乙肝后肝硬化中醫(yī)分型與影像學(xué)相關(guān)性的研究進(jìn)展

劉海峰，雷軍強(qiáng)

（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院放射科，甘肅 蘭州 730000）

乙肝后肝硬化中醫(yī)分型與影像學(xué)相關(guān)性的研究進(jìn)展

劉海峰，雷軍強(qiáng)

（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院放射科，甘肅 蘭州 730000）

目前對(duì)乙肝后肝硬化的中醫(yī)分型主要根據(jù)患者的癥候、脈象、舌象等臨床資料進(jìn)行綜合判斷，該分型存在主觀片面性，并與醫(yī)師的診斷水平有明確的相關(guān)性，嚴(yán)重影響了患者的規(guī)范化診斷與中醫(yī)藥治療。因此，為進(jìn)一步提高乙肝后肝硬化中醫(yī)證型分類的準(zhǔn)確性，對(duì)近年來(lái)乙肝后肝硬化中醫(yī)證型與影像學(xué)相關(guān)性的研究進(jìn)展進(jìn)行探討，分析超聲、CT及MRI對(duì)癥候分型的價(jià)值，以期從影像學(xué)的角度為乙肝后肝硬化分型提供客觀依據(jù)及規(guī)范化中醫(yī)藥治療。

肝炎，乙型肝硬化；診斷顯像；中醫(yī)證型

乙肝后肝硬化是由乙型病毒性肝炎遷延不愈導(dǎo)致的常見慢性肝?。?］，占肝臟病變的16%，我國(guó)約80%的肝硬化患者與乙型病毒性肝炎感染有關(guān)［2］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝硬化屬于“肋痛”、“積聚”、“癥積”、“臌脹”等范疇，并依據(jù)望聞問(wèn)切將肝硬化分為6種證型：肝氣郁結(jié)型、濕熱蘊(yùn)結(jié)型、水濕內(nèi)阻型、瘀血阻絡(luò)型、脾腎陽(yáng)虛型、肝腎陰虛型［2］。陳進(jìn)軍等［3］研究認(rèn)為6種證型是肝硬化的不同發(fā)展階段，肝氣郁結(jié)、濕熱蘊(yùn)結(jié)型是早期，瘀血阻絡(luò)、水濕內(nèi)阻型是中期，脾腎陽(yáng)虛和肝腎陰虛型處于晚期，與中醫(yī)濕熱、氣滯、血瘀、陽(yáng)虛、陰虛的病機(jī)演變過(guò)程大致吻合。在正確分型基礎(chǔ)上，中醫(yī)藥治療對(duì)防治甚至逆轉(zhuǎn)早期肝硬化取得了顯著確切的療效［4］。因此，肝硬化正確分型并及時(shí)采取有效的中醫(yī)藥治療對(duì)延緩或終止肝硬化的發(fā)展和改善患者預(yù)后具有重要意義。

然而，現(xiàn)行的乙肝后肝硬化分型缺乏客觀、統(tǒng)一的依據(jù)，導(dǎo)致分型誤診率較高。隨著影像設(shè)備的發(fā)展和醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的積累，通過(guò)影像學(xué)的手段對(duì)乙肝后肝硬化分型取得了顯著的研究成果，現(xiàn)綜述如下。

1 超聲對(duì)乙肝后肝硬化證候分型的研究

超聲具有無(wú)創(chuàng)、無(wú)電離輻射、經(jīng)濟(jì)實(shí)用、患者易接受的優(yōu)點(diǎn)，能對(duì)肝、膽、脾的形態(tài)清晰顯示及其實(shí)質(zhì)回聲準(zhǔn)確測(cè)量，還能獲得血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)［5］。因此，超聲是乙肝后肝硬化中醫(yī)分型的常用方法之一。

檢查方法：于吸氣位屏氣時(shí)探測(cè)肝右葉最大斜徑和前后徑，肝左葉上下徑和前后徑，門、脾靜脈內(nèi)徑和平均血流速度，脾臟厚度和長(zhǎng)徑，肝、脾臟外形，膽囊大小、囊壁厚度及光滑度（是否毛糙或雙邊）、囊腔透聲情況、腹水深度，計(jì)算門、脾靜脈的內(nèi)徑、血流量、流速和淤血指數(shù)［6］。檢查時(shí)，取樣容積為2～4mm，聲束與血流夾角θ＜60°，取3個(gè)心動(dòng)周期的平均值為觀察值。利用超聲聲強(qiáng)定量技術(shù)［7］分析不同中醫(yī)證型肝硬化患者肝臟及脾臟聲強(qiáng)值特點(diǎn)。參照李國(guó)煥等［8］使用的方法，利用聲觸診組織量化技術(shù)測(cè)定肝臟剪切波速分析肝臟的彈性。

張寅等［6，9］對(duì)各證型乙肝后肝硬化肝臟體積、右葉最大斜徑、前后徑及左葉前后徑、腹水深度進(jìn)行比較，認(rèn)為6種證型雖有差異，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不能作為證候分型的依據(jù)；瘀血阻絡(luò)型與肝氣郁結(jié)、肝腎陰虛型相比，肝左葉上下徑差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；肝硬化中晚期證型比早期證型易發(fā)生肝臟形態(tài)比例失常、被膜鋸齒狀改變。肝硬化時(shí)會(huì)發(fā)生膽囊壁厚度、光滑度、囊腔回聲改變等，但對(duì)此的研究結(jié)果不一致，熊屏等［10］認(rèn)為膽囊壁厚度及光滑度差異無(wú)

統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但張寅等［6］認(rèn)為膽囊壁增厚適合作為乙肝后肝硬化水濕內(nèi)阻、脾腎陽(yáng)虛、瘀血阻絡(luò)3種證型判斷的參考依據(jù)之一。張凱博等［7］認(rèn)為各證型肝硬化的肝臟和脾臟聲強(qiáng)值均高于正常人，但各證型間肝臟、脾臟聲強(qiáng)值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

孫兵等［9-10］研究認(rèn)為，各證型肝硬化均有門、脾靜脈的內(nèi)徑增寬、流速減低、流量減少、血液瘀滯；肝腎陰虛、脾腎陽(yáng)虛、瘀血阻絡(luò)型與濕熱內(nèi)蘊(yùn)和肝氣郁結(jié)型相比，門靜脈內(nèi)徑、流速、血流量值、瘀血指數(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但肝腎陰虛、脾腎陽(yáng)虛、瘀血阻絡(luò)型之間和濕熱蘊(yùn)結(jié)、肝氣郁結(jié)型之間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。張凱博等［7］研究認(rèn)為，隨著肝硬化病程的不斷加重，剪切波速度也不斷加快，而在晚期明顯快于早期和中期，3期之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

局限性：超聲是基于實(shí)時(shí)掃描的檢查技術(shù)，重復(fù)性略差；超聲剪切波受肥胖、肋間隙狹窄、腹腔積液等因素的影響［11］，同一肝硬化患者剪切波速度可能有差異；超聲數(shù)據(jù)受操作者影響，不同的操作者得出的結(jié)論有差異。因此，通過(guò)超聲成像診斷肝硬化分型具有一定的價(jià)值，但易受各種因素的影響，結(jié)果敏感性較低。

2 CT對(duì)肝硬化分型的研究

隨著影像學(xué)的發(fā)展，CT逐漸成為診斷肝硬化的重要手段。CT能清晰顯示肝臟、門靜脈、食管胃底靜脈、脾等結(jié)構(gòu)，精確測(cè)量肝臟體積、肝葉大?。?2］，并通過(guò)血流灌注數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)肝功能，具有無(wú)創(chuàng)、分辨力高和利于判斷肝硬化程度的優(yōu)點(diǎn)［13］。

當(dāng)前的研究主要從形態(tài)和血流灌注方面對(duì)肝硬化分型。靜脈注射對(duì)比劑獲取動(dòng)脈期、門脈期、靜脈期的圖像數(shù)據(jù)，將數(shù)據(jù)輸入計(jì)算機(jī)。在平掃圖像上獲取肝臟CT值，測(cè)量脾外緣和下緣的大小評(píng)價(jià)脾大，強(qiáng)化圖像上評(píng)估食管胃底靜脈曲張程度和測(cè)量門、脾靜脈的寬度；將肝硬化分為均勻型、節(jié)段型、結(jié)節(jié)型3種類型［14］。參照丁可等［12］的方法，利用CT自帶軟件（Volume）在圖像重組后計(jì)算肝臟體積和各葉的大小。采用DynEva軟件分析圖像，根據(jù)廖錦元等［15］的方法，獲得肝動(dòng)脈灌注量（HAP）、門靜脈灌注量（PVP）值、總肝血流灌注（THBF）和肝動(dòng)脈灌注指數(shù)（HPI）。

肝臟體積、肝葉大小在不同研究中測(cè)量的結(jié)果不確切，存在差異。陳進(jìn)軍等［3，16］認(rèn)為水濕內(nèi)阻、瘀血阻絡(luò)型肝臟體積較其他4型明顯縮小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在方俊華等［16］對(duì)134例肝硬化患者的肝臟CT形態(tài)與中醫(yī)證型相關(guān)性的研究中，均勻型、節(jié)段型肝硬化多數(shù)對(duì)應(yīng)肝氣郁結(jié)型和濕熱蘊(yùn)結(jié)型（63.5%，43.8%），結(jié)節(jié)型肝硬化則以瘀血阻絡(luò)和水濕內(nèi)阻型最多（64.7%）。

門靜脈和脾靜脈內(nèi)徑在各種證型中均增寬，肝氣郁結(jié)、濕熱蘊(yùn)結(jié)型輕度增寬，其他4型中度或重度增寬，以瘀血阻絡(luò)型最寬［16］。脾臟增大是肝硬化的間接征象，但6種證型的脾臟大小差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。王江等［17］研究了不同證型肝硬化患者的食管胃底靜脈曲張程度，肝氣郁結(jié)、濕熱蘊(yùn)結(jié)型主要表現(xiàn)為胃冠狀靜脈曲張不確切、食管下段及胃底黏膜下靜脈叢清楚顯示；瘀血阻絡(luò)、脾腎陽(yáng)虛型、肝腎陰虛型以清楚顯示食管中段黏膜下胃底靜脈曲張多見。

方俊華等［16，18］對(duì)乙肝后肝硬化肝臟灌注成像的研究認(rèn)為：①脾腎陽(yáng)虛型、瘀血阻絡(luò)型HAP明顯比其他證型高，水濕內(nèi)阻、肝腎陰虛型明顯比其他證型低；②水濕內(nèi)阻型PVP明顯比其他證型高，肝腎陰虛與濕熱蘊(yùn)結(jié)型PVP值低于其他證型；③各證型的THBF均低于正常人；④肝氣郁結(jié)、水濕內(nèi)阻型的HPI低于正常人，血瘀阻絡(luò)、肝腎陰虛和脾腎陽(yáng)虛型HPI高于正常人。

國(guó)內(nèi)外研究［14，16，18］證實(shí)了CT對(duì)肝硬化癥候分型的可行性和價(jià)值。但相關(guān)結(jié)論，如肝臟體積、肝葉大小等存在爭(zhēng)議，以注入對(duì)比劑的方式獲取圖像增加了患者的花費(fèi)，且CT檢查所需的高能射線對(duì)人體有較大的危害［19］，這些都限制了CT對(duì)乙肝后肝硬化癥候分型的臨床應(yīng)用。

3 MRI對(duì)肝硬化分型的價(jià)值和前景探究

MRI可對(duì)病變多方位、多角度檢查，無(wú)電離輻射，軟組織分辨力高［20］，隨著呼吸、流動(dòng)補(bǔ)償、空間預(yù)飽和及脂肪抑制技術(shù)的應(yīng)用，組織結(jié)構(gòu)顯示清晰；還能反映組織生理狀態(tài)和功能特點(diǎn)［21］。近年來(lái)關(guān)于MRI與肝硬化程度相關(guān)性的研究取得了顯著的成果。

DWI的ADC值可對(duì)肝纖維化進(jìn)行定量和分級(jí)，Girometti等［22］研究發(fā)現(xiàn)肝實(shí)質(zhì)ADC值隨肝纖維化加重及肝功能Child-Pugh級(jí)別的升高而降低；在合適的b值時(shí)，ADC值、指數(shù)化表觀擴(kuò)散系數(shù)（eADC）值、灌注成像的ADC值和eADC值在Child各級(jí)之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。MRS可提供肝硬化病理生理相關(guān)的代謝及功能方面的信息，Zhou等［21］對(duì)Child-Pugh A、B、C各組間代謝物進(jìn)行研究比較，Glyu（糖原和葡萄糖）、Cho（膽堿）和Glx（谷氨酰胺）峰值均隨肝硬化程度升高而增大，Lip（脂質(zhì)）峰值隨著肝硬化程度升高而減小，且Cho和Lip峰值在Child各組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而Glx和Glyu峰值在Child各組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

DTI、擴(kuò)散峰度成像（DKI）、體素內(nèi)不相關(guān)擴(kuò)散

運(yùn)動(dòng)（IVIM）等功能成像新技術(shù)賦予了肝硬化新的研究?jī)?nèi)涵。通過(guò)相關(guān)研究［23-25］發(fā)現(xiàn)，肝硬化患者DTI、DKI、IVIM的參數(shù)值與正常人比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)了DTI、DKI、IVIM技術(shù)肝硬化的分級(jí)診斷價(jià)值和應(yīng)用前景。此外，通過(guò)類似于超聲彈性成像技術(shù)的MRI彈性成像（MRE）［26］剪切波能對(duì)肝硬化硬度進(jìn)行評(píng)價(jià)；應(yīng)用相位對(duì)比法MRI（PC-MRI）技術(shù)［27］不僅能顯示血管解剖結(jié)構(gòu)，而且能夠?qū)ρ鞣较?、血流速率及流量等血流?dòng)力學(xué)信息予以量化，為MRI診斷乙肝后肝硬化提供了重要的新方法。

肝硬化早期可出現(xiàn)代謝和功能的改變，但一般無(wú)形態(tài)學(xué)的改變，所以常規(guī)超聲、CT檢查對(duì)早期診斷肝硬化存在較大的困難。研究［22，28］報(bào)道，MRI對(duì)肝纖維化和組織代謝改變有極高的敏感性和特異性，能提供信息以早期檢測(cè)病變，早期診斷、早期治療肝硬化可阻遏或延緩其向肝硬化及肝癌的惡性發(fā)展，因此，MRI對(duì)乙肝后肝硬化的診斷具有重要價(jià)值和廣闊的應(yīng)用前景，尤其可為乙肝后肝硬化的中醫(yī)辨證分型提供功能學(xué)依據(jù)，具有重要臨床意義。

4 總結(jié)

中醫(yī)學(xué)對(duì)乙肝后肝硬化辨證分型側(cè)重于宏觀的望、聞、問(wèn)、切手段，并在這方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。但隨著學(xué)科的發(fā)展，這種方法顯示出其不足，尤其是無(wú)法對(duì)肝硬化進(jìn)行早期診斷，嚴(yán)重影響了乙肝后肝硬化患者的早期和規(guī)范化治療。影像學(xué)方法能提供肝硬化患者肝臟的形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能信息，尤其是MRI功能成像對(duì)肝硬化早期診斷具有極其重要的價(jià)值。

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2016-01-29）

10.3969/j.issn.1672-0512.2016.06.043

甘肅省中醫(yī)藥管理局科研項(xiàng)目（GZK-2016-39）。

雷軍強(qiáng)，E-mail：leijq1990@163.com。