經(jīng)臍單孔腹腔鏡治療小兒急性闌尾炎臨床效果評(píng)價(jià)

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410007 長沙，湖南省兒童醫(yī)院急診綜合外科

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臨床研究

經(jīng)臍單孔腹腔鏡治療小兒急性闌尾炎臨床效果評(píng)價(jià)

張?zhí)?/p>

410007 長沙，湖南省兒童醫(yī)院急診綜合外科

【摘要】目的觀察經(jīng)臍單孔腹腔鏡治療小兒急性闌尾炎的臨床療效。方法湖南省兒童醫(yī)院急診綜合外科2012年8月至2015年4月收治小兒急性闌尾炎患兒123例，根據(jù)治療方式分為對(duì)照組57例和觀察組66例。對(duì)照組采用傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，觀察組采用經(jīng)臍單孔腹腔鏡治療，比較兩組患兒治療的臨床療效、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)情況以及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果觀察組治療總有效率為97.0%(64/66)，顯著高于對(duì)照組84.2%(48/57)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患兒的平均手術(shù)時(shí)間顯著比對(duì)照組縮短，術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患兒術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論在小兒急性闌尾炎治療中，經(jīng)臍單孔腹腔鏡治療的臨床療效顯著優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，并且安全性高，療效確切，具有臨床推廣應(yīng)用的價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】急性闌尾炎；經(jīng)臍單孔腹腔鏡；臨床療效；兒童

急性闌尾炎在小兒外科是一種較為常見的疾病，起病急，早期診斷與治療對(duì)確保治療效果和保證預(yù)后起著關(guān)鍵性的作用。在小兒闌尾炎的臨床治療中，傳統(tǒng)治療方法主要為開腹手術(shù)，不僅帶給患兒的創(chuàng)傷較大，不適度增加，同時(shí)治療效果并不理想。隨著醫(yī)療技術(shù)在近年來不斷提高，腹腔鏡手術(shù)開始廣泛應(yīng)用于小兒外科手術(shù)，在小兒急性闌尾炎的治療中取得了較好的治療效果，其優(yōu)勢在于創(chuàng)傷小、有利于恢復(fù)，并且并發(fā)癥發(fā)生少。而臍部單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)則實(shí)現(xiàn)了腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)外科操作的融合，屬于急性闌尾炎治療中新的手術(shù)方式[1-2]。為進(jìn)一步明確經(jīng)臍部單孔腹腔鏡治療在小兒急性闌尾炎治療中的臨床療效，本研究對(duì)66例經(jīng)臍單孔腹腔鏡治療的小兒急性闌尾炎患兒的臨床療效進(jìn)行了分析評(píng)價(jià)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料2012年8月至2015年4月湖南省兒童醫(yī)院急診綜合外科收治住院的小兒急性闌尾炎患兒123例，根據(jù)治療方式分為對(duì)照組57例和觀察組66例。對(duì)照組中男31例，女26例；年齡3～13歲，平均(8.2±2.1)歲；壞疽穿孔性29例，單純性與化膿性17例，闌尾周圍膿腫11例。觀察組中男36例，女30例；年齡3～14歲，平均(8.6±2.5)歲；壞疽穿孔性34例，單純性與化膿性19例，闌尾周圍膿腫13例。兩組患兒在年齡、性別、闌尾炎分類方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《急性闌尾炎》中急性闌尾炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)(1)符合急性闌尾炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡3～14歲；(3)患兒家屬知情同意。1.4排除標(biāo)準(zhǔn)合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙者。1.5治療方法對(duì)照組行傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)治療，在患兒術(shù)前使用抗生素進(jìn)行治療，麻醉取氣管插管全麻，患兒取仰臥位，在臍下1.5 cm處作切口1.0 cm，切口呈弧形，進(jìn)入到腹腔內(nèi)并建立起氣腹，并將腹腔鏡置入進(jìn)行檢查，然后在患兒左下腹、臍部與恥骨連接線中點(diǎn)的左側(cè)做切口，將腹腔與盆腔中的膿液吸除，然后實(shí)施闌尾切除術(shù)。

觀察組經(jīng)臍單孔腹腔鏡治療，術(shù)前對(duì)患兒使用抗生素進(jìn)行治療，麻醉方法同對(duì)照組，患兒取仰臥位，在臍下0.5 cm處作切口1.0 cm，切口呈弧形，建立人工氣腹10～12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，然后將腹腔鏡置入，對(duì)腹腔進(jìn)行探查，在切口的左側(cè)穿刺，并在臍上部0.5 cm處作切口，切口較小，使用腹腔鏡對(duì)患兒的腸管損傷情況進(jìn)行檢查，將腹腔與盆腔中的膿液吸除，然后沿結(jié)腸帶找到闌尾，并實(shí)施闌尾切除手術(shù)。

1.6觀察指標(biāo)比較兩組患兒的術(shù)中與術(shù)后的相關(guān)情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及住院時(shí)間與腸功能恢復(fù)時(shí)間等；觀察患兒并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.7療效判定標(biāo)準(zhǔn)(1)痊愈：患兒各項(xiàng)生命體征恢復(fù)正常，所有癥狀消失；(2)有效：患兒癥狀獲得改善，并逐漸恢復(fù)到正常；(3)無效：各項(xiàng)生命體征無明顯變化[2]。

2結(jié)果

2.1兩組治療總有效率比較見表1。

注：與對(duì)照組比較，aχ2=6.11，P<0.05。

表1結(jié)果表明，觀察組治療總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2兩組患兒術(shù)中相關(guān)情況對(duì)比見表2。

注：與對(duì)照組比較，at=2.67，61.97，P<0.01。

表2結(jié)果表明，觀察組患兒的平均手術(shù)時(shí)間顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；而術(shù)中手術(shù)出血量顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.3兩組患兒術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比見表3。

表3結(jié)果表明，兩組患兒術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2.4兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比觀察組并發(fā)癥發(fā)生5例(7.8%)，其中切口感染1例，腹腔膿腫2例，腸梗阻2例；對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生12例(21.1%)，其中切口感染2例，腹腔膿腫5例，腸梗阻4例，再次手術(shù)1例；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.66，P<0.05)。

3討論

在臨床實(shí)踐中，小兒急性腹痛經(jīng)確診為急性闌尾炎的比例約占到了2.3%[4]，盡管小兒急性闌尾炎的發(fā)病率較高，但其診斷面臨著一定的困難，即便是具有豐富經(jīng)驗(yàn)的小兒外科醫(yī)生也面臨著較大的挑戰(zhàn)?，F(xiàn)階段小兒急性闌尾炎的診斷主要是以臨床表現(xiàn)為依據(jù)的。導(dǎo)致小兒急性闌尾炎的原因有多種，其中最為主要的幾個(gè)原因是細(xì)菌感染、闌尾腔梗阻等，而各種致病因素可相互影響。通過生理學(xué)解剖學(xué)的顯示，嬰幼兒的闌尾為漏斗狀，有利于引流的順暢進(jìn)行，而隨著小兒年齡的增長其尾腔逐漸變窄、變細(xì)，到學(xué)齡期其闌尾與成人基本相似。根據(jù)患兒年齡低，抵抗力較差，各個(gè)生命器官的功能尚不完善的情況，小兒急性闌尾的特點(diǎn)主要表現(xiàn)為：(1)小兒急性闌尾炎患兒通常伴有明顯的嘔吐、發(fā)熱與惡心等癥狀；(2)通常伴有腸炎與上呼吸道感染；(3)小兒急性闌尾炎的發(fā)展迅速，在24 h內(nèi)就有可能發(fā)生穿孔情況；(4)小兒急性闌尾炎的臨床癥狀不明顯，易導(dǎo)致誤診的發(fā)生[5]。

相關(guān)報(bào)道指出，由于誤診造成的陰性闌尾炎切除事件所占的比例達(dá)到了10%～30%[6]。采用B超對(duì)小兒急性闌尾炎的檢查與診斷具有較好的輔助作用，能夠分辨正常與異常的闌尾，進(jìn)而檢測出正常的闌尾，靈敏度與特異性較高，診斷出急性闌尾炎。另外，CT也已經(jīng)開始應(yīng)用于闌尾炎的診斷中，盡管目前還沒有明確的證據(jù)證實(shí)通過常規(guī)CT檢查能夠輔助闌尾炎的診斷，但在小兒急性闌尾炎的診斷中，采用CT掃描能夠有效的提高診斷的準(zhǔn)確定性[7]。但在CT的使用過程中，要考慮是否使用得當(dāng)，對(duì)外科治療時(shí)間是否存在延誤和CT潛在的致癌風(fēng)險(xiǎn)等。在最近的報(bào)道中發(fā)現(xiàn)，小兒闌尾炎的誤診率為15%，有將近30%的患兒因誤診而導(dǎo)致發(fā)生闌尾穿孔、腹膜炎、膿腫、腸梗阻與膿毒血癥等[8]，延誤了最佳治療時(shí)機(jī)，不僅影響了患兒的預(yù)后，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患兒死亡。因此，及早對(duì)小兒急性闌尾炎的確診與治療是非常關(guān)鍵的，通過早期的手術(shù)治療能夠有效防止闌尾穿孔與并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院的時(shí)間。本研究中，所有經(jīng)患兒臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查、B超檢查均確診或者為高度疑似病例。小兒急性闌尾炎的穿孔發(fā)生率較高，病情發(fā)展迅速，最普遍的治療方式為開腹闌尾切除手術(shù)治療，但對(duì)患兒的創(chuàng)傷較大，不利于患兒的恢復(fù)。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)廣泛地應(yīng)用于小兒急性闌尾炎的治療中，其優(yōu)勢在于創(chuàng)傷小、對(duì)患兒帶來的疼痛與不適度較小，有利于術(shù)后的恢復(fù)。腹腔鏡手術(shù)利用現(xiàn)代光學(xué)原理，影像技術(shù)對(duì)患兒的腹腔器官進(jìn)行清晰的顯示，醫(yī)師則通過顯示內(nèi)容采用現(xiàn)代儀器在腹腔外部進(jìn)行手術(shù)[9]。本研究中，觀察組治療總有效率、平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，兩組患兒術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間比較無差異。

臍部單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)完美融合了傳統(tǒng)外科操作與現(xiàn)代腹腔鏡微創(chuàng)的優(yōu)勢，臍部單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)手術(shù)指征與傳統(tǒng)開腹手術(shù)基本相同，可用于一般以及復(fù)雜的闌尾炎治療，但現(xiàn)階段腹腔鏡闌尾切除術(shù)手術(shù)還并不能完全替代開腹手術(shù)。因急性闌尾炎患兒的年齡較小，腹壁較薄弱，發(fā)育不完全，因此維持氣腹較困難，操作時(shí)間有一定的限制。同時(shí)，經(jīng)臍部將闌尾游離，并將傷口提到了腹腔外，因此只能局限對(duì)單純性闌尾炎的手術(shù)治療，當(dāng)闌尾固定無法拖出，闌尾脆弱、壞疽造成斷裂都有可能造成腹腔的嚴(yán)重污染，而需要行再次開放手術(shù)[10-11]。

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(本文編輯：劉穎)

Clinical evaluation of transumbilical single laparoscopic treatment for acute appendicitis in children

ZHANGTian.

EmergencyGeneralSurgery，HunanChildren'sHospital，Changsha410007，China.

【Abstract】ObjectiveTo observe the clinical effect of transumbilical single laparoscopic treatment for acute appendicitis in children.MethodsA total of 123 children were admitted to Hunan Children's Hospital from August 2012 to April 2015 for acute appendicitis.According to treatment methods，these children were divided into two groups:the observation group(66 cases) and the control group(57 cases).The control group was given conventional laparoscopic surgery and the observation group received transumbilical single laparoscopic treatment.Compare the clinical effect，operation-related indexes and complication incidences between the two groups.ResultsThe total effective rate was 97.0%(64/66) in the observation group，significantly higher than that of the control group，which was 84.2%(48/57)，and the difference was of statistical significance(P<0.05).The average operative time of the observation group was significantly shorter than that of the control group，and the bleeding volume in the observation group was much less than in the control group，the difference was statistically significant(P<0.01).The complication incidences after treatment were significantly lower in the observation group than in the control group，and the difference was statistically significant(P<0.05).There was no significant difference in the recovery time of intestinal function and the hospital stay(P>0.05).ConclusionIn the treatment of acute appendicitis in children，transumbilical single laparoscopic treatment is better than conventional laparoscopic surgery，and it is safe with good effect，which should be used in clinic.

【Keywords】Acute appendicitis;Transumbilical single laparoscopy;Clinical efficacy;Child

作者簡介：張?zhí)?1984-)，女，醫(yī)學(xué)碩士，醫(yī)師。研究方向：腹腔鏡治療小兒外科疾病，E-mail:zhangtian1440@hotmail.com

doi：10.3969/j.issn.1674-3865.2016.01.026

【中圖分類號(hào)】R725.7

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1674-3865(2016)01-0070-03

(收稿日期：2015-05-28)