細(xì)辛湯加減治療氣陰兩虛的SS患者，取得較滿(mǎn)意的療效，亦是佐證。

2.2 兼肺胃陰虛 腎為水臟，主先天之津液。脾胃為氣血生化之源，主后天之津液。肺為水之上源，主通調(diào)水道。因此淚液、唾液的生成輸布不僅與腎密切相關(guān)，還與肺胃相聯(lián)系。肺胃陰虛，虛火上炎加重燥證。兼肺胃陰虛時(shí)，若一味甘涼清潤(rùn)，一方面治上焦如羽，非輕不舉，大量甘涼清潤(rùn)之藥勢(shì)必壅遏肺氣，另一方面亦可損傷脾胃之氣，故應(yīng)適當(dāng)配伍半夏、葛根等辛味藥，可使剛?cè)嵯酀?jì)，且辛入肺，可助肺行氣布津；辛行氣助運(yùn)，可健脾升陽(yáng)散津。如張仲景麥門(mén)冬湯中在大量麥門(mén)冬的基礎(chǔ)上配伍半夏；張錫純治療消渴氣陰兩虛證的玉液湯中配伍葛根。

2.3 兼痰濕 SS的產(chǎn)生雖以陰津不足為主，但也可兼有痰濕內(nèi)阻的表現(xiàn)?！鹅`樞·素問(wèn)》曰：“目者宗脈之所聚也，上液之道也”“液道開(kāi)，故泣涕出焉?！笨梢?jiàn)上液之道是輸送淚液、唾液的通道。一方面，肝腎陰虛，上液之道竭，可致目澀口燥；上液之道不通，亦可導(dǎo)致目澀口燥。痰濕內(nèi)阻，可使上液之道不通。SS痰濕之象可見(jiàn)腮腺腫大、關(guān)節(jié)腫痛、淋巴結(jié)腫大、苔膩等癥狀和體征。治療時(shí)可稍佐以辛味之藥，辛味藥可行氣化濕，使脾胃健、氣機(jī)暢而津道通，如陳皮、桂枝、佛手、藿香、半夏等。如董振華等[2]使用半夏、枳實(shí)、全瓜蔞、陳皮、金蕎麥、杏仁等藥治療陰虛肺燥而夾痰濕的SS患者而奏效。

2.4 兼燥毒 燥有內(nèi)燥外燥。陰虛則生內(nèi)燥。SS患者素體陰虛，內(nèi)有蘊(yùn)熱，復(fù)感溫燥之邪或外感風(fēng)寒濕邪，從陽(yáng)化熱，導(dǎo)致燥盛成毒。燥毒可進(jìn)一步耗竭津液，燥毒甚者可致裂紋舌或舌面光滑，口腔黏膜剝脫，眼干澀無(wú)淚，發(fā)熱，關(guān)節(jié)腫痛，鮮紅或暗紅色的下肢紫癜樣皮疹等癥狀[3]。治療當(dāng)以辛涼甘潤(rùn)解毒之品，可選用金銀花、半枝蓮、谷精草、半邊蓮等，正如《臨證指南醫(yī)案·秋燥》云：“愈苦助燥，必增他變，當(dāng)以辛涼甘潤(rùn)之方，氣燥自平而愈，慎勿用枯燥，劫灼胃津?！倍袢A等[4]認(rèn)為SS伴腮腺腫大者，為燥毒熾盛，痰瘀互結(jié)之象，擬柴苓升降散（小柴胡湯和升降散加減），認(rèn)為其具有辛涼宣泄，升清降濁，解毒逐穢作用，治療45例SS患者，有效率達(dá)82.22%，實(shí)為用辛味藥治療SS之佐證。

2.5 兼郁 郁可分為氣機(jī)郁滯與情志抑郁兩類(lèi)。SS好發(fā)于圍絕經(jīng)期前后婦女，此期的婦女具有易激動(dòng)、易怒、易憂(yōu)思的特點(diǎn)，易使體內(nèi)氣機(jī)不暢。肝喜條達(dá)而惡抑郁，主疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī)。體內(nèi)氣機(jī)不暢，可使肝失疏泄，肝失條達(dá)而抑郁。肝氣郁結(jié)可橫逆犯脾，使脾失健運(yùn)，氣血津液生化無(wú)源；肝郁化火而傷陰，加重陰津的虧虛；肝氣郁結(jié)，疏泄失常，津液輸布失常；肝氣郁結(jié)，肝血不生，無(wú)以滋養(yǎng)腎精。故肝郁亦是SS一個(gè)重要的病機(jī)。當(dāng)佐以疏肝解郁之品，如丹皮、香附、菊花、郁金、柴胡之辛味藥，辛味藥具有發(fā)散之性，發(fā)散之功，能夠順應(yīng)肝性，使氣機(jī)得暢，促進(jìn)恢復(fù)肝主疏泄功能[5]。肝郁得解，體內(nèi)氣機(jī)得暢，津液輸布正常，肝血得生，腎精得以濡養(yǎng)。

2.6 兼瘀血 SS可遷延不愈，久病入絡(luò)，久病夾瘀。唐容川云：“瘀血在里則口渴，所以然者，血與氣本不相離，內(nèi)有瘀血，故氣不通，不能載水津上升，是以發(fā)渴，名曰血渴，瘀血去則不渴矣?！笨梢?jiàn)瘀血可致氣滯，氣滯可致津停不能上升而產(chǎn)生口干舌燥的癥狀。津血同源，津液為人體營(yíng)血組成的一部分，津液充沛則血行流暢；津液虧虛，則血行滯澀不暢而致瘀。SS陰液虧虛，血液濃稠，血行不暢可致瘀；SS病程纏綿，久病耗氣，氣虛則無(wú)力推動(dòng)血行而成瘀；SS病程遷延日久，且以多發(fā)于中老年女性，易肝氣郁結(jié)，則血行不暢而致瘀。所以瘀血是SS一個(gè)重要的病理因素，亦是一個(gè)重要的病因。SS有很多瘀血的表現(xiàn)，如肌膚甲錯(cuò)，關(guān)節(jié)腫痛，口燥欲漱而不欲咽，淋巴結(jié)腫大，皮膚瘀斑，舌質(zhì)紫暗等。因此在SS的治療中，無(wú)瘀血表現(xiàn)者可稍佐以活血化瘀之藥，預(yù)防瘀血形成，有瘀血表現(xiàn)者當(dāng)加重活血化瘀之藥。祛瘀之法當(dāng)崇葉天士之辛潤(rùn)通絡(luò)法[6]，如當(dāng)歸、柏子仁、桃仁、澤蘭等味辛而潤(rùn)的藥，辛能散、能行、能通，潤(rùn)可滋陰潤(rùn)燥，且可防止辛味藥香燥傷陰，而有通達(dá)絡(luò)脈而不滯，濡潤(rùn)血絡(luò)而不凝的作用。辛潤(rùn)通絡(luò)法與SS陰血虧虛而瘀血阻絡(luò)的病機(jī)特點(diǎn)最為適合。

綜上所述，辛潤(rùn)法是借助辛味藥具有行氣、化濕、開(kāi)郁、升散、宣散、行血等功效達(dá)到潤(rùn)燥的目的。雖然SS仍以滋潤(rùn)為主要治法，但在滋潤(rùn)之法無(wú)法奏效之時(shí)，可考慮參以辛潤(rùn)之法。當(dāng)然在使用辛味藥同時(shí)，仍當(dāng)注意辛味藥亦可傷津，當(dāng)揚(yáng)長(zhǎng)避短，去性存用。

［1］閆軍堂，王雪茜，劉敏等.麻黃附子細(xì)辛湯的方證要義與臨床應(yīng)用［J］.中醫(yī)雜志，2015，56（13）：1149-1153.

［2］鄧穎萍，董振華.董振華治療干燥綜合征陰虛夾濕證的經(jīng)驗(yàn)［J］.北京中醫(yī)藥，2010，29（05）：339-341.

［3］陳秀芳，范永升.滋陰解毒祛瘀法治療干燥綜合征探析［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2012，27（02）：394-396.

［4］董振華.柴芩升降散加減治療干燥綜合征伴腮腺腫大45例［J］.風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（11）：42-43.

［5］王玉芳，遲華基.論辛散法治肝［J］.山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2000，24（06）：448-450.

［6］巫翠玲，魯玉輝.淺析葉天士之"辛潤(rùn)通絡(luò)法"［J］.光明中醫(yī)，2016，31（08）：1068-1069.

（收稿：2016-05-26 修回：2016-06-23）

浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院（杭州310053）

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