結(jié)節(jié)性甲狀腺腫CT雙期增強的診斷價值

陳義偉

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫CT雙期增強的診斷價值

陳義偉

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；CT診斷；雙期增強；鑒別診斷

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（nodular goitres，NG）是最常見的甲狀腺病變,易誤診。本文回顧性分析2010年1月—2012年7月經(jīng)病理證實的49例NG的CT雙期增強表現(xiàn),旨在進一步提高對NG患者CT雙期增強表現(xiàn)的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 NG患者49例，男10例，女39例；年齡19～80歲，平均51.4歲；單發(fā)20例，多發(fā)29例。25例發(fā)現(xiàn)頸部腫塊、疼痛而入院，其余均為體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)而入院。所有病例均經(jīng)手術(shù)及病理證實為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。

1.2 檢查方法 采用德國西門子公司6層或16層螺旋CT掃描，患者取仰臥位，頸部盡量仰伸，掃描范圍從口咽部至鎖骨上緣。掃描螺距1.0，層厚3mm，層距3mm。對比劑為歐乃派克80mL，高壓注射器經(jīng)肘部靜脈團注，注射速率為3.0mL/s，于注射后22s及55s分別行雙期掃描。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 本組多為多發(fā)性結(jié)節(jié)，瘤體多者達5枚以上，總瘤體數(shù)超過100枚。本組49例中邊界清晰36例，邊緣不清13例；單發(fā)NG共20例，其中右葉單發(fā)11例，左葉單發(fā)9例；多發(fā)NG共29例，單側(cè)多發(fā)或雙側(cè)多發(fā)，部分累及峽部及椎體葉。瘤體大小0.3～6.6cm。平掃部分瘤體不顯示5例。

2.2 CT平掃 41例瘤體CT平掃均呈低密度，根據(jù)退變程度不同，大部分實性瘤體CT值為40～86HU，囊變出血區(qū)CT值為7～95HU。瘤體鈣化，49例中14例有鈣化。測量瘤體的最大鈣化灶長徑，其中細顆粒狀鈣化（長徑＜0.2cm）6例，粗顆粒狀鈣化（長徑0.2～0.5cm）3例，斑狀鈣化（長徑＞0.5cm）5例。鈣化位于瘤體周圍12例，表現(xiàn)為沿瘤體邊緣分布的短柱狀、弧狀、顆粒狀、斑狀鈣化灶，鈣化灶之間的連線勾勒出瘤體的輪廓；位于瘤體內(nèi)的鈣化2例，表現(xiàn)為細顆粒狀鈣化。瘤體出血囊變，出血囊變瘤體共42例，中心為高密度出血囊變瘤體22例，低密度囊變20例，囊內(nèi)CT值7～92HU。

2.3 增 強 呈不同程度的強化，較平掃提高45～140HU。5例部分瘤體平掃不顯示，增強后顯示。3例病灶因瘤體內(nèi)高密度出血及甲狀腺本身密度降低，呈相對高密度。37例增強后瘤體邊界較平掃清晰，2例多發(fā)小病灶中部分病灶增強后不顯示，5例增強后邊界變模糊，5例增強前后均較模糊。15例完全囊變，表現(xiàn)為內(nèi)外壁光滑的環(huán)狀均勻強化，囊壁內(nèi)外均無強化；6例出現(xiàn)明顯強化類圓形壁結(jié)節(jié)；21例不完全囊變病灶實性部分呈條片狀類似于肝血瘤樣漸進性強化，囊變區(qū)大多呈不規(guī)則裂隙狀。10例實性病灶顯示從中心區(qū)域向外周擴展?jié)u進強化（圖1a、b，封三）。15例出現(xiàn)低密度環(huán)樣包膜，增強后漸進性明顯強化。

3 討論

3.1 NG發(fā)病機制及病理 NG是甲狀腺腫的結(jié)節(jié)期表現(xiàn)，是在多種致病因素作用下，甲狀腺實質(zhì)細胞呈腺瘤樣增生和膠質(zhì)潴留結(jié)節(jié)兩類變化[1]。

3.2 NG的CT表現(xiàn) 平掃NG常為密度、大小、形態(tài)不一的結(jié)節(jié)影。NG結(jié)節(jié)可有部分甚至較完整的纖維包膜[1]，或雖無包膜但與周圍甲狀腺實質(zhì)間有或多或少的纖維分隔，具有包膜的瘤體在CT上表現(xiàn)為邊界清晰，而無包膜的瘤體不甚清晰。增強后大部分瘤體邊緣較平掃清晰[2]。本組49例中37例出現(xiàn)此征象。5例增強后變模糊，考慮瘤體伴有乳頭狀或不典型增生，應(yīng)細致觀察，避免結(jié)節(jié)性甲狀腺腫誤診為甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌的可能。5例增強前后瘤體邊界均不清晰的病例，考慮合并甲狀腺纖維化、慢性甲狀腺炎癥等病變。甲狀腺良惡性腫瘤均可以出現(xiàn)鈣化，不同的鈣化形態(tài)對瘤體的良惡性鑒別診斷具有重要作用。瘤體周圍的斑狀、弧形鈣化是NG的特征性表現(xiàn)[3]。本組12例出現(xiàn)上述鈣化。

NG的雙期強化特點與是否囊變明顯相關(guān)。本組中42例部分病灶發(fā)生出血囊變，其中15例完全囊變，內(nèi)外壁光滑而無壁結(jié)節(jié)征象，囊內(nèi)CT值7～92HU，增強后無強化，或僅有包膜強化；6例囊內(nèi)圓形壁結(jié)節(jié)CT值50～85HU，增強后均勻明顯強化，結(jié)節(jié)位于囊壁內(nèi)側(cè)，與囊壁分界較清晰（圖1c，封三）。21例囊壁內(nèi)大小不等不規(guī)則殘余NG組織，平掃CT 值58～103HU，早期常輕度強化，隨時間延遲靜脈期可見強化范圍增大，CT值增高，有類似于肝血管瘤漸進樣強化（圖1d、e、f，封三），囊變區(qū)形態(tài)呈不規(guī)則裂隙狀。雙期動態(tài)增強有利于鑒別結(jié)節(jié)內(nèi)急性出血，囊內(nèi)出血CT值很高時，周邊少量殘留NG組織密度可低于出血， 顯示為高密度周邊小斑片低密度，動脈期時殘留NG組織強化后有時與出血密度一致而不能區(qū)分，易誤認為是瘤體均勻強化，靜脈期時殘留NG組織進一步強化，常明顯高于出血區(qū)，從而清晰顯示囊性出血區(qū)和殘留NG組織（圖1d、e、f，封三）。對實性瘤體來說，增強后病灶動脈期強化程度稍弱于周邊甲狀腺組織，邊界變清晰，靜脈期時病灶可進一步擴展強化范圍，常由中心呈斑片樣不均勻明顯強化向病灶周邊擴展，與周圍甲狀腺組織密度差減小，病灶邊界又變模糊，且病灶內(nèi)強化區(qū)大小較動脈期有擴大趨勢，但仍強化不均勻（圖1a、b，封三）。較小實性瘤體早期常強化常非常明顯，有時需調(diào)整窗位才能觀測，靜脈期顯示邊界較清晰。

3.3 NG的鑒別診斷 與甲狀腺單期CT掃描相比，雙期動態(tài)增強掃描可以更詳細地了解瘤體微血管功能狀態(tài)，對結(jié)節(jié)的鑒別診斷及腫瘤良惡性區(qū)分有重要的意義[4]。對多發(fā)結(jié)節(jié)應(yīng)逐一單個分析，注意是否有腺瘤或癌并存。NG與甲狀腺瘤、腺癌的鑒別診斷是鑒別的關(guān)鍵。對甲狀腺癌癌灶的診斷，以下幾點有助于診斷：（1）瘤體形態(tài)不規(guī)則，以甲狀腺邊緣多見；（2）增強后瘤體邊緣較平掃變模糊；（3）瘤體內(nèi)出現(xiàn)細顆粒狀鈣化，鈣化分布于瘤體內(nèi)部；（4）瘤周“強化殘圈”征；（5）有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。通常認為，瘤體強化程度明顯低于周邊甲狀腺組織，相對較均勻，動脈期與靜脈期瘤體強化程度較低且變化不大[5]，邊界較模糊；有囊變時可見“半島樣”壁結(jié)節(jié)[6]，即不規(guī)則且與囊壁分界模糊，呈寬基底連接，壁結(jié)節(jié)部分突向囊壁外，壁結(jié)節(jié)雙期強化明顯低于周圍正常甲狀腺組織，均支持腺癌的診斷。對于甲狀腺不規(guī)則微小結(jié)節(jié)（長徑＜3mm），常較難鑒別，應(yīng)積極尋找間接依據(jù)，綜合分析。

甲狀腺腺瘤多單發(fā)，平掃呈低密度，平掃約30～50HU，常低于NG實性組織，多均勻，病灶邊緣清晰，可伴出血囊性變，鈣化少見，因病灶內(nèi)無纖維或纖維增生不明顯，瘤體實體部分呈明顯均勻強化，強化程度常在動脈期可高于周圍正常甲狀腺組織的強化程度，靜脈期快速退出改變，或動脈期由瘤體周邊向中心擴展斑片樣強化，靜脈期均勻強化，高于周圍正常甲狀腺組織，增強后邊界較平掃模糊。而NG增強后邊界多較平掃清晰，強化多不均勻，靜脈期強化呈漸進性。對于完全囊變的NG和甲狀腺腺瘤，它們的CT表現(xiàn)完全一致，均表現(xiàn)為大囊性灶，邊緣有或無低密度環(huán)樣包膜，囊內(nèi)密度均勻，密度高低與是否有新鮮出血有關(guān)，只能通過病理鑒別。

［1］劉楠楠，張繼紅，劉玉和，等.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病理形態(tài)學(xué)研究［J］.北華大學(xué)學(xué)報（自然科學(xué)版），2011，12（4）：413.

［2］韓志江，舒艷艷，陳文輝，等.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的CT表現(xiàn)及鑒別診斷［J］.浙江實用醫(yī)學(xué)，2011，16（1）：62.

［3］盧紹輝，李恒國，梁久平.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與甲狀腺癌的CT鑒別診斷［J］.暨南大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2009，30（4）：445.

［4］孫建.甲狀腺癌的影像學(xué)診斷進展［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2007，17（11）：1246.

［5］巴蕾，管延升.甲狀腺癌螺旋CT動態(tài)增強掃描影像學(xué)特點分析［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（14）：85.

［6］羅光慧，張建平.甲狀腺癌36例多層螺旋CT診斷分析［J］.臨床合理用藥，2012，5（8A）：147.

（收稿：2015-09-25 修回：2015-12-15）

浙江省平湖市第一人民醫(yī)院放射科（平湖 314200）