全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀

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(南華大學(xué)附屬郴州市第一人民醫(yī)院骨科一區(qū)，湖南 郴州 423000)

·文獻(xiàn)綜述·

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀

陳永崗，危小東，劉佳，肖勛剛

(南華大學(xué)附屬郴州市第一人民醫(yī)院骨科一區(qū)，湖南 郴州 423000)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)是治療嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疾患的有效方法，但術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛難以避免，疼痛控制不佳將嚴(yán)重影響手術(shù)效果，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，因此圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛至關(guān)重要。目前，臨床上運(yùn)用較多的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方法有：關(guān)節(jié)周?chē)⑸渌幬镦?zhèn)痛、股神經(jīng)阻滯、硬膜外鎮(zhèn)痛、超前鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛。本文對(duì)以上五種全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方法作一綜述。

全膝關(guān)節(jié)置換； 圍手術(shù)期； 關(guān)節(jié)周?chē)⑸渌幬镦?zhèn)痛； 股神經(jīng)阻滯； 硬膜外鎮(zhèn)痛； 超前鎮(zhèn)痛； 多模式鎮(zhèn)痛

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total Knee Arthroplasty,TKA)是治療嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疾患的有效方法，經(jīng)過(guò)幾十年的發(fā)展，TKA在解除關(guān)節(jié)疼痛、重建關(guān)節(jié)功能、改善患者生活質(zhì)量方面起到很重要的作用，日益為廣大患者所接受。然而，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，關(guān)節(jié)疼痛難以避免，患者術(shù)后因難以耐受疼痛而導(dǎo)致手術(shù)效果大打折扣的病例在臨床上也時(shí)有發(fā)生。且患者術(shù)后因疼痛而活動(dòng)減少，勢(shì)必增加術(shù)后深靜脈血栓、肺栓塞等并發(fā)癥發(fā)生率，延長(zhǎng)恢復(fù)及住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，降低患者滿意度。因此，圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛至關(guān)重要，本文就膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀作一綜述。

1 關(guān)節(jié)周?chē)⑸渌幬镦?zhèn)痛

通過(guò)術(shù)中向局部膝關(guān)節(jié)腔及周?chē)M織注射局麻藥、阿片類(lèi)藥物和類(lèi)固醇類(lèi)藥物從而起到鎮(zhèn)痛的作用，因其操作簡(jiǎn)單、安全無(wú)創(chuàng)，且有研究證明關(guān)節(jié)周?chē)⑸滏?zhèn)痛藥物可有效減輕術(shù)后疼痛并縮短住院時(shí)間[1-2]，已經(jīng)成為了近幾年術(shù)后鎮(zhèn)痛研究的熱點(diǎn)之一，在臨床上得到了廣泛的運(yùn)用。Spangehl J等[3]把160例患者隨機(jī)分為外周神經(jīng)阻滯組(Peripheral nerve block,PNB；n=79)與關(guān)節(jié)周?chē)⑸浣M(periarticular injection,PAI；n=81)。PNB組予以單次坐骨神經(jīng)阻滯并留置股神經(jīng)導(dǎo)管，PAI組予以術(shù)中關(guān)節(jié)周?chē)幬镒⑸?羅哌卡因，腎上腺素，酮咯酸，嗎啡)，所有患者均接受標(biāo)準(zhǔn)全身麻醉并口服鎮(zhèn)痛藥物。結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)周?chē)⑸浣M與外周神經(jīng)阻滯組術(shù)后疼痛評(píng)分無(wú)顯著性差異，但關(guān)節(jié)周?chē)⑸浣M住院時(shí)間縮短、周?chē)窠?jīng)感覺(jué)遲鈍的可能性較小，且麻醉藥物的使用量也較外周神經(jīng)阻滯組少。翁文杰等[4]的研究也證實(shí)了關(guān)節(jié)周?chē)⑸滏?zhèn)痛藥物的確切鎮(zhèn)痛療效。Tsukada S等[5]結(jié)果顯示，與硬膜外鎮(zhèn)痛比，關(guān)節(jié)周?chē)⑸淠芨行У木徑庀リP(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛，膝關(guān)節(jié)屈曲功能恢復(fù)也更早，惡心的發(fā)生率也較低，但短暫性腓總神經(jīng)麻痹發(fā)生率顯著增高。盡管多數(shù)研究都認(rèn)為關(guān)節(jié)周?chē)⑸滏?zhèn)痛藥物能產(chǎn)生令人滿意的鎮(zhèn)痛效果，但仍有不少學(xué)者擔(dān)憂，關(guān)節(jié)周?chē)⑸渌幬镏袘?yīng)用局麻藥會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)軟骨及其周?chē)浗M織產(chǎn)生長(zhǎng)期而持久的毒性，導(dǎo)致細(xì)胞凋亡[6-7]。Matsen FA[8]等研究證實(shí)，術(shù)后肩關(guān)節(jié)周?chē)鷳?yīng)用局麻藥會(huì)導(dǎo)致軟骨溶解，但對(duì)膝關(guān)節(jié)是否會(huì)有相同的影響還需要進(jìn)一步的研究。這無(wú)疑將成為影響術(shù)后假體穩(wěn)定性的潛在危險(xiǎn)因素，相關(guān)方面的影響還需要進(jìn)一步的研究。

2 股神經(jīng)阻滯

股神經(jīng)作為支配膝關(guān)節(jié)的一重要組成成分，股神經(jīng)阻滯在TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛中的作用越來(lái)越受到重視，已成為一些醫(yī)院術(shù)后常規(guī)的鎮(zhèn)痛方法。股神經(jīng)阻滯是指在股神經(jīng)附近注射局麻藥物來(lái)阻斷疼痛的傳導(dǎo)通路，從而起到鎮(zhèn)痛效果。范國(guó)明等[9]研究表明，股神經(jīng)阻滯還能通過(guò)降低血清中P物質(zhì)等濃度來(lái)達(dá)到鎮(zhèn)痛目的。張啟棟等[10]對(duì)952例分別行股神經(jīng)阻滯和患者自控鎮(zhèn)痛的TKA術(shù)后患者進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，股神經(jīng)阻滯組術(shù)后24,48 h靜息和活動(dòng)目測(cè)類(lèi)比評(píng)分比患者靜脈自控鎮(zhèn)痛低(P<0.05)。在并發(fā)癥發(fā)生率方面,股神經(jīng)阻滯術(shù)后惡心嘔吐及嗜睡發(fā)生率低于患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(P<0.05)，且股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛患者滿意度較高。連續(xù)股神經(jīng)阻滯除了能得到滿意的鎮(zhèn)痛效果外，與患者自控靜脈鎮(zhèn)痛相比還能減少嗎啡的用量，減少因藥物劑量導(dǎo)致的副作用發(fā)生率[11-13]，與硬膜外鎮(zhèn)痛相比有相似的鎮(zhèn)痛效果，且惡心、嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生率較硬膜外鎮(zhèn)痛低[14]，股神經(jīng)阻滯也存在缺陷，股神經(jīng)阻滯不能完全阻斷膝關(guān)節(jié)的疼痛傳導(dǎo)，許多患者患肢在活動(dòng)時(shí)仍會(huì)感覺(jué)關(guān)節(jié)后方牽拉痛，尤以術(shù)后早期顯著，影響了患者鍛煉及滿意度[15]。金姬延等[16]的研究表明，TKA術(shù)后采用連續(xù)股神經(jīng)阻滯的患者存在跌倒的安全隱患。除此之外，股神經(jīng)阻滯需要有經(jīng)驗(yàn)的麻醉師才能實(shí)施，這不僅限制了其推廣，還會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。其神經(jīng)血管損傷的遠(yuǎn)期并發(fā)癥也不容忽視。

3 硬膜外鎮(zhèn)痛

硬膜外鎮(zhèn)痛過(guò)去被認(rèn)為是術(shù)后鎮(zhèn)痛的金標(biāo)準(zhǔn)，可以減少高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)患者術(shù)后心血管和肺部并發(fā)癥的發(fā)生率[17]，減少住院時(shí)間，降低深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，使患者盡早進(jìn)行康復(fù)鍛煉[18]。而且硬膜外鎮(zhèn)痛可以在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后任意一個(gè)時(shí)間點(diǎn)實(shí)施，使其應(yīng)用更為方便。Bozkurt M等[19]將42例患者隨機(jī)分為靜脈注射(IV組；n=20)和硬膜外麻醉(E組；n=22)。IV組采用術(shù)后患者自控靜脈鎮(zhèn)痛，E組采用連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛。分別于術(shù)后第4、8、12、16、24、48、72 h評(píng)估兩組患者術(shù)后疼痛的視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual Analogue Score,VAS)。結(jié)果顯示，與IV組相比，E組在休息和運(yùn)動(dòng)時(shí)的VAS顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。膝關(guān)節(jié)屈曲角度也明顯大于IV組。胡穎等[20]也認(rèn)為硬膜外鎮(zhèn)痛效果確切,可產(chǎn)生較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用,明顯優(yōu)于靜脈鎮(zhèn)痛,且術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低,更適用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛。但也有研究認(rèn)為，與患者自控靜脈鎮(zhèn)痛相比，硬膜外鎮(zhèn)痛術(shù)后尿潴留、瘙癢、低血壓等并發(fā)癥的發(fā)生更加頻繁，但其能減少血栓及心血管并發(fā)癥的發(fā)生率[21]。殷殿毅[22]的研究肯定了連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛對(duì)膝關(guān)節(jié)術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛效果，但同時(shí)也發(fā)現(xiàn)術(shù)后惡心、嘔吐、尿潴留等副反應(yīng)發(fā)生率連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛組較連續(xù)股神經(jīng)阻滯組高，且產(chǎn)生導(dǎo)管相關(guān)問(wèn)題也較連續(xù)股神經(jīng)阻滯組多。Shin HJ等[23]的一份病例報(bào)告了連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛的另一個(gè)不良反應(yīng)，患者在硬膜外鎮(zhèn)痛后第2天出現(xiàn)了手術(shù)對(duì)側(cè)大腿疼痛及感覺(jué)異常。原因可能是連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛所致的神經(jīng)根受壓缺血所致。這一不良反應(yīng)的出現(xiàn)值得關(guān)注。

4 超前鎮(zhèn)痛

超前鎮(zhèn)痛是在傷害性刺激作用于機(jī)體之前采取一定的措施，防止中樞或外周神經(jīng)敏感化，減少或消除傷害引起的疼痛[24]，能有效減輕術(shù)后早期疼痛[25]，鄧超等[26]對(duì)40例擇期性全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者進(jìn)行隨機(jī)分組的對(duì)照研究，實(shí)驗(yàn)組采用地佐辛超前鎮(zhèn)痛，對(duì)照組采用術(shù)后鎮(zhèn)痛，結(jié)果術(shù)后6、8、12 h視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組低(P<0.05)。相同時(shí)間點(diǎn)的血漿IL-6、IL-8濃度實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組低(P<0.05)。血漿TNF-α濃度兩組比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)。說(shuō)明術(shù)前預(yù)先給予地佐辛超前鎮(zhèn)痛可明顯減輕全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛,減少患者圍術(shù)期細(xì)胞因子的產(chǎn)生。董江濤等[27]進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，將54例擇期行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組術(shù)前12 h硬膜外置管輸入羅哌卡因,對(duì)照組輸入生理鹽水，結(jié)果顯示，術(shù)后24 h 內(nèi)膝關(guān)節(jié)靜息視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)、術(shù)后48 h活動(dòng)后VAS、術(shù)后患肢膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá)90°所需時(shí)間、住院期間深靜脈血栓栓塞等并發(fā)癥發(fā)生率實(shí)驗(yàn)組均低于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后6個(gè)月、1年關(guān)節(jié)活動(dòng)度實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組(P<0.05)，而術(shù)后2天內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生率、術(shù)后6個(gè)月術(shù)膝慢性疼痛發(fā)生率與對(duì)照組比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)。此項(xiàng)研究表明全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前采用連續(xù)硬膜外阻滯的超前鎮(zhèn)痛方式能有效減輕術(shù)后早期疼痛、增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度、降低術(shù)后并發(fā)癥，且無(wú)顯不良反應(yīng)。陳鶯等[28]的研究表明，超前鎮(zhèn)痛可有效減輕早期康復(fù)訓(xùn)練疼痛，提高患者手術(shù)效果和生活質(zhì)量。不僅如此，超前鎮(zhèn)痛作為多模式鎮(zhèn)痛的一個(gè)重要組成部分，還能有效提高膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛管理的效率[29]。

5 多模式鎮(zhèn)痛

多模式鎮(zhèn)痛是指聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物或多種鎮(zhèn)痛方法，通過(guò)多種鎮(zhèn)痛機(jī)制產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果。由于每種藥物的劑量減少，副作用相應(yīng)降低，作用相加或協(xié)同，從而達(dá)到最大的效應(yīng)/副作用比。龍成等[30]將60例患者隨機(jī)分為A、B、C三組,每組20例。A組:術(shù)后給予連續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛泵(Continuous intravenous analgesia pump,PCIA);B組:術(shù)前給予多模式鎮(zhèn)痛,術(shù)后給予PCIA;C組:圍手術(shù)期給予多模式鎮(zhèn)痛,術(shù)后未給予PCIA。結(jié)果顯示B、C兩組術(shù)后2～8 h靜息時(shí)的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)、術(shù)后24 h 總的疼痛程度無(wú)明顯差別(P<0.05),但較A組顯著偏低，兩組患者術(shù)后2、14天被動(dòng)活動(dòng)度以及術(shù)后24 h 滿意度也無(wú)明顯差別,但明顯優(yōu)于A組，A、B兩組圍手術(shù)期嗎啡用量、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于C組。術(shù)后6周術(shù)膝被動(dòng)活動(dòng)度、術(shù)后3個(gè)月WOMAC評(píng)分無(wú)顯著性差異。此研究說(shuō)明全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期患者采用多模式鎮(zhèn)痛能明顯減輕TKA術(shù)后24 h 的總疼痛程度,提高患者對(duì)手術(shù)的總體滿意度,明顯改善術(shù)后2～14天術(shù)膝的關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)范圍,術(shù)后可不必常規(guī)應(yīng)用靜脈鎮(zhèn)痛泵，能增加患者康復(fù)的信心。蔡煒等[31]的研究將60例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各30例,觀察組應(yīng)用多模式鎮(zhèn)痛,對(duì)照組應(yīng)用靜脈泵鎮(zhèn)痛,術(shù)前兩組患者血漿CRP及IL-6水平對(duì)比差異無(wú)顯著性(P>0.05);術(shù)后觀察組患者血漿CRP及IL-6水平對(duì)比較對(duì)照組升高，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?；颊叩?次下床活動(dòng)所需時(shí)間、膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈膝達(dá)90°所需時(shí)間觀察組均短于對(duì)照組(P<0.05)。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍手術(shù)期采用多模式鎮(zhèn)痛能有效緩解術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛、減輕術(shù)膝應(yīng)激反應(yīng),促進(jìn)術(shù)后膝關(guān)節(jié)早期康復(fù)訓(xùn)練?？梢?jiàn)，多模式鎮(zhèn)痛不僅能有效減輕膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后疼痛，提高患者滿意度，改善手術(shù)后的整體療效,更能促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù),增加患者術(shù)后功能鍛煉的依從性,對(duì)早日康復(fù)起著重要的作用[32]。

6 小 結(jié)

以上五種鎮(zhèn)痛方法是目前膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的常用方法，五種鎮(zhèn)痛方法各有特色：(1)關(guān)節(jié)周?chē)⑸渌幬镦?zhèn)痛，其優(yōu)點(diǎn)在于操作簡(jiǎn)單，安全無(wú)創(chuàng)，但也有學(xué)者認(rèn)為關(guān)節(jié)周?chē)⑸渌幬镏袘?yīng)用局麻藥會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)軟骨及其周?chē)浗M織產(chǎn)生長(zhǎng)期而持久的毒性，導(dǎo)致細(xì)胞凋亡。適用于所有行膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者的基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛。(2)股神經(jīng)阻滯，能起到良好的鎮(zhèn)痛效果，且能有效減少嗎啡的藥物的用藥劑量，但股神經(jīng)阻滯需要有經(jīng)驗(yàn)的麻醉師才能實(shí)施，這不僅限制了其推廣，還會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。其神經(jīng)血管損傷的遠(yuǎn)期并發(fā)癥也不容忽視。對(duì)于一些不宜使用全身鎮(zhèn)痛藥物的患者，股神經(jīng)阻滯可以充分發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)。(3)硬膜外鎮(zhèn)痛，可以減少高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)患者術(shù)后心血管和肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，減少住院時(shí)間，降低深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，使患者盡早進(jìn)行康復(fù)鍛煉。而且硬膜外鎮(zhèn)痛可以在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后任意一個(gè)時(shí)間點(diǎn)實(shí)施，使其應(yīng)用更為方便，但術(shù)后惡心、嘔吐、尿潴留等副反應(yīng)的發(fā)生也不容忽視?？梢宰鳛橄リP(guān)節(jié)置換術(shù)后的基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛，對(duì)于采用硬膜外麻醉的患者尤其方便，且能起到良好的鎮(zhèn)痛效果。(4)超前鎮(zhèn)痛，能在傷害性刺激作用于機(jī)體之前提高痛閾，防止中樞或外周神經(jīng)敏感化，減少或消除傷害引起的疼痛，能有效減輕術(shù)后早期疼痛，從而提高患者早期康復(fù)訓(xùn)練效果。(5)多模式鎮(zhèn)痛，能有效緩解術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛、減輕術(shù)膝應(yīng)激反應(yīng),促進(jìn)術(shù)后膝關(guān)節(jié)早期康復(fù)訓(xùn)練。而且多模式鎮(zhèn)痛通過(guò)多種鎮(zhèn)痛機(jī)制產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果，從而使每種藥物的劑量減少，副作用相應(yīng)降低。

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛控制至關(guān)重要，積極主動(dòng)的治療能獲得更好的鎮(zhèn)痛效果，更好的改善患者生活質(zhì)量。然而目前對(duì)疼痛控制的認(rèn)識(shí)、宣教不足，導(dǎo)致很多患者術(shù)后不愿意用鎮(zhèn)痛藥物而強(qiáng)忍術(shù)后疼痛，嚴(yán)重影響了術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練及患者滿意度。許多醫(yī)院也缺乏系統(tǒng)化的圍手術(shù)期疼痛控制方案，給圍手術(shù)期疼痛控制的有效實(shí)施帶來(lái)困難。因此，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)疼痛控制的宣教，建立疼痛管理的專業(yè)隊(duì)伍，制定系統(tǒng)有效的疼痛管理方案，從整體上提高患者滿意度，促進(jìn)TKA圍手術(shù)期疼痛控制的不斷進(jìn)展。

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10.15972/j.cnki.43-1509/r.2016.06.027

2016-03-30；

2016-09-28

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蔣湘蓮)