咽旁間隙巨大腫瘤切除手術(shù)徑路探討

謝三林　陳賢明　陳十燕　趙敏　張賢　陳輝

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·臨床交流·

咽旁間隙巨大腫瘤切除手術(shù)徑路探討

謝三林陳賢明陳十燕趙敏張賢陳輝

目的探討經(jīng)頸側(cè)腮腺手術(shù)徑路與口內(nèi)上頜結(jié)節(jié)手術(shù)徑路切除巨大咽旁間隙腫瘤的療效。方法回顧分析2007年10月～2014年10月收治的17例在本院臨床診斷為咽旁間隙巨大腫瘤患者的臨床資料。分析手術(shù)徑路的選擇、并發(fā)癥和預(yù)后等。結(jié)果17例腫瘤最大徑>5 cm，其中10例(59%)采用經(jīng)頸側(cè)腮腺徑路，7例(41%)采用經(jīng)口內(nèi)上頜結(jié)節(jié)徑路。術(shù)后病理診斷為多形性腺瘤6例、神經(jīng)鞘瘤6例、黏液表皮樣癌1例、甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移1例、淋巴上皮癌1例、節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤1例、神經(jīng)纖維瘤1例。術(shù)后隨訪3個月～6年，1例黏液表皮樣癌及1例淋巴上皮癌術(shù)后補(bǔ)充放療，1例甲狀腺癌轉(zhuǎn)移行甲狀腺全切除后行放射性核素放療。3例經(jīng)頸側(cè)腮腺入路者術(shù)后出現(xiàn)輕度口角歪斜，3～6個月后完全恢復(fù)；1例腮腺混合瘤和1例神經(jīng)鞘瘤復(fù)發(fā)；其余12例隨訪至今未見復(fù)發(fā)。結(jié)論位于咽旁間隙中下區(qū)的巨大腫瘤，可采用經(jīng)頸側(cè)腮腺手術(shù)徑路；對于咽旁間隙內(nèi)側(cè)或中上區(qū)域的巨大腫瘤，經(jīng)口徑路較為理想。(中國眼耳鼻喉科雜志，2016，16：343-344,346)

咽旁間隙；手術(shù)徑路；腫瘤

咽旁間隙(parapharyngeal space，PPS)是咽外側(cè)上頸深部的潛在性筋膜間隙。咽旁間隙腫瘤因位置深在，毗鄰解剖關(guān)系復(fù)雜，病理類型多樣，且與血管、神經(jīng)關(guān)系密切,手術(shù)顯露和切除存在一定的難度和風(fēng)險。此區(qū)域的腫瘤早期難以發(fā)現(xiàn)，待出現(xiàn)臨床癥狀診斷明確時多數(shù)腫瘤已較大。外科手術(shù)是治療咽旁間隙腫瘤的有效手段。對于咽旁間隙巨大腫瘤，由于其位置深在，范圍廣，解剖關(guān)系復(fù)雜，手術(shù)入路對臨床醫(yī)師始終是一個挑戰(zhàn)?，F(xiàn)對我院2007～2014年17例經(jīng)頸側(cè)腮腺徑路與口內(nèi)上頜結(jié)節(jié)徑路切除咽旁間隙巨大腫瘤的臨床資料進(jìn)行分析、總結(jié)。

1　資料與方法

1.1資料17 例患者中，男性5例、女性12例；年齡19～75歲，平均43歲；右側(cè)14例、左側(cè)3例。首發(fā)主要癥狀：咽部異物感4例，咽痛伴吞咽困難5例，夜間睡眠打鼾3例，耳痛、耳鳴2例，頸部腫物3例?；颊甙l(fā)病到就診時間為10 d～3年。檢查見軟腭或咽側(cè)壁隆起，咽腔狹窄。

1.2病例選擇所有患者術(shù)前均行CT增強(qiáng)和(或)磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)增強(qiáng)檢查，以初步明確腫瘤部位和大小、累及范圍及毗鄰情況。腫瘤最大直徑>5 cm者入組。

經(jīng)頸側(cè)腮腺手術(shù)徑路篩選標(biāo)準(zhǔn)：①CT或MRI初步診斷為咽旁間隙腫瘤；②腫瘤位于腮腺深葉；③無明顯手術(shù)禁忌證。

經(jīng)口內(nèi)上頜結(jié)節(jié)手術(shù)徑路篩選標(biāo)準(zhǔn)：①CT或MRI初步診斷為咽旁間隙腫瘤；②瘤體最大徑>5 cm,并位于咽旁間隙內(nèi)側(cè)或中上區(qū)；③影像學(xué)顯示腫瘤具有完整包膜；④腫瘤主體更靠近咽腔一側(cè)，且位于頸部大血管前內(nèi)側(cè)；⑤無明顯后組腦神經(jīng)受累表現(xiàn)；⑥無明顯手術(shù)禁忌證。

1.3手術(shù)方法經(jīng)頸側(cè)腮腺手術(shù)徑路：10例患者行口外手術(shù)徑路，其中2例行預(yù)防性氣管切開，經(jīng)氣管切開口插管全身麻醉；8例經(jīng)口氣管插管全身麻醉。沿胸鎖乳突肌前緣從乳突至舌骨大角做弧形切口，上方切口延長至耳垂耳屏前。頸闊肌下翻開皮瓣，顯露腮腺下極及胸鎖乳突肌前緣，分離頜下腺后極或切除頜下腺，切斷莖突附著肌肉。將腮腺下極向上翻起，或解剖面神經(jīng)后切除部分腮腺，暴露出腫瘤下極后沿腫瘤包膜分離。無包膜者則先解剖出頸內(nèi)動靜脈，直視下完整切除腫瘤。10例腫瘤除1例淋巴上皮癌侵犯范圍大未完整切除外，其余均完整切除腫瘤。

經(jīng)口內(nèi)上頜結(jié)節(jié)手術(shù)徑路：7例患者行口內(nèi)手術(shù)徑路，其中2例行預(yù)防性氣管切開，經(jīng)氣管切開口插管全身麻醉；5例經(jīng)健側(cè)鼻腔氣管插管全身麻醉。取墊肩仰頭體位，開口器打開口腔暴露術(shù)野。拔除上頜第2、3磨牙，鑿除第2和(或)第3磨牙牙槽骨和上頜結(jié)節(jié)骨，鑿斷翼突。根據(jù)需要可鑿除部分上頜竇后外側(cè)壁，擴(kuò)大視野。沿腫瘤表面縱行切開黏膜和咽縮肌，分離暴露出腫瘤被膜，沿被膜分離切除腫瘤。如果腫塊與大血管間無間隙或間隙較小，則切開包膜，先從囊內(nèi)切除部分腫瘤實體，腫塊體積縮小后再逐漸分離取出包膜。

2　結(jié)果

經(jīng)頸側(cè)腮腺徑路切除腫瘤的10例中，良性7例，分別為神經(jīng)鞘瘤3例、多形性腺瘤3例、節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤1例；惡性3例，分別是黏液表皮樣癌1例、淋巴上皮癌1例、甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移1例。其中3例出現(xiàn)不同程度口角歪斜，予營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療后癥狀均在3～6個月內(nèi)消失。術(shù)后隨訪3個月～6年，1例腮腺混合瘤復(fù)發(fā)；1例黏液表皮樣癌及1例淋巴上皮癌術(shù)后補(bǔ)充放療，1例甲狀腺癌轉(zhuǎn)移行甲狀腺全切除后行同位素放療后未見復(fù)發(fā)。

經(jīng)口內(nèi)上頜結(jié)節(jié)徑路切除腫瘤的7例中，病理診斷包括神經(jīng)鞘瘤3例、多形性腺瘤3例和神經(jīng)纖維瘤1例。術(shù)后均未發(fā)生并發(fā)癥，隨訪3個月～6年，1例神經(jīng)鞘瘤復(fù)發(fā)。

3　討論

咽旁間隙是由下頜骨、翼肌、腮腺、上頜骨、脊柱及咽側(cè)壁間所包繞圍成的一個潛在性漏斗狀疏松結(jié)締組織間隙，上達(dá)顱底，下至舌骨水平，外側(cè)壁為翼內(nèi)肌及腮腺深部，內(nèi)側(cè)壁為咽側(cè)壁，后壁為椎前筋膜，以莖突及莖突諸肌為界分為咽旁前、后間隙。咽旁前間隙前鄰蝶骨翼突內(nèi)外板，內(nèi)隔咽肌與腭扁桃體相鄰，外鄰翼內(nèi)肌及腮腺囊，內(nèi)有舌神經(jīng)、下牙槽神經(jīng)、耳顳神經(jīng)、上頜動脈的分支、淋巴結(jié)等。咽旁后間隙前借脂肪組織與咽旁前間隙相延續(xù)，后隔筋膜與頭前直肌和頭長肌相鄰，內(nèi)鄰枕骨及頸椎，外鄰莖突及莖突舌肌、莖突咽肌、莖突舌骨肌形成的莖突隔，內(nèi)有頸內(nèi)外動脈、頸內(nèi)靜脈、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)、副神經(jīng)及頸深淋巴結(jié)等。腫瘤多為良性或低度惡性，生長緩慢，因此早期自覺癥狀多不明顯，就診時常發(fā)展至較大體積，且癥狀多不典型。

咽旁間隙的原發(fā)腫瘤比較少見，僅占頭頸部腫瘤的 0.5%[1]，其中80%為良性，以涎腺混合瘤及神經(jīng)源性腫瘤為主；20%為惡性，多為淋巴轉(zhuǎn)移癌及部分該解剖區(qū)域的原發(fā)性惡性腫瘤[2]。手術(shù)是咽旁間隙腫瘤治療首選。選擇手術(shù)徑路的決定因素有腫瘤大小、部位、生物學(xué)特性、與周圍血管及神經(jīng)的關(guān)系，以及美觀要求和保存功能等因素。目前咽旁間隙較大的良性腫瘤多主張頸外徑路手術(shù)切除[3-5]。因咽旁間隙腫瘤良性多見，有包膜，與血管無粘連，易分離，故經(jīng)頸側(cè)切開可以快速、安全、完整地切除腫瘤，并且術(shù)野暴露充分，出血控制好，無菌條件好。對于體積較大或腮腺深葉腫瘤，則需要切除腮腺或?qū)⑷傧聵O翻起。本組10例均采用此徑路，除1例淋巴上皮癌因腫瘤與咽旁間隙大血管粘連未完整切除外，其余均完整切除腫瘤。但經(jīng)頸側(cè)入路術(shù)后頸部瘢痕明顯，影響外觀，術(shù)中還可能損傷面神經(jīng)等導(dǎo)致功能障礙。

經(jīng)口內(nèi)咽旁間隙巨大腫瘤切除文獻(xiàn)報道近幾年增多[6]，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該徑路僅適用于靠近咽腔且較小的腫瘤。Ducic等[7]認(rèn)為經(jīng)口徑路適用于內(nèi)上型的咽旁間隙良性腫瘤；田文棟等[8]認(rèn)為經(jīng)口徑路適用于腫瘤靠近并突向口咽側(cè)壁或軟腭，邊界清楚有包膜，范圍局限，頸動脈鞘位于腫瘤外側(cè)或后方的良性腫瘤。我們認(rèn)為，經(jīng)口內(nèi)徑路切除咽旁間隙內(nèi)側(cè)型或中上區(qū)域的巨大腫瘤是較好的選擇。內(nèi)側(cè)型咽旁間隙腫瘤可把頸動脈鞘擠壓至前外側(cè)，腫物距咽側(cè)壁較表淺，經(jīng)口徑路稍加切開、鈍性分離即可暴露腫物。在腫物包膜表面分離完整摘除腫物，并可避免損傷面神經(jīng)。咽旁間隙中上區(qū)腫瘤多位于莖突后間隙，常表現(xiàn)為無癥狀的咽部腫塊，頸部觸診腫塊不明顯。對于本組咽旁間隙中上區(qū)體積巨大腫瘤，采用經(jīng)口內(nèi)手術(shù)徑路，切除上頜結(jié)節(jié)、上頜竇后壁和蝶骨翼突后，以最短距離達(dá)到顳下窩區(qū)，避開對頸內(nèi)動靜脈和后組腦神經(jīng)及面神經(jīng)的干擾，還可避免面頸部皮膚切口瘢痕，且術(shù)后咀嚼、言語功能不受影響，易被患者接受[9]。該術(shù)式缺點(diǎn)在于徑路術(shù)野較窄，暴露困難，不易止血，容易發(fā)生傷口感染。既往認(rèn)為此徑路僅可用于最大徑在2 cm以下且位于莖突前間隙的良性腫瘤。本組7例咽旁間隙巨大腫瘤直徑均>5 cm，均完整切除，部分腫瘤先囊內(nèi)切除再剝離包膜。1例神經(jīng)鞘瘤術(shù)后復(fù)發(fā)。但是此術(shù)式對于起源于莖突后間隙并將頸動脈推向內(nèi)側(cè)的巨大腫瘤，或腫瘤包繞動脈鞘血管者，則要慎重。腫瘤體積大，位置深的常規(guī)手術(shù)進(jìn)路是下頜骨切開，該術(shù)式可廣泛、清晰暴露頸側(cè)重要的血管、神經(jīng)結(jié)構(gòu)，適用于切除侵及鼻咽旁間隙上部或顱底的巨大腫瘤。但手術(shù)操作復(fù)雜，創(chuàng)傷過大，術(shù)后面部留有切口瘢痕，有可能發(fā)生頜骨壞死，遺留畸形及功能缺損。

綜上所述，對于咽旁間隙巨大腫瘤，除選擇手術(shù)徑路應(yīng)該根據(jù)腫瘤的位置、大小、性質(zhì)及其與大血管的關(guān)系決定外，還應(yīng)考慮患者對外觀的要求。

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(本文編輯楊美琴)

Surgical approaches to large tumors in parapharyngeal space

XIESan-lin,CHENXian-ming,CHENShi-yan,ZHAOMin,ZHANGXian,CHENHui.

DepartmentofOtolaryngology-HeadandNeckSurgery,FuzhouGeneralHospitalofPublicLiberationArmy,Fuzhou350025,China

CHEN Xian-ming，Email: fzchxming@sina.com

ObjectiveTo evaluate the efficacy of the surgical approach through the side of the neck and the upper jaw on large parapharyngeal apace tumors. MethodsData of 17 patients of large parapharyngeal space tumor admitted to the hospital from Oct. 2007 to Oct. 2014 were analyzed retrospectively, including the surgical approach, complications and prognosis, etc. ResultsThe largest diameter of the tumors was > 5 cm in all patients. Ten cases were treated through the cervical side parotid gland and 7 cases were treated through the internal maxillary approach. The postoperative pathological diagnosis of pleomorphic adenoma was as follows: 6 cases of pleomorphic adenoma，6 cases of neurilemmoma, 1 case of mucoepidermoid carcinoma, 1 case of thyroid cancer, 1 case of lymphoepithelial carcinoma, 1 case of ganglioneuroma and 1 case of neurofibroma. All patients were followed up for 3 months to 6 years. One case of mucoepidermoid carcinoma and 1 case of lymphoepithelial carcinoma underwent postoperative radiotherapy, 1 case of thyroid cancer underwent total thyroidectomy and isotope radiotherapy. Tumor recurrence occured in patients with pleomorphic adenoma and neurilemmoma, and 3 cases of transcervical plus transparotid approach showed mild mouth skew and fully recovered after 3 to 6 months. No tumor recurrence were found in the left 12 cases. ConclusionsTranscervical plus transparotid approach is available to the large tumors in the lower part of parapharyngeal space. The maxillary tubercle approach is more ideal for the tumors in the upper part of parapharyngeal space. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2016,16:343-344,346)

Parapharyngeal space;Surgical approach；Tumor

中國人民解放軍南京軍區(qū)福州總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科福州350025

陳賢明(Emai:fzchxming@sina.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2016.05.011

2015-11-26)