姚新苗應用中醫(yī)藥綜合防治骨質疏松癥經(jīng)驗

周國慶陳煜民何幫劍姚新苗（指導）

·名老中醫(yī)經(jīng)驗·

姚新苗應用中醫(yī)藥綜合防治骨質疏松癥經(jīng)驗

周國慶1陳煜民2何幫劍1姚新苗1（指導）

骨質疏松癥；辨證論治；姚新苗

姚新苗是浙江中醫(yī)藥大學教授，主任中醫(yī)師，博士生導師，浙江省名中醫(yī)，全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師。姚教授從事骨傷及康復的臨床、教學與科研工作30余年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗。筆者有幸隨師臨證，受益頗多，現(xiàn)將姚老師診治骨質疏松癥的經(jīng)驗介紹如下。

1 對病因病機的認識

骨質疏松癥屬中醫(yī)“骨痹”、“骨痿”范疇。姚教授根據(jù)長期的臨床經(jīng)驗認為，骨質疏松癥的病因病機主要包括腎虛、脾虛、肝郁與血瘀，但往往同時夾雜風、寒、痰、濕、熱等外邪或邪由內(nèi)生而痹阻經(jīng)絡，病性多表現(xiàn)為本虛標實。骨質疏松癥的疼痛主要體現(xiàn)在“不榮則痛”與“不通則痛”兩個方面。脾腎不足為該病致病之根本，脾腎虛必定影響氣血運行，氣虛則無力推動，氣虛血瘀，表現(xiàn)為“不榮則痛”。六淫、邪氣內(nèi)生以及氣滯血瘀則表現(xiàn)為經(jīng)絡痹阻，“不通則痛”。肝腎同源，母子相生，精血同源；肝失調達則耗傷陰血，肝血不足可致腎精虧虛；肝旺乘脾，肝郁脾虛，肝氣郁結又致氣血郁滯，因此肝郁亦是骨質疏松的重要病因病機。

2 以補腎健脾活血為基礎，辨證論治

2.1 補腎健脾活血基礎方——益骨口服液（益骨湯）[1]

姚教授通過長期的動物實驗及臨床研究，以補腎健脾活血為原則，研制了益骨口服液，以補骨脂、骨碎補、淫羊藿補腎壯陽，地黃滋陰補腎，淮山藥益氣健脾，丹參活血通絡，共奏益腎健脾，活血止痛，消除骨痿之效。實驗研究[2-7]表明，益骨口服液安全無毒副作用，能提高去勢大鼠痛閾，抑制大鼠骨質疏松疼痛，其機制與降低外周血清炎性因子、血管內(nèi)皮素（ET）、血小板活化功能（CD62p、CD63）等微觀分子有關；能促進成骨細胞增殖，提高血清骨鈣素（BGP）、血清Ca2+水平，抑制骨吸收，加快骨形成，具有治療骨質疏松癥的作用；能降低模型大鼠血漿內(nèi)皮素和血小板膜糖蛋白CD62p、CD63的含量，提示益骨口服液能改變骨質疏松血瘀病理狀態(tài)[8]。臨床應用于原發(fā)性骨質疏松癥，總體優(yōu)良率達91.67%，表明益骨口服液防治骨質疏松癥具有較好作用[9]。

2.2 辨證論治，隨證加減 骨質疏松的治療基礎是補腎健脾活血，在此基礎上，應隨證加減，如肝氣郁結在絕經(jīng)期后骨質疏松癥中較為常見，需加強疏肝解郁。臨證之時更需鑒別有無風寒、濕熱、痰瘀，酌情予溫經(jīng)通絡、清化痰濕、破血逐瘀等法。

2.2.1 補腎需陰中求陽 益骨口服液兼補腎陰腎陽，姚教授在臨證之時針對腎陽虛往往合以六味地黃丸為基礎，補陽與補陰配伍，陰陽并補，而以補陽為主，根據(jù)病情可酌情在滋陰之中配入少量桂、附以溫陽，意在微微生火，鼓舞腎氣，取“少火生氣”之意，而不是峻補陽氣。根據(jù)病情，姚老師常酌情添加狗脊、川斷、杜仲等品，加強補腎之功。

2.2.2 健脾護胃 脾胃為后天之本，對于脾胃虛弱患者，姚教授往往合用六君子湯或參苓白術散，同時臨證之時關注胃氣，以通為順，酌加焦山楂、焦神曲、炒谷麥芽、炒雞內(nèi)金等消食導滯以護胃養(yǎng)胃。

2.2.3 疏肝解郁 疏肝解郁為治療絕經(jīng)后骨質疏松的重要治則。絕經(jīng)期婦女往往伴有情緒的異常，常伴有胸脅部脹痛、失眠等肝氣郁結之象，姚老師常合用柴胡疏肝散加減；對于肝脾不和，姚教授則合以四逆散、逍遙散等；膽胃不和則合用小柴胡湯；肝郁頭痛較甚者，加川芎、白芷；肝郁失眠者加遠志、酸棗仁、煅龍牡等；兼有噯氣吞酸、口苦者，加用左金丸。

2.2.4 注重化痰化濕之法 骨質疏松多發(fā)于老年人，常伴肥胖，往往多痰多瘀。濕為陰邪，其性重滯，易傷人陽氣，阻礙氣機，其性黏膩，病程長，因此，治療骨質疏松癥在補腎健脾的基礎上，針對痰濕予溫化、清化，靈活運用健脾化濕、利水滲濕、祛風勝濕，同時，祛濕不忘理氣，以求“氣化則濕亦化”，兼顧三焦的決瀆及膀胱的氣化。化痰常用半夏、陳皮、茯苓、貝母、枳殼、厚樸等，清熱利濕常合龍膽瀉肝湯、四妙丸，利水滲濕常合五苓散，祛風勝濕多伍獨活、寄生、海風藤、青風藤、絡石藤等。

2.2.5 掌握活血與破血之度 老年人多瘀，化瘀之法需掌握其度，不可一味破血逐瘀，雞血藤、元胡、川芎、丹參、郁金、赤芍、牛膝等為姚老師常用活血之品，對于氣血虛弱的骨質疏松癥患者宜在補益氣血的基礎上予活血化瘀。若瘀證確實較重，尤其對于自發(fā)性骨質疏松性骨折患者，則加用三棱、莪術，必要時予炮山甲、水蛭等破血逐瘀。同時，化瘀不忘行氣，酌情添加川楝子、陳皮、枳殼等品。

2.2.6 善用蟲類藥，搜風通絡 姚教授針對骨質疏松痹阻經(jīng)絡的特點，常運用蟲類藥，如白花蛇、烏梢蛇、僵蠶、蜈蚣、全蟲、地龍等搜風通絡。蟲類藥有較好的鎮(zhèn)痛作用且強而持久。針對痹痛，按行痹、痛痹、著痹、熱痹，在辨證論治的基礎上，合用幾味蟲類藥，以提高療效。

3 “急則治其標”，結合針刀等理筋技術，強調“經(jīng)絡以通為用”

骨質疏松以“骨痿”為其本，病位在“骨”，但姚教授指出治“骨”應不忘“理筋”。中醫(yī)骨傷科總體體現(xiàn)的是“筋骨整體觀”的理念。尚天裕教授確立的骨折治療原則即包括“筋骨并重”，提示“筋”的重要性。骨病及筋，反之，筋傷亦可影響骨的“代謝”。嚴重骨質疏松患者，運動受限，進而經(jīng)脈痹阻，筋失濡養(yǎng)，筋不為用。筋病，同樣會導致氣血痹阻，影響骨的滋養(yǎng)，現(xiàn)代醫(yī)學表述為骨缺乏應力的刺激，將加重骨痿的進程。因此，姚老師在臨證之中，往往根據(jù)患者的具體情況，對于經(jīng)絡痹阻之實證痛證，給予小針刀治療，體現(xiàn)了中醫(yī)“急則治其標”的原則。通過仔細的觸（切）診，重視對“筋結點”、“筋痙攣”的針對性治療，遵循針刀醫(yī)學網(wǎng)眼理論、弓弦力學系統(tǒng)理論，對病變組織進行剝離粘連、松解攣縮、疏通堵塞，可有效地起到減張減壓、促進局部微循環(huán)、鎮(zhèn)痛、調節(jié)免疫以及調整軟組織平衡的作用。通過“理筋”而促進骨的代謝，強調的是“經(jīng)絡以通為用”，即“筋為骨用”、“骨病治筋”的學術思想。研究表明[10-11]，小針刀治療對老年性骨質疏松癥腰背痛有明確的緩解疼痛、改善證候的作用，且見效快、創(chuàng)傷小、不良反應少。姚老師認為除了推拿（手法應柔和）之外，針灸、拔罐、火龍灸、粗鹽包熱敷、蠟療等亦是廣義的“理筋”手段，以期達到“骨正筋柔，氣血以流”。

4 治未病之導引——注重運動養(yǎng)生，強調“動靜結合”

姚新苗教授提出骨質疏松癥更需注重“治未病”。在骨與筋的關系上倡導“筋為骨用”、“骨病治筋”，強調“動靜結合”，指出需要將現(xiàn)代康復理念與中醫(yī)導引技術相融合，充分發(fā)揮中醫(yī)藥綜合防治的優(yōu)勢，包括針刀、藥物、導引、針灸等，積極控制疼痛，宣傳健康的生活方式包括戒煙限酒、均衡飲食、每天適當?shù)娜照铡Ｍ瑫r強調中醫(yī)導引中的“三調合一”的理念，即調心、調身與調息。調心，可以調節(jié)情緒；調息，通過對呼吸的調節(jié)與控制，改善機體的機能；調身即動靜結合的運動養(yǎng)生觀，即華佗所提倡的“流水不腐,戶樞不蠹”。姚新苗教授還指出，導引作為我國古代流傳至今的一種養(yǎng)生和治療手段，歷史悠久，其在脊柱常見病癥的防治上的重要作用已毋庸置疑，與現(xiàn)代康復醫(yī)學注重主動自我治療的觀點不謀而合，但諸多的導引功法值得我們進一步挖掘、歸納、整理，更需利用科學的方法進行更深入的研究，包括要融合現(xiàn)代脊柱康復醫(yī)學的研究成果，如對局部穩(wěn)定性肌如腹橫肌、多裂肌、頸部深層肌群等更深入的認知，包括“前反饋”機制，上、下交叉綜合癥的概念等?，F(xiàn)代脊柱康復醫(yī)學同時還重視對呼吸功能的訓練，呼吸力學對姿勢與脊柱穩(wěn)定性發(fā)揮著重要作用。呼吸運動的正?；羌怪“Y康復的基礎，協(xié)調腹部對呼吸的支撐能力是其中的關鍵環(huán)節(jié)。上述原則同樣適用于骨質疏松。目前，呼吸訓練的重要作用并未引起足夠的重視，尤其是針對膈肌、盆底肌的訓練。

5 典型病例

患者，女性，69歲，初診2013年11月1日。主訴：反復腰背部疼痛半年，加重1周?；颊哂诎肽昵耙蜓巢刻弁床贿m就診，骨密度檢測提示：“嚴重骨質疏松癥，T值：-3.8”，予“福善美”70mg，1周1次，口服治療，腰背部疼痛有所緩解，但時有反復，隱隱作痛，疼痛沿脊柱向兩側擴散，久立、久坐及彎腰、咳嗽時均疼痛加重，1周前不慎腰扭傷后，疼痛明顯加劇，影響睡眠?；颊邿o發(fā)熱惡寒，胃納欠佳，小便無殊，有時便溏。查體：胸腰椎棘突多處輕叩痛，T9～L4多處椎旁壓痛陽性，彎腰活動輕度受限，雙下肢直腿抬高試驗陰性，胸廓擠壓試驗陰性，舌質暗淡，苔白膩，脈沉細。診斷為老年性原發(fā)性骨質疏松癥。中醫(yī)診斷：骨痿，脾腎陽虛證。治以補腎健脾、活血通絡。擬方：山藥、薏苡仁、自然銅各30g，骨碎補、丹參、仙靈脾、補骨脂各20g，生地黃15g，續(xù)斷、地龍、生山楂、夏枯草、百合、陳皮、蜜甘草各12g。7劑。因疼痛較劇，姚老師結合小針刀治療，仔細觸診，探尋壓痛點、“筋結點”，予針對性的松解，并對椎旁肌痙攣行多點深筋膜層松解。操作時患者俯臥腹下墊枕，予0.25%～0.5%利多卡因合維生素B12注射液、香丹注射液，每點1～2mL行局部皮下浸潤麻醉，選用漢章牌4號細針刀，0.80mm×50mm規(guī)格，按四步進針法進刀，垂直于皮膚快速進針，行縱行疏通，橫行剝離出針。同時，姚教授對患者進行詳盡的健康教育，鼓勵其堅持步行、做操，包括進行呼吸運動訓練。1周后二診，在前方基礎上加太子參、茯苓各12g，加強健脾益氣之功，并再行1次針刀治療，患者腰背部疼痛基本緩解。以后隔2周復診1次，共2個月，患者自述能步行站立較長時間而無腰酸背痛。之后，患者定期服用益骨湯顆粒劑，隨訪兩年，未再出現(xiàn)腰背部疼痛，并且養(yǎng)成適度運動的習慣。

按：該患者以益骨湯為基礎，加用薏苡仁、陳皮、生山楂增強健脾和胃之功，自然銅、續(xù)斷入血行血以散瘀滯之血，生地、百合養(yǎng)陰寧心，地龍通絡，結合小針刀“急則治其標”的原則，兼顧“不榮則痛”與“不通則痛”兩種疼痛病機，同時，結合詳盡的健康宣教與運動指導，經(jīng)2個月的治療調理，患者胃納夜寐俱安，腰背部疼痛基本消失。

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（收稿：2015-12-02 修回：2016-01-04）

全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設項目（No.國中醫(yī)藥人教發(fā)[2014]20號）；浙江省名老中醫(yī)專家傳承工作室建設項目（No.GZS2012015）；浙江省教育廳科研項目（No. Y201431532）

1浙江中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院（杭州 310005）；2杭州市西溪街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心針推科（杭州 310007）

周國慶，E-mail：mobei7178@163.com；Tel：18069879926