重癥破傷風誤診為急性左心衰竭1例

江明宏，劉峰，李春雨，曹雪濱，黃雄

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重癥破傷風誤診為急性左心衰竭1例

江明宏1，劉峰1，李春雨2，曹雪濱1，黃雄1

破傷風是革蘭氏陽性厭氧梭狀芽孢桿菌侵入人體產生毒素而引起的一種嚴重的急性特異性感染［1］，其來勢兇險，病情危重，處理困難，病死率極高，據(jù)統(tǒng)計全球每年約100萬患者死于該病［2］。本文就我院收治的1例破傷風誤診為急性左心衰竭報道如下：

1　病例

患者男性，62歲，主因“間斷胸悶、氣短14 h”，于2015年3月6日晚22時由急診轉入解放軍252醫(yī)院心內科。患者家屬代訴其14 h前因受涼后出現(xiàn)胸悶、氣短，飲水嗆咳，無頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉等癥狀，持續(xù)0.5 h后緩解，未服藥物，于當?shù)匦蓄^顱CT提示腔隙性腦梗塞。6 h后于診所給予靜滴藥物治療（具體用藥不詳）期間，再次胸悶、氣短，為進一步診治，遂來我院。就診途中胸悶、發(fā)憋進行性加重，不能平臥，持續(xù)不緩解，急診科心電圖示：竇性心動過速（心率150 次/min），血常規(guī)：WBC 13.83×109/L，嗜中性粒細胞比率81.31%，心梗三項：正常，并以“胸悶發(fā)憋待查”收我科。既往右手無名指受傷，曾皮下注射破傷風激素治療。查體：血壓180/99 mmHg （1 mmHg=0.133kpa），喘憋面容，端坐位，桶狀胸，雙肺呼吸音粗，可聞及干濕性啰音。入院診斷：①急性左心衰竭 高血壓病3級（極高危）；②慢性阻塞性肺疾病。入院后給予呋塞米20 mg靜推，地塞米松磷酸鈉5 mg滴斗入，鹽酸氨溴索30 mg滴斗入，西地蘭0.2 mg稀釋后靜推，硝普鈉50 mg注射液加入5%葡萄糖液50 ml以3 ml/h持續(xù)泵入。血壓最高200/120 mmHg，心率最快180次/min，竇律。呼吸科會診指出需保持呼吸道通暢，抗感染，必要行呼吸機輔助呼吸。次日凌晨1:30患者血氧飽和度監(jiān)測為75%，血氣分析：PH 7.34，PCO240.8 mmHg，PO249 mmHg，SO281.8%，家屬拒絕氣管插管。早7:30發(fā)現(xiàn)患者呈仰臥位，角弓反張，陣發(fā)性抽搐，N型腦鈉肽：127.6 pg/ml。結合癥狀體征，反復追詢病史，排除急性左心衰竭診斷，患者右手無名指受傷，打開傷口，可見化膿及破潰，急給予床旁隔離，避光、安靜，解痙、止抽，破傷風抗毒素、青霉素抗感染，營養(yǎng)支持等處理。經相關科室會診，最終診斷為破傷風（重型），給予皮下注射破傷風抗毒素中和毒素，切掉右手無名指，切斷污染源，轉普外科。1 d后，患者轉至相關傳染病醫(yī)院后續(xù)治療，隨訪10 d后，癥狀控制。

2　討論

凡有外傷史，不論傷口大小，若患者受傷后出現(xiàn)肌肉抽搐、牙關緊閉、張口困難、苦笑面容、四肢強直性抽搐等典型癥狀，即可診斷為破傷風［3］。破傷風桿菌存在于泥土和人畜糞便中，一切開放性損傷如火器傷、開放性骨折、燒傷，甚至細小傷口如木刺或銹釘刺傷［4］，均有發(fā)生破傷風可能。該病潛伏期平均6～10 d，甚至數(shù)月。特征性表現(xiàn)是由于破傷風桿菌所產生外毒素引起全身橫紋肌的強直性收縮與陣發(fā)性痙攣［5，6］?？梢鸶哐獕?、心率加快、大汗，外周血管收縮和心律不齊等癥狀，咀嚼肌痙攣致牙關緊鎖，肌肉群持續(xù)收縮形成特征性苦笑面容，蹙眉，口角歪斜，任何輕微刺激，聲、光、震動、飲水等均可誘發(fā)強烈陣發(fā)性痙攣，痙攣發(fā)作時，患者大汗，面唇發(fā)紺，呼吸急促，表情痛苦，流涎或口吐白沫。

［1］ 周建麗，劉詩翔. 成人重癥破傷風6例診治體會［J］. 西南國防醫(yī)藥，2015，25（2）:182-4.

［2］ 許東平，孫晉華. 成人重癥破傷風2例報告［J］. 福建醫(yī)藥雜志，2015，37（1）:180-1.

［3］ 潘孝彰，陳灝珠. 實用內科學［M］. 第10版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2001，554.

［4］ 張海鵬.破傷風誤診3例分析［J］.臨床薈萃.2011，26（3）:258-9.

［5］ 王先明，姚宏亮. 破傷風的免疫治療［J］. 中國實用外科雜志，2006，16（10）:593.

［6］ 何亮家，張延齡. 破傷風［M］. 吳在德.實用外科學（上冊）2版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2002:77-81.

［7］ 吳麗娟，虞炳慶. 破傷風誤診為神經系統(tǒng)疾病2例分析［J］. 中國實用神經疾病雜志，2012，15（20）:封3.

［8］ 曲偉衛(wèi)，許元. 破傷風誤診為腰椎間盤退行性變1例報告［J］. 中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2001，8（4）:40-1.

本文編輯：孫竹

R541.4 【文獻標志碼】A

1674-4055（2016）05-0625-01

1071000 保定，解放軍252醫(yī)院心內科；2071000 保定，解放軍252醫(yī)院傳染科

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.05.35

破傷風臨床癥狀不典型，潛伏期長，發(fā)病延緩，誤診為神經系統(tǒng)最為多見［7］，易誤診為“腰椎間盤突出、腰肌勞損”［8］，本例患者以飲水嗆咳為首發(fā)癥狀，頭顱CT示腔梗，出現(xiàn)胸悶、氣短，不能平臥，呼吸困難，血壓升高，心率增快，考慮急性左心衰。次日凌晨角弓反張，陣發(fā)性抽搐，抽搐時血氧飽和度降低，心率加快，血壓升高，心功能指標未見異常，考慮為其它原因引起。右手無名指外傷，提供了新線索，考慮破傷風可能，給予破傷風抗毒素中和毒素，切斷污染源，轉專科醫(yī)院繼續(xù)治療。

本病例誤診教訓深刻，考慮與以下原因有關：①臨床表現(xiàn)不典型。因破傷風臨床相對少見，尤其發(fā)病早期臨床表現(xiàn)不典型，臨床醫(yī)生對其缺乏足夠認識；②診斷思路狹窄。本例以飲水嗆咳為首發(fā)癥狀，后胸悶、發(fā)憋，進行性加重，當?shù)蒯t(yī)生習慣性考慮為頭部病變，而出現(xiàn)胸悶、發(fā)憋持續(xù)加重，不能平臥，考慮心臟疾病，未行影像學檢查，直到角弓反張，全身肌群痙攣，才考慮破傷風；③專業(yè)知識不扎實。心內科醫(yī)生常局限在本系統(tǒng)疾病內思考，對診斷不清的疾病，往往過早將診斷局限于本專業(yè)內；④問診不仔細，遺漏重要病史。本病診斷幾乎完全依賴于臨床表現(xiàn)和癥狀出現(xiàn)前的外傷史，需反復詢問病史，治療無效時，要開闊思路，對高度懷疑本病者，可作鑒別診斷的同時試用破傷風抗毒素治療，如效果明顯，即可確診，以避免不必要的危險發(fā)生。