扣眼聯(lián)合繩梯穿刺對(duì)內(nèi)瘺使用的觀(guān)察

金麗英

扣眼聯(lián)合繩梯穿刺對(duì)內(nèi)瘺使用的觀(guān)察

金麗英

血液透析是尿毒癥患者目前主要的治療方法，而動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺又是透析的首選血管通路，是患者的“生命線(xiàn)”［1］。由于血液透析3次/周，且使用較粗的16號(hào)、17號(hào)內(nèi)瘺針，每次穿刺的針眼較大，長(zhǎng)期反復(fù)的穿刺易引起內(nèi)瘺的感染，長(zhǎng)期透析患者的血管條件較差，修復(fù)功能較弱。因此，選擇一種理想的穿刺方法尤為重要。2012年11月至2013年4月作者對(duì)56例透析患者采用扣眼聯(lián)合繩梯穿刺的方法，取得滿(mǎn)意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組56例患者，男37例，女19例；年齡25～76歲。透析年限2～12年，其中高血壓腎病28例，糖尿病腎病19例，多囊腎性腎病5例，紅斑狼瘡性腎病2例，外傷引起腎衰竭2例。平均透析2～3次/周，4h/次。

1.2方法 （1）評(píng)估：每次穿刺前應(yīng)通過(guò)望、觸、聽(tīng)來(lái)評(píng)估內(nèi)瘺情況，根據(jù)患者內(nèi)瘺血管長(zhǎng)度選擇2～3對(duì)穿刺點(diǎn)，動(dòng)脈穿刺點(diǎn)：（1）向心方向穿刺：離吻合點(diǎn)＞2.5cm。（2）離心方向穿刺：離吻合點(diǎn)＞5cm穿刺距離：距離前次穿刺點(diǎn)最少1cm。動(dòng)、靜脈針間距離＞6cm，動(dòng)靜脈穿刺最好不在同一條血管上，以減少再循環(huán)，提高透析質(zhì)量，且盡可能一針見(jiàn)血。（2）準(zhǔn)備：每次穿刺前囑患者用洗手液清洗內(nèi)瘺側(cè)手臂，穿刺時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，以進(jìn)針點(diǎn)為中心用PVP碘消毒皮膚2遍，直徑＞8cm，內(nèi)瘺感染會(huì)使內(nèi)瘺喪失功能，嚴(yán)重者導(dǎo)致敗血癥。（3）方法：扣眼穿刺要求每次穿刺選擇同樣的進(jìn)針點(diǎn)、進(jìn)針角度、進(jìn)針深度，而不同護(hù)士的穿刺手法可能不同。因此，最好由同一位護(hù)士連續(xù)穿刺，隧道形成前，尤其是新內(nèi)瘺盡量由高年資護(hù)士穿刺，提高穿刺成功率，以避免皮下血腫，影響下次穿刺［2］。一般非糖尿病患者6～8次，糖尿病患者10次可以形成隧道［3］。消毒后用三點(diǎn)固定法即左手的拇指和食指捏在穿刺點(diǎn)近端血管，有固定和充盈血管的作用，右手的中指向下繃緊穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)端的皮膚，有固定作用，以避免止血帶結(jié)扎壓力過(guò)大，穿刺時(shí)易發(fā)生浸潤(rùn)塊，成功后貼上無(wú)菌創(chuàng)可貼，這樣既能保護(hù)針眼，又能防止?jié)B血，透析結(jié)束回血時(shí)用無(wú)菌棉球直接按壓在無(wú)菌創(chuàng)可貼上，減少針眼污染機(jī)會(huì)。第一次穿刺后，血痂是扣眼穿刺點(diǎn)的標(biāo)志，每次穿刺前用生理鹽水濕潤(rùn)血痂以易于去除，使用消毒鑷子夾去血痂，然后沿著原隧道緩慢進(jìn)針，注意手勢(shì)要輕，感覺(jué)隧道形成后，即改為鈍針穿刺，鈍針穿刺前必須先確認(rèn)隧道已經(jīng)形成，緩慢進(jìn)針，在感覺(jué)進(jìn)針較緊時(shí)不能使用蠻力，應(yīng)邊捻轉(zhuǎn)邊進(jìn)針。特別要注意的是無(wú)進(jìn)血管時(shí)的突破感，穿刺難度會(huì)較大。若鈍針穿刺有困難，可再使用銳針穿刺幾次，穿刺時(shí)注意沿原隧道進(jìn)針，感覺(jué)有隧道形成后，再試用鈍針穿刺。第一對(duì)穿刺點(diǎn)形成隧道，能用鈍針順利穿刺后，在距第一對(duì)穿刺點(diǎn)1cm處用同樣方法選擇第二對(duì)穿刺點(diǎn)，血管條件允許選擇2～3對(duì)穿刺點(diǎn)，每次透析交替使用。（4）健康指導(dǎo)：注意保持內(nèi)瘺側(cè)手臂的清潔，囑患者每次透析前用洗手液清洗手臂。透析結(jié)束用彈力繃帶包扎10分鐘～20分鐘后逐漸松解，觀(guān)察有無(wú)血液外滲，避免加壓時(shí)間過(guò)久，引起血液流通不暢，引起血栓，＜4h避免穿刺點(diǎn)敷料潮濕，引起局部感染。穿刺時(shí)不順利或有局部?jī)?nèi)滲血的情況，護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者透析結(jié)束24h后用溫水毛巾作局部熱敷，3～5次/d，15～20min/次，熱敷后用喜療妥藥膏涂于穿刺點(diǎn)，并用指腹輕輕按摩，以軟化血管，預(yù)防硬節(jié)形成［4］。造瘺側(cè)手臂不能受壓、受涼、提重物，衣袖要寬松，不能佩戴過(guò)緊的飾物，指導(dǎo)睡眠時(shí)避免壓迫造瘺側(cè)手臂，教會(huì)患者自行判斷內(nèi)瘺是否通暢，每日早、中、晚3次自我監(jiān)測(cè)內(nèi)瘺，如觸摸血管搏動(dòng)有力伴震顫，耳聽(tīng)吹風(fēng)樣血管雜音響亮表示血管內(nèi)瘺通暢，內(nèi)瘺雜音改變，搏動(dòng)減弱，局部血管曲張結(jié)節(jié)形成條索提示有狹窄可能，及早作多普勒檢查，發(fā)現(xiàn)血栓及時(shí)作處理。

2　結(jié)果

51例患者內(nèi)瘺保持完好，完好率91%，使用壽命平均3～4年，最長(zhǎng)8年，出現(xiàn)閉瘺3例，無(wú)內(nèi)瘺感染患者。

3　討論

內(nèi)瘺使用時(shí)間的長(zhǎng)短與患者的重視程度和自我護(hù)理相關(guān)，更與護(hù)士的穿刺技術(shù)和關(guān)心相關(guān)［5］。對(duì)于已在做血液透析的患者，護(hù)理人員要使其明確內(nèi)瘺對(duì)于治療的重要作用，作者采取扣眼聯(lián)合繩梯穿刺56例，血流量達(dá)到透析要求，均成功透析。解決血管條件差繩梯穿刺困難的問(wèn)題，也避免單純扣眼穿刺止血難、穿刺點(diǎn)易感染的難題。無(wú)論對(duì)于促進(jìn)疾病的治療還是提高患者的生活質(zhì)量均有積極的作用。

1 龔麗萍 . 老年維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理 . 中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新， 2012，（26）：49～50.

2 王文娟， 應(yīng)迎娟， 吳春燕， 等. 鈍針對(duì)預(yù)防內(nèi)瘺扣眼法穿刺并發(fā)癥的效果研究.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志， 2010， 26（9）：26～27.

3 王文娟等，穿刺方法對(duì)血透動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的影響。中華護(hù)理雜志，2009，44（2）：180～181.

4 馬思慧，吳美霞，王若江.影響動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺成功率的因素及應(yīng)對(duì)措施. 醫(yī)學(xué)信息（中旬刊），2011，1：183～184.

5 郝晶，王紅.透析后自體內(nèi)瘺周?chē)は卵[的分析及護(hù)理.中國(guó)血液凈化雜志，2006，5（7）：405.

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