一體化護(hù)理模式對(duì)老年冠心病合并心力衰竭患者的影響

王東，張文

? 論著 ?

一體化護(hù)理模式對(duì)老年冠心病合并心力衰竭患者的影響

王東1，張文1

目的 觀察高同型半胱氨酸（Hcy）血癥對(duì)老年原發(fā)性高血壓患者血壓變異性及左室重構(gòu)的影響。方法 選取2014年5月～2015年5月于新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院住院治療的61例老年原發(fā)性高血壓患者，其中男性36例，女性25例，平均年齡（66.5±6.8）歲。根據(jù)患者入院時(shí)血漿Hcy水平，分為H型高血壓組27例及非H型高血壓組34例。比較H型高血壓組與非H型高血壓組的血壓變異性指標(biāo)（24 h、日間及夜間血壓變異系數(shù)）及左室重構(gòu)指數(shù)（左室舒張末期內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑、左室后壁厚度、室間隔厚度、左室射血分?jǐn)?shù)）。結(jié)果 兩組患者在平均年齡、性別比例、體質(zhì)指數(shù)、吸煙史、糖尿病、高脂血癥比例無(wú)差異（P＞0.05）。H型高血壓組24 h、日間及夜間血壓變異系數(shù)明顯比非H型高血壓組升高（P ＜0.05）。H型高血壓組中，血漿Hcy水平與24 h收縮壓變異系數(shù)呈明顯正相關(guān)（r=0.373，P＜0.05），且左室肥厚例數(shù)明顯比非H型高血壓增加（25.93% vs. 8.82%，P＜0.05）。H型高血壓組的左室舒張末期內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑、左室后壁厚度、室間隔厚度、左室質(zhì)量指數(shù)均高于非H型高血壓組（P ＜0.05）。H型高血壓組中，血漿Hcy與左室質(zhì)量指數(shù)（r=0.325，P＜0.05）、左室后壁厚度（r=0.284，P ＜0.05）呈正相關(guān)。結(jié)論 高Hcy血癥與老年原發(fā)性高血壓患者血壓變異性增大、左室重構(gòu)呈正相關(guān)。

高同型半胱氨酸血癥；老年原發(fā)性高血壓；血壓變異性；左室重構(gòu)

伴有高同型半胱氨酸（Hcy）血癥的原發(fā)性高血壓也稱為H型高血壓，大約占我國(guó)原發(fā)性高血壓患者的75%［1］。而近年來(lái)有研究證明高Hcy血癥參與了動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生及發(fā)展，與心、腦血管系統(tǒng)疾病相關(guān)，且可能是引發(fā)卒中、急性心肌梗死的最重要危險(xiǎn)因素［2］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，血漿Hcy每升高5 μmol/L，則腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)就增加59%，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。╋L(fēng)險(xiǎn)增加32%［3］。目前，我國(guó)已經(jīng)步入老齡化社會(huì)，隨著年齡的增長(zhǎng)，老年高血壓的患病率越來(lái)越高，其臨床特點(diǎn)和發(fā)病機(jī)制與非老年高血壓患者有些許不同，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)高血壓病人血漿Hcy水平升高，且以老年病人的Hcy水平升高尤其顯著［1］。本研究通過(guò)觀察老年原發(fā)性高血壓患者血漿Hcy水平與血壓變異性、左室重構(gòu)指數(shù)的關(guān)系，以探討高Hcy血癥對(duì)老年原發(fā)性高血壓患者血壓變異性及左室重構(gòu)的影響。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象和分組 選取2014年5月～2015年5月

于新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院住院治療的老年原發(fā)性高血壓患者61例，所有患者診斷原發(fā)性高血壓均符合《2010年中國(guó)高血壓防治指南》［4］。排除標(biāo)準(zhǔn)為：繼發(fā)性高血壓、近期有急性感染者、6月內(nèi)腦卒中者、惡性腫瘤、外傷手術(shù)或服用精神類藥物者。其中男性36例，女性25例，年齡61～83歲，平均年齡（66.5±6.8）歲。所有患者入院后查 Hcy水平，根據(jù)Hcy水平分為H型高血壓組（Hcy＞15 μmol/L）及非H型高血壓組（Hcy ≤5 μmol/L）。其中H型高血壓組27例，男性比例分別是59.3%，平均年齡（67.7±6.5）歲；非H型高血壓組34例，男性比例58.8%，平均年齡（66.9±6.7）歲。

1.2評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.2.1Hcy檢測(cè) 采集受試者清晨空腹肘正中靜脈血4 ml，在2 h內(nèi)離心取血漿送檢驗(yàn)科，采用高效液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜檢測(cè)方法測(cè)定血漿Hcy濃度。血漿Hcy正常參考值范圍為5～15 μmol/L，大于15 μmol/L為高Hcy血癥。

1.2.2動(dòng)態(tài)血壓檢查及相關(guān)參數(shù)定義 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）采用無(wú)創(chuàng)性攜帶式動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)儀24 h動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓，從8:00 am至次日8:00 am，其中白天（8:00～22:00）每30 min測(cè)量1次血壓，夜間（22:00～8:00）每60 min測(cè)量1次血壓，確保ABPM有效讀數(shù)＞80%。分別記錄所有患者24 h、白天及夜間平均收縮壓、舒張壓、脈壓。血壓變異性（BPV）指標(biāo)以不同時(shí)間階段的血壓變異系數(shù)（CV）表示，即對(duì)應(yīng)時(shí)間段的標(biāo)準(zhǔn)差/平均血壓值：24 h收縮壓變異系數(shù) （24 hSBP-CV）、24 h舒張壓變異系數(shù)（24 hDBP-CV）；日間收縮壓變異系數(shù)（dSBP-CV）、日間舒張壓變異系數(shù)（Ddbp-CV）、及夜間收縮壓變異系數(shù)（Nsbp-CV）、夜間舒張壓變異系數(shù)（nDBP-CV）。

1.2.3超聲心動(dòng)圖檢查 左室重構(gòu)指數(shù)使用Phillip IE33全數(shù)字化智能彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)檢測(cè)，選用1～5MHz頻率的探頭，測(cè)定左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左室后壁厚度（LVPWT）、室間隔厚度（IVST）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。連續(xù)測(cè)量3個(gè)周期，取平均值。根據(jù)Devereux校正公式計(jì)算左室質(zhì)量（LVM）及左室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）。左室肥厚診斷標(biāo)準(zhǔn)：男：LVMI＞125 g/m2；女＞110 g/m2。Devereux公式如下：

①LVM=0.8×1.04×［（LVEDD+LVPWT+IVST）3-LVEDD3］+0.6 g

②LVMI=LVM÷體表面積

其中，體表面積（男）=0.0057×身高+ 0.0121×體重+0.0882；體表面積（女）=0.0073×身高+0.0127×體重-0.2106

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)使用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)量資料采用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。血漿Hcy水平與左室重構(gòu)指數(shù)、血壓的相關(guān)性分析采用pearson相關(guān)分析，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組受試者臨床資料比較 兩組患者在平均年齡、性別比例、體重指數(shù)、吸煙史、糖尿病、高脂血癥等資料上，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

2.2兩組血壓變異性比較 H型高血壓組24 hSBPCV、24 hDBP-CV、dSBP-CV、dDBP-CV、nSBP-CV、nDBP-CV明顯高于非H型高血壓組（P＜0.05）。H型高血壓組中，相關(guān)性分析表明，血漿Hcy水平與24 hSBP-CV呈明顯正相關(guān)關(guān)系（r=0.373，P＜0.05），而與24 hDBP-CV相關(guān)性不明顯（P＞0.05）。

2.3兩組左室重構(gòu)指數(shù)比較 H型高血壓組中左室肥厚7例（25.93%），明顯高于非H型高血壓組（8.82%）（P＜0.05）。H型高血壓組的LVEDD、LVESD、LVPWT、IVST、LVMI均高于非H型高血壓組（P＜0.05）（表3）。H型高血壓組中，Pearson相關(guān)分析表明血漿Hcy與LVMI （r=0.325，P＜0.05）、與LVPWT（r=0.284，P ＜0.05）呈正相關(guān)。

3　討論

原發(fā)性高血壓是我國(guó)的常見(jiàn)病、多發(fā)病，患病率約為18.8%，好發(fā)于中老年人，該病大多數(shù)屬于緩進(jìn)型高血壓，起病隱匿，早期癥狀不明顯，易被患者忽略［5］。而血壓持續(xù)的升高，易導(dǎo)致全身性小動(dòng)脈血管壁硬化并影響器官供血，造成心、腦、腎臟等器官的損害及發(fā)生急性心腦血管事件，導(dǎo)致患者死亡或致殘［6］。其中，左室重構(gòu)（即左室肥厚）是原發(fā)性高血壓最常見(jiàn)的并發(fā)癥，是心臟為了維持正常的泵血功能，左室借助結(jié)構(gòu)的改變對(duì)心臟負(fù)荷增加的適應(yīng)性代償改變［7］，而這種代償改變并非是良性的，現(xiàn)越來(lái)越多的研究證明左室重構(gòu)是加重心律失常、心衰、心肌梗死等心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［8］。目前動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)越來(lái)越多地運(yùn)用于臨床，它不僅可實(shí)時(shí)反映患者血壓水平及晝夜變化規(guī)律，可一定程度反映靶器官損害的情況，對(duì)預(yù)測(cè)血壓及治療有參考價(jià)值［9］。而血壓變異性是血壓的一個(gè)基本特征，反映了一段時(shí)間內(nèi)血壓波動(dòng)的程度，而血壓變異性又與高血壓靶器官損害間存在明顯相關(guān)性［10］。Kawai T［11］研究表示，收縮壓變異性及最大收縮壓是急性冠脈事件、卒中事件風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

Hcy是蛋氨酸在代謝循環(huán)過(guò)程中由甲硫氨酸脫甲基形成，正常情況下，Hcy主要與白蛋白結(jié)合的形式存在，在血漿中含量甚微［12］。而因藥物、飲食、遺傳等因素導(dǎo)致同型半胱氧酸在血液中堆積所產(chǎn)生高同型半胱氨酸血癥。近年來(lái)，高Hcy血癥已證實(shí)其是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［13］，Hcy通過(guò)炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激、損害血管內(nèi)皮、促進(jìn)平滑肌細(xì)胞增殖及激活血小板等多種機(jī)制促進(jìn)心腦血管事件的發(fā)生和發(fā)展［14］，且與冠狀動(dòng)脈疾病、反復(fù)流產(chǎn)、深靜脈血栓、抑郁等有關(guān)。另外，傅廣等［15］指出高Hcy可導(dǎo)致原發(fā)性高血壓的中青年患者的血壓波動(dòng)性大，而血壓波動(dòng)性與靶器官損害密切相關(guān)。Hastie CE等［16］表示，高血壓患者較高及較長(zhǎng)時(shí)的血壓變異水平會(huì)增加患者的死亡率。本研究，H型高血壓組老年原發(fā)性患者的24 h、日間及夜間收縮壓和舒張壓變異性指數(shù)明顯比非H型高血壓組要大，說(shuō)明高Hcy血癥可能影響患者血壓的波動(dòng)性，使血壓變異性增大。且血漿Hcy水平與24 h收縮壓變異性呈明顯正相關(guān)關(guān)系。

高Hcy血癥作為原發(fā)性高血壓的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中被證實(shí)與左室負(fù)性重構(gòu)有關(guān)。陳鳳英等［17］發(fā)現(xiàn)接受高蛋氨酸飲食的大鼠4周后比普食大鼠心肌細(xì)胞橫徑增大15.4%。田玉慧等［18］小鼠腹腔注射Hcy制造高Hcy模型小鼠，發(fā)現(xiàn)高Hcy小鼠心臟比正常小鼠顯著增大，心肌細(xì)胞面積也顯著增加。珠勒皮亞等［19］表示血漿Hcy異常程度能反映動(dòng)脈粥樣硬化病變及左室重構(gòu)的病理?yè)p害程度，且疾病的危險(xiǎn)程度與血漿Hcy濃度存在一定程度的關(guān)聯(lián)性。黃姣紅等［20］在高齡老年原發(fā)性高血壓患者中也發(fā)現(xiàn)，高Hcy血癥是高血壓左室肥厚的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與高血壓發(fā)揮協(xié)同作用促進(jìn)心室重構(gòu)。本研究結(jié)果顯示，H型高血壓組左室肥厚發(fā)生率明顯比非H型高血壓組的高（25.93% vs. 8.82%），且H型高血壓組的LVEDD、 LVESD、 LVPWT、IVST、 LVMI等左室重構(gòu)指數(shù)均明顯高于非H型高血壓組。這與黃姣紅等［20］研究結(jié)果相類似。另外，在血漿Hcy單因素發(fā)現(xiàn)中，發(fā)現(xiàn)血漿Hcy與LVMI（r=0.325，P ＜0.05）、與LVPWT（r=0.284，P＜0.05）呈正相關(guān)關(guān)系，這可能與高Hcy血癥活化了大部分心肌細(xì)胞內(nèi)激酶，導(dǎo)致心肌細(xì)胞肥大增生，促進(jìn)心肌間質(zhì)膠原纖維生成，加劇心肌細(xì)胞凋亡及壞死的過(guò)程有關(guān)［21］。

表2　兩組血壓變異系數(shù)比較

表3　兩組左室重構(gòu)指數(shù)比較（±s）

表3　兩組左室重構(gòu)指數(shù)比較（±s）

注： LVEDD：左室舒張末期內(nèi)徑；LVESD：左室收縮末期內(nèi)徑；LVPWT：左室后壁厚度；IVST：室間隔厚度；LVMI：左室質(zhì)量指數(shù)；LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)

組別例數(shù)LVEDD（mm）LVESD（mm）LVPWT（mm）IVST（mm）LVMI（g/m2）LVEF（%）H型高血壓組2749.84±4.2333.56±3.5310.72±1.6411.84±1.71110.84±31.7264.31±5.62 非H型高血壓組3446.73±2.5232.63±2.259.54±1.249.32±1.1392.34±30.3263.83±5.52 P值0.0160.0430.0250.0340.0170.056

本研究樣本量偏小，觀察時(shí)間較短，且僅為橫斷面研究，具有一定的局限性，因此本研究的結(jié)果推廣需慎重，還需增加樣本量、觀察時(shí)間以及進(jìn)行隨訪研究進(jìn)一步驗(yàn)證二者的相關(guān)性，以引起臨床對(duì)高Hcy血癥及H型高血壓的重視，對(duì)H型高血壓進(jìn)行早診斷和早治療，以延緩左室負(fù)性重構(gòu)的進(jìn)程。

綜上所述，高Hcy血癥可能與老年原發(fā)性高血壓患者血壓變異性增大、與患者的左室負(fù)性重構(gòu)相關(guān)，是老年原發(fā)性高血壓患者血壓穩(wěn)定性及左室重構(gòu)的危險(xiǎn)因素，值得引起臨床的重視。

［1］ 張咪咪. H型高血壓的研究進(jìn)展［J］. 內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2014，33（6）:143-4.

［2］ 張建平，趙會(huì)穎，周云轍，等. 高Hcy血癥與缺血性腦血管病的臨床研究［J］. 河北醫(yī)藥，2014，36（12）:1816-7.

［3］ The Homocysteine Studies Collaboration. Homocysteine and risk of ischemic heart disease and stroke: a meta-analysis［J］. JAMA，2012，288 （16）:2015-22.

［4］ 中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì). 中國(guó)高血壓防治指南2010［J］.中華心血管病雜志，2011，39（7）:579-616.

［5］ 張瀟怡，問(wèn)文敏，張?zhí)硖?，? 老年原發(fā)性高血壓合并舒張性心力衰竭患者的臨床特點(diǎn)分析［J］. 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，44（9）:803-5，809.

［6］ 安可英，趙潔，石斗飛，等. 高齡老年H型高血壓患者靶器官損害的研究分析［J］. 中華流行病學(xué)雜志，2013，34（8）:852-3.

［7］ 丁躍有，顧水明，鄭宏超，等. 原發(fā)性高血壓患者同型半胱氨酸水平與左室肥厚的關(guān)系［J］. 中華高血壓雜志，2012，20（5）:481-3.

［8］ 楊霞，趙玉娟. H型高血壓與冠心病關(guān)系的研究進(jìn)展［J］. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，23（36）:4095-7.

［9］ 張鐵梅，樊昕，徐秀英，等. 血Hcy同型半胱氨酸水平對(duì)原發(fā)性高血壓患者血壓變異性和動(dòng)脈硬化影響的研究［J］. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2015，17（5）:445-6，448.

［10］ 吳黎明，李曉東. H型高血壓患者心率變異性分析［J］. 心電與循環(huán)，2015，13（4）:273-4.

［11］ Kawai T，Ohishi M，Ito N，et al. Alteration of vascular function is an important factor in the correlation between visit-to-visit blood pressure variability and cardiovascular disease［J］. Hypertens，2013，31（7）:1387-95.

［12］ 曹瑞，賀海龍. H型高血壓與同型半胱氨酸［J］. 醫(yī)學(xué)信息，2014，11（12）:649-50.

［13］ 姚桂芬，林楓. 高同型半胱氨酸血癥與青年腦梗死的相關(guān)性研究［J］. 基層醫(yī)學(xué)論壇，2015，21（34）:4761-2.

［14］ 劉佳，徐援，高霞，等. 高同型半胱氨酸血癥對(duì)原發(fā)性高血壓患者冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能的影響［J］. 中國(guó)循環(huán)雜志，2013，28（8）:576-80.

［15］ 傅廣，馬麗霞，湯華，等. H型高血壓患者同型半胱氨酸與血壓變異性和炎癥介質(zhì)的相關(guān)性［J］. 中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2015，8（3）:345-8.

［16］ Hastie CE，Jeemon P，Coleman H，et al. Long-term and ultra long-term blood pressure variability during follow-up and mortality in 14522 patients with hypertension［J］. Hypertension，2013，62（4）:698-705.

［17］ 陳風(fēng)英，郭艷紅，高煒，等. 同型半胱氨酸血癥對(duì)大鼠心實(shí)重塑的作用［J］. 北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2006，38（2）:179-83.

［18］ 田玉慧，郭曉玲，尉輝杰，等. 葉酸對(duì)高同型半胱氨酸小鼠心臟TGFβl表達(dá)影響［J］. 中國(guó)公共衛(wèi)生，2007，23（10）:1216-7.

［19］ 珠勒皮亞?司馬義，陳玉嵐，布海力且木?買買提，等. 原發(fā)性高血壓老年患者C-反應(yīng)蛋白、同型半胱氨酸水平變化與頸動(dòng)脈粥樣硬化、左室肥厚關(guān)系［J］. 中國(guó)臨床保健雜志，2013，16（1）:1-3.

［20］ 黃姣紅，王林，劉柏年，等. 高齡老年原發(fā)性高血壓患者同型半胱氨酸與心室重構(gòu)的關(guān)系［J］. 天津醫(yī)藥，2015，12（27）:45-7.

［21］ 李萍，裴穎皓，宮劍濱，等. 高同型半胱氨酸血癥對(duì)原發(fā)性高血壓患者左室重構(gòu)的影響［J］. 東南國(guó)防醫(yī)藥，2014，15（3）:253-6.

本文編輯：阮燕萍

Influence of hyperhomocysteinemia on blood pressure variability and left ventricular remodeling in elderly patients with essential hypertension

WANG Dong*， ZHANG Wen. VIP Ward，*Department of Internal Medicine，Chinese Medical Hospital， Xinjiang Medical University， Urumqi， 830000， China.

WANG Dong， E-mail: ningque208@163.com

Objective To observe the influence of hyperhomocysteinemia on blood pressure variability （BPV）and left ventricular remodeling in elderly patients with essential hypertension. Methods The elderly patients with essential hypertension （n=61， male 36， female 25 and average age=66.5±6.8） were chosen from May 2014 to May 2015， and then were divided， according to the level of plasma homocysteine （Hcy）， into H-type group （n=27） and non-H-type group （n=34）. The indexes of BPV （24 h BP variation coefficient， daytime BP variation coefficient and nighttime BP variation coefficient） and indexes of left ventricular remodeling ［left ventricular end-diastolic inner diameter （LVEDd）， left ventricular end-systolic diameter （LVESd）， left ventricular posterior wall thickness （LVPWT），interventricular septal thickness （IVST） and left ventricular ejection fraction （LVEF）］ were compared between 2 groups. Results There was no difference in average age， sex， body mass index， smoking history and percentages of cases of diabetes and hyperlipidemia between 2 groups （P＞0.05）. The indexes of BPV （24 h BP variation coefficient， daytime BP variation coefficient and nighttime BP variation coefficient） were higher in H-type group than those in non-H-type（P《0.05）. The level of plasma Hcy was positively correlated to 24 h systolic blood pressure variation coefficient （r=0.373，P《0.05） in H-type group， and percentage of cases of left ventricular hypertrophy was significantly higher in H-type group than that in non-H-type （25.93% vs. 8.82%， P《0.05）. LVEDd， LVESd， LVPWT， IVST and left ventricular mass index （LVMI） were all higher in H-type group than those in non-H-type （P《0.05）. The level of plasma Hcy was positively correlated to LVMI （r=0.325， P《0.05） and LVPWT （r=0.284， P《0.05） in H-type group. Conclusion Hyperhomocysteinemia shows positive correlation to increased BPV and left ventricular remodeling in elderly patients with essential hypertension.

Hyperhomocysteinemia； Senile essential hypertension； Blood pressure variability； Left ventricular remodeling

R544.1

A

1674-4055（2016）05-0615-04

1830000 烏魯木齊市，新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科VIP病房

王東，E-mail:ningque208@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.05.32