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    一體化護(hù)理模式對(duì)老年冠心病合并心力衰竭患者的影響

    2016-08-18 09:36:26王東張文
    關(guān)鍵詞:變異性半胱氨酸左室

    王東,張文

    ? 論著 ?

    一體化護(hù)理模式對(duì)老年冠心病合并心力衰竭患者的影響

    王東1,張文1

    目的 觀察高同型半胱氨酸(Hcy)血癥對(duì)老年原發(fā)性高血壓患者血壓變異性及左室重構(gòu)的影響。方法 選取2014年5月~2015年5月于新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院住院治療的61例老年原發(fā)性高血壓患者,其中男性36例,女性25例,平均年齡(66.5±6.8)歲。根據(jù)患者入院時(shí)血漿Hcy水平,分為H型高血壓組27例及非H型高血壓組34例。比較H型高血壓組與非H型高血壓組的血壓變異性指標(biāo)(24 h、日間及夜間血壓變異系數(shù))及左室重構(gòu)指數(shù)(左室舒張末期內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑、左室后壁厚度、室間隔厚度、左室射血分?jǐn)?shù))。結(jié)果 兩組患者在平均年齡、性別比例、體質(zhì)指數(shù)、吸煙史、糖尿病、高脂血癥比例無(wú)差異(P>0.05)。H型高血壓組24 h、日間及夜間血壓變異系數(shù)明顯比非H型高血壓組升高(P <0.05)。H型高血壓組中,血漿Hcy水平與24 h收縮壓變異系數(shù)呈明顯正相關(guān)(r=0.373,P<0.05),且左室肥厚例數(shù)明顯比非H型高血壓增加(25.93% vs. 8.82%,P<0.05)。H型高血壓組的左室舒張末期內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑、左室后壁厚度、室間隔厚度、左室質(zhì)量指數(shù)均高于非H型高血壓組(P <0.05)。H型高血壓組中,血漿Hcy與左室質(zhì)量指數(shù)(r=0.325,P<0.05)、左室后壁厚度(r=0.284,P <0.05)呈正相關(guān)。結(jié)論 高Hcy血癥與老年原發(fā)性高血壓患者血壓變異性增大、左室重構(gòu)呈正相關(guān)。

    高同型半胱氨酸血癥;老年原發(fā)性高血壓;血壓變異性;左室重構(gòu)

    伴有高同型半胱氨酸(Hcy)血癥的原發(fā)性高血壓也稱為H型高血壓,大約占我國(guó)原發(fā)性高血壓患者的75%[1]。而近年來(lái)有研究證明高Hcy血癥參與了動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生及發(fā)展,與心、腦血管系統(tǒng)疾病相關(guān),且可能是引發(fā)卒中、急性心肌梗死的最重要危險(xiǎn)因素[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì),血漿Hcy每升高5 μmol/L,則腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)就增加59%,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。╋L(fēng)險(xiǎn)增加32%[3]。目前,我國(guó)已經(jīng)步入老齡化社會(huì),隨著年齡的增長(zhǎng),老年高血壓的患病率越來(lái)越高,其臨床特點(diǎn)和發(fā)病機(jī)制與非老年高血壓患者有些許不同,有學(xué)者發(fā)現(xiàn)高血壓病人血漿Hcy水平升高,且以老年病人的Hcy水平升高尤其顯著[1]。本研究通過(guò)觀察老年原發(fā)性高血壓患者血漿Hcy水平與血壓變異性、左室重構(gòu)指數(shù)的關(guān)系,以探討高Hcy血癥對(duì)老年原發(fā)性高血壓患者血壓變異性及左室重構(gòu)的影響。

    1 資料與方法

    1.1研究對(duì)象和分組 選取2014年5月~2015年5月

    于新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院住院治療的老年原發(fā)性高血壓患者61例,所有患者診斷原發(fā)性高血壓均符合《2010年中國(guó)高血壓防治指南》[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)為:繼發(fā)性高血壓、近期有急性感染者、6月內(nèi)腦卒中者、惡性腫瘤、外傷手術(shù)或服用精神類藥物者。其中男性36例,女性25例,年齡61~83歲,平均年齡(66.5±6.8)歲。所有患者入院后查 Hcy水平,根據(jù)Hcy水平分為H型高血壓組(Hcy>15 μmol/L)及非H型高血壓組(Hcy ≤5 μmol/L)。其中H型高血壓組27例,男性比例分別是59.3%,平均年齡(67.7±6.5)歲;非H型高血壓組34例,男性比例58.8%,平均年齡(66.9±6.7)歲。

    1.2評(píng)價(jià)指標(biāo)

    1.2.1Hcy檢測(cè) 采集受試者清晨空腹肘正中靜脈血4 ml,在2 h內(nèi)離心取血漿送檢驗(yàn)科,采用高效液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜檢測(cè)方法測(cè)定血漿Hcy濃度。血漿Hcy正常參考值范圍為5~15 μmol/L,大于15 μmol/L為高Hcy血癥。

    1.2.2動(dòng)態(tài)血壓檢查及相關(guān)參數(shù)定義 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ABPM)采用無(wú)創(chuàng)性攜帶式動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)儀24 h動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓,從8:00 am至次日8:00 am,其中白天(8:00~22:00)每30 min測(cè)量1次血壓,夜間(22:00~8:00)每60 min測(cè)量1次血壓,確保ABPM有效讀數(shù)>80%。分別記錄所有患者24 h、白天及夜間平均收縮壓、舒張壓、脈壓。血壓變異性(BPV)指標(biāo)以不同時(shí)間階段的血壓變異系數(shù)(CV)表示,即對(duì)應(yīng)時(shí)間段的標(biāo)準(zhǔn)差/平均血壓值:24 h收縮壓變異系數(shù) (24 hSBP-CV)、24 h舒張壓變異系數(shù)(24 hDBP-CV);日間收縮壓變異系數(shù)(dSBP-CV)、日間舒張壓變異系數(shù)(Ddbp-CV)、及夜間收縮壓變異系數(shù)(Nsbp-CV)、夜間舒張壓變異系數(shù)(nDBP-CV)。

    1.2.3超聲心動(dòng)圖檢查 左室重構(gòu)指數(shù)使用Phillip IE33全數(shù)字化智能彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)檢測(cè),選用1~5MHz頻率的探頭,測(cè)定左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左室后壁厚度(LVPWT)、室間隔厚度(IVST)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。連續(xù)測(cè)量3個(gè)周期,取平均值。根據(jù)Devereux校正公式計(jì)算左室質(zhì)量(LVM)及左室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)。左室肥厚診斷標(biāo)準(zhǔn):男:LVMI>125 g/m2;女>110 g/m2。Devereux公式如下:

    ①LVM=0.8×1.04×[(LVEDD+LVPWT+IVST)3-LVEDD3]+0.6 g

    ②LVMI=LVM÷體表面積

    其中,體表面積(男)=0.0057×身高+ 0.0121×體重+0.0882;體表面積(女)=0.0073×身高+0.0127×體重-0.2106

    1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)使用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)量資料采用百分比表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。血漿Hcy水平與左室重構(gòu)指數(shù)、血壓的相關(guān)性分析采用pearson相關(guān)分析,以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1兩組受試者臨床資料比較 兩組患者在平均年齡、性別比例、體重指數(shù)、吸煙史、糖尿病、高脂血癥等資料上,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

    2.2兩組血壓變異性比較 H型高血壓組24 hSBPCV、24 hDBP-CV、dSBP-CV、dDBP-CV、nSBP-CV、nDBP-CV明顯高于非H型高血壓組(P<0.05)。H型高血壓組中,相關(guān)性分析表明,血漿Hcy水平與24 hSBP-CV呈明顯正相關(guān)關(guān)系(r=0.373,P<0.05),而與24 hDBP-CV相關(guān)性不明顯(P>0.05)。

    2.3兩組左室重構(gòu)指數(shù)比較 H型高血壓組中左室肥厚7例(25.93%),明顯高于非H型高血壓組(8.82%)(P<0.05)。H型高血壓組的LVEDD、LVESD、LVPWT、IVST、LVMI均高于非H型高血壓組(P<0.05)(表3)。H型高血壓組中,Pearson相關(guān)分析表明血漿Hcy與LVMI (r=0.325,P<0.05)、與LVPWT(r=0.284,P <0.05)呈正相關(guān)。

    3 討論

    原發(fā)性高血壓是我國(guó)的常見(jiàn)病、多發(fā)病,患病率約為18.8%,好發(fā)于中老年人,該病大多數(shù)屬于緩進(jìn)型高血壓,起病隱匿,早期癥狀不明顯,易被患者忽略[5]。而血壓持續(xù)的升高,易導(dǎo)致全身性小動(dòng)脈血管壁硬化并影響器官供血,造成心、腦、腎臟等器官的損害及發(fā)生急性心腦血管事件,導(dǎo)致患者死亡或致殘[6]。其中,左室重構(gòu)(即左室肥厚)是原發(fā)性高血壓最常見(jiàn)的并發(fā)癥,是心臟為了維持正常的泵血功能,左室借助結(jié)構(gòu)的改變對(duì)心臟負(fù)荷增加的適應(yīng)性代償改變[7],而這種代償改變并非是良性的,現(xiàn)越來(lái)越多的研究證明左室重構(gòu)是加重心律失常、心衰、心肌梗死等心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。目前動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)越來(lái)越多地運(yùn)用于臨床,它不僅可實(shí)時(shí)反映患者血壓水平及晝夜變化規(guī)律,可一定程度反映靶器官損害的情況,對(duì)預(yù)測(cè)血壓及治療有參考價(jià)值[9]。而血壓變異性是血壓的一個(gè)基本特征,反映了一段時(shí)間內(nèi)血壓波動(dòng)的程度,而血壓變異性又與高血壓靶器官損害間存在明顯相關(guān)性[10]。Kawai T[11]研究表示,收縮壓變異性及最大收縮壓是急性冠脈事件、卒中事件風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

    Hcy是蛋氨酸在代謝循環(huán)過(guò)程中由甲硫氨酸脫甲基形成,正常情況下,Hcy主要與白蛋白結(jié)合的形式存在,在血漿中含量甚微[12]。而因藥物、飲食、遺傳等因素導(dǎo)致同型半胱氧酸在血液中堆積所產(chǎn)生高同型半胱氨酸血癥。近年來(lái),高Hcy血癥已證實(shí)其是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13],Hcy通過(guò)炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激、損害血管內(nèi)皮、促進(jìn)平滑肌細(xì)胞增殖及激活血小板等多種機(jī)制促進(jìn)心腦血管事件的發(fā)生和發(fā)展[14],且與冠狀動(dòng)脈疾病、反復(fù)流產(chǎn)、深靜脈血栓、抑郁等有關(guān)。另外,傅廣等[15]指出高Hcy可導(dǎo)致原發(fā)性高血壓的中青年患者的血壓波動(dòng)性大,而血壓波動(dòng)性與靶器官損害密切相關(guān)。Hastie CE等[16]表示,高血壓患者較高及較長(zhǎng)時(shí)的血壓變異水平會(huì)增加患者的死亡率。本研究,H型高血壓組老年原發(fā)性患者的24 h、日間及夜間收縮壓和舒張壓變異性指數(shù)明顯比非H型高血壓組要大,說(shuō)明高Hcy血癥可能影響患者血壓的波動(dòng)性,使血壓變異性增大。且血漿Hcy水平與24 h收縮壓變異性呈明顯正相關(guān)關(guān)系。

    高Hcy血癥作為原發(fā)性高血壓的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素,在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中被證實(shí)與左室負(fù)性重構(gòu)有關(guān)。陳鳳英等[17]發(fā)現(xiàn)接受高蛋氨酸飲食的大鼠4周后比普食大鼠心肌細(xì)胞橫徑增大15.4%。田玉慧等[18]小鼠腹腔注射Hcy制造高Hcy模型小鼠,發(fā)現(xiàn)高Hcy小鼠心臟比正常小鼠顯著增大,心肌細(xì)胞面積也顯著增加。珠勒皮亞等[19]表示血漿Hcy異常程度能反映動(dòng)脈粥樣硬化病變及左室重構(gòu)的病理?yè)p害程度,且疾病的危險(xiǎn)程度與血漿Hcy濃度存在一定程度的關(guān)聯(lián)性。黃姣紅等[20]在高齡老年原發(fā)性高血壓患者中也發(fā)現(xiàn),高Hcy血癥是高血壓左室肥厚的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,與高血壓發(fā)揮協(xié)同作用促進(jìn)心室重構(gòu)。本研究結(jié)果顯示,H型高血壓組左室肥厚發(fā)生率明顯比非H型高血壓組的高(25.93% vs. 8.82%),且H型高血壓組的LVEDD、 LVESD、 LVPWT、IVST、 LVMI等左室重構(gòu)指數(shù)均明顯高于非H型高血壓組。這與黃姣紅等[20]研究結(jié)果相類似。另外,在血漿Hcy單因素發(fā)現(xiàn)中,發(fā)現(xiàn)血漿Hcy與LVMI(r=0.325,P <0.05)、與LVPWT(r=0.284,P<0.05)呈正相關(guān)關(guān)系,這可能與高Hcy血癥活化了大部分心肌細(xì)胞內(nèi)激酶,導(dǎo)致心肌細(xì)胞肥大增生,促進(jìn)心肌間質(zhì)膠原纖維生成,加劇心肌細(xì)胞凋亡及壞死的過(guò)程有關(guān)[21]。

    表2 兩組血壓變異系數(shù)比較

    表3 兩組左室重構(gòu)指數(shù)比較(±s)

    表3 兩組左室重構(gòu)指數(shù)比較(±s)

    注: LVEDD:左室舒張末期內(nèi)徑;LVESD:左室收縮末期內(nèi)徑;LVPWT:左室后壁厚度;IVST:室間隔厚度;LVMI:左室質(zhì)量指數(shù);LVEF:左室射血分?jǐn)?shù)

    組別例數(shù)LVEDD(mm)LVESD(mm)LVPWT(mm)IVST(mm)LVMI(g/m2)LVEF(%)H型高血壓組2749.84±4.2333.56±3.5310.72±1.6411.84±1.71110.84±31.7264.31±5.62 非H型高血壓組3446.73±2.5232.63±2.259.54±1.249.32±1.1392.34±30.3263.83±5.52 P值0.0160.0430.0250.0340.0170.056

    本研究樣本量偏小,觀察時(shí)間較短,且僅為橫斷面研究,具有一定的局限性,因此本研究的結(jié)果推廣需慎重,還需增加樣本量、觀察時(shí)間以及進(jìn)行隨訪研究進(jìn)一步驗(yàn)證二者的相關(guān)性,以引起臨床對(duì)高Hcy血癥及H型高血壓的重視,對(duì)H型高血壓進(jìn)行早診斷和早治療,以延緩左室負(fù)性重構(gòu)的進(jìn)程。

    綜上所述,高Hcy血癥可能與老年原發(fā)性高血壓患者血壓變異性增大、與患者的左室負(fù)性重構(gòu)相關(guān),是老年原發(fā)性高血壓患者血壓穩(wěn)定性及左室重構(gòu)的危險(xiǎn)因素,值得引起臨床的重視。

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    本文編輯:阮燕萍

    Influence of hyperhomocysteinemia on blood pressure variability and left ventricular remodeling in elderly patients with essential hypertension

    WANG Dong*, ZHANG Wen. VIP Ward,*Department of Internal Medicine,Chinese Medical Hospital, Xinjiang Medical University, Urumqi, 830000, China.

    WANG Dong, E-mail: ningque208@163.com

    Objective To observe the influence of hyperhomocysteinemia on blood pressure variability (BPV)and left ventricular remodeling in elderly patients with essential hypertension. Methods The elderly patients with essential hypertension (n=61, male 36, female 25 and average age=66.5±6.8) were chosen from May 2014 to May 2015, and then were divided, according to the level of plasma homocysteine (Hcy), into H-type group (n=27) and non-H-type group (n=34). The indexes of BPV (24 h BP variation coefficient, daytime BP variation coefficient and nighttime BP variation coefficient) and indexes of left ventricular remodeling [left ventricular end-diastolic inner diameter (LVEDd), left ventricular end-systolic diameter (LVESd), left ventricular posterior wall thickness (LVPWT),interventricular septal thickness (IVST) and left ventricular ejection fraction (LVEF)] were compared between 2 groups. Results There was no difference in average age, sex, body mass index, smoking history and percentages of cases of diabetes and hyperlipidemia between 2 groups (P>0.05). The indexes of BPV (24 h BP variation coefficient, daytime BP variation coefficient and nighttime BP variation coefficient) were higher in H-type group than those in non-H-type(P《0.05). The level of plasma Hcy was positively correlated to 24 h systolic blood pressure variation coefficient (r=0.373,P《0.05) in H-type group, and percentage of cases of left ventricular hypertrophy was significantly higher in H-type group than that in non-H-type (25.93% vs. 8.82%, P《0.05). LVEDd, LVESd, LVPWT, IVST and left ventricular mass index (LVMI) were all higher in H-type group than those in non-H-type (P《0.05). The level of plasma Hcy was positively correlated to LVMI (r=0.325, P《0.05) and LVPWT (r=0.284, P《0.05) in H-type group. Conclusion Hyperhomocysteinemia shows positive correlation to increased BPV and left ventricular remodeling in elderly patients with essential hypertension.

    Hyperhomocysteinemia; Senile essential hypertension; Blood pressure variability; Left ventricular remodeling

    R544.1

    A

    1674-4055(2016)05-0615-04

    1830000 烏魯木齊市,新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科VIP病房

    王東,E-mail:ningque208@163.com

    10.3969/j.issn.1674-4055.2016.05.32

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