緊急臨時(shí)心臟起搏患者的臨床分析

陳　萍　楊　明　韓　凌　趙　燕　陳　欣　胡文澤

緊急臨時(shí)心臟起搏患者的臨床分析

陳萍楊明★韓凌趙燕陳欣胡文澤

目的 通過對(duì)行緊急臨時(shí)心臟起搏患者的臨床分析，以期更好的指導(dǎo)臨床實(shí)踐。方法 選擇2013年1月至2015年8月行緊急臨時(shí)心臟起搏患者72例，分析緊急臨時(shí)起搏植入患者的病因、相關(guān)并發(fā)癥、死亡發(fā)生的原因等。結(jié)果 行緊急臨時(shí)起搏植入患者病死率達(dá)27.8%。結(jié)論 加深對(duì)緊急臨時(shí)起搏適應(yīng)證的了解，加強(qiáng)認(rèn)識(shí)行緊急臨時(shí)起搏手術(shù)的注意事項(xiàng)，盡可能減少并發(fā)癥，挽救患者的生命。

緊急臨時(shí)心臟起搏 并發(fā)癥 病死率

對(duì)于嚴(yán)重的緩慢心律失常及意外心臟停搏等危急重癥患者，行緊急臨時(shí)起搏治療為有效的搶救和治療措施。為了更好的運(yùn)用緊急臨時(shí)起搏技術(shù)挽救患者的生命，現(xiàn)回顧分析本院2013年1月至2015年8月置入臨時(shí)起搏器患者72例臨床資料，分析臨時(shí)起搏器植入患者病因、相關(guān)并發(fā)癥、死亡發(fā)生的原因等。報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本院行緊急臨時(shí)心臟起搏患者72例中男40例，女32例；年齡30～93歲，平均年齡（77.9±13.6）歲。

1.2方法 通過檢索病例及隨訪資料，回顧性調(diào)查所有患者的臨床資料，包括基礎(chǔ)疾?。ü谛牟?、心律失常、高血壓、肺栓塞、肺部感染等）、臨時(shí)起搏放置地點(diǎn)、穿刺途徑、操作時(shí)間、留置導(dǎo)管時(shí)間、起搏電壓、感知靈敏度、有無并發(fā)癥發(fā)生，若有并發(fā)癥發(fā)生了解并發(fā)癥的原因及處理措施、患者轉(zhuǎn)歸情況及有無死亡。對(duì)于死亡患者分析死亡直接原因。

1.3儀器 Medtronic 5375臨時(shí)起搏器；ST Jude 雙極臨時(shí)起搏電極導(dǎo)管（型號(hào)401763）；Germany 71034 Boebingen 床旁心電監(jiān)護(hù)儀；Medtronic 6F或7F鞘管。

1.4操作方法 （1）在導(dǎo)管室數(shù)字成影血管造影（DSA）引導(dǎo)下：應(yīng)用seldinger法穿刺術(shù)，植入6F靜脈鞘，通過鞘將電極經(jīng)靜脈逆行植入右室心尖部，將電極尾部的正負(fù)極連接臨時(shí)起搏器，并連接心電監(jiān)護(hù)，設(shè)定起搏電壓3～5V，感知靈敏度1.5～2.0mV。（2）床旁臨時(shí)起搏：連接心電監(jiān)護(hù)。應(yīng)用seldinger法穿刺術(shù)穿刺靜脈成功后，植入6F靜脈鞘。經(jīng)過鞘管推送漂浮電極導(dǎo)管，連接臨時(shí)起搏并開啟，注意漂浮電極導(dǎo)管球囊充氣后在推送過程中嚴(yán)密觀察心電監(jiān)測(cè)Ⅱ?qū)D形，若出現(xiàn)寬大畸形QRS波且主波向下，提示植入右室心尖處，設(shè)定起搏電壓3～5V，感知靈敏度1.5～2.0mV。

2　結(jié)果

2.1穿刺路徑及地點(diǎn) 按穿刺路徑不同分為右側(cè)頸內(nèi)靜脈23例，雙側(cè)鎖骨下靜脈28例，右側(cè)股靜脈21例，均穿刺成功，2例患者鎖骨下靜脈穿刺中出現(xiàn)氣胸并發(fā)癥，1例經(jīng)抽氣減壓及閉式引流好轉(zhuǎn)，1例死亡。按穿刺地點(diǎn)不同50例于床旁穿刺，22例在導(dǎo)管室采用DSA引導(dǎo)下行臨時(shí)起搏植入均成功。

2.2心律失常類型 心臟停搏、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩患者49例、高度或Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯21例、雙束支或三分支阻滯2例。

2.3引起心律失常病因 心源性因素患者46例，病因包括：急性心肌梗死、病毒性心肌炎、起搏器依賴患者起搏器更換術(shù)中臨時(shí)應(yīng)用、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性改變、病態(tài)竇房結(jié)綜合征。非心源性因素患者26例，病因包括：急性腎衰并高鉀血癥、電解質(zhì)紊亂、外科術(shù)后、腦梗死、腦出血、藥物中毒、肺栓塞、羊水栓塞、感染性休克等。

2.4死亡情況 病死率高達(dá)27.8%，死亡20例患者中，起搏失敗者達(dá)15例，起搏失敗原因：均穿刺成功，反復(fù)送漂浮導(dǎo)管電極13例患者出現(xiàn)穩(wěn)定的起搏心電圖形，但無心音，無大動(dòng)脈搏動(dòng)，提示電機(jī)械分離。2例出現(xiàn)室速、室顫。還有5例患者當(dāng)時(shí)起搏成功，幾天后死于嚴(yán)重并發(fā)癥。死亡原因：心源性猝死3例，心梗后心源性休克2例，感染性休克5例，腦出血3例，腦梗死2例，肺栓塞3例，藥物中毒1例，羊水栓塞1例。死亡患者臨時(shí)起搏植入場(chǎng)所：2例于導(dǎo)管室，18例于床旁起搏。

3　討論

3.1掌握好緊急臨時(shí)起搏的適應(yīng)證 緊急臨時(shí)起搏的適應(yīng)證［1］：與急性心肌梗死相關(guān)的適應(yīng)證：心臟停搏；有癥狀的心動(dòng)過緩，對(duì)藥物無效；高度或Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯；雙束支傳導(dǎo)阻滯：LBBB 或 RBBB伴L(zhǎng)AHB/ LPHB；不穩(wěn)定的逸搏心律，心室率持續(xù)＜45次，R-R間期＞2s，藥物治療無效。非急性心梗相關(guān)的心動(dòng)過緩相關(guān)的適應(yīng)證：急性心肌炎、藥物中毒、電解質(zhì)紊亂、心臟外傷或外科術(shù)后引起的房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏伴心源性腦缺氧綜合征、阿-斯綜合發(fā)作或近乎暈厥者。心臟手術(shù)后相關(guān)的適應(yīng)證：Ⅱ°房室傳導(dǎo)阻滯或Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯伴血流動(dòng)力學(xué)改變；有癥狀的心動(dòng)過緩；雙束支傳導(dǎo)阻滯：左束支阻滯（LBBB）或右束支阻滯（RBBB）伴L(zhǎng)AHB/ LPHB。

對(duì)于本院行緊急臨時(shí)起搏治療中，對(duì)于非心源性因素比如肺栓塞、羊水栓塞、感染性休克等患者導(dǎo)致心臟驟停者是否均需要急行臨時(shí)起搏治療，由此可能延誤心肺復(fù)蘇的時(shí)間，還是首先保證有效的胸外按壓以及充分藥物支持治療［2］。對(duì)緊急臨時(shí)起搏植入適應(yīng)證的把握及植入時(shí)機(jī)的把握是否到位，需要醫(yī)生認(rèn)真考慮。權(quán)衡利弊，選擇合適的治療，最大可能挽救患者的生命，又不浪費(fèi)醫(yī)療資源是在實(shí)踐中不斷完善、認(rèn)真思索的問題。

3.2熟練穿刺技術(shù)，選擇合適穿刺路徑、穿刺場(chǎng)所 對(duì)于一次成功的緊急臨時(shí)心臟起搏治療，準(zhǔn)確快捷的靜脈穿刺至關(guān)重要。成功與否取決于當(dāng)時(shí)的條件、患者的因素以及醫(yī)生的技術(shù)熟練程度。若病情允許，盡可能選擇導(dǎo)管室采用DSA引導(dǎo)下起搏，位置準(zhǔn)確可靠。該資料顯示在導(dǎo)管室行緊急臨時(shí)起搏22例患者均成功起搏，2例在導(dǎo)管室成功植入后幾天死亡，原因?yàn)樾募」Ｋ啦l(fā)癥心源性休克。但條件不允許時(shí)，三個(gè)穿刺路徑［3］均有利弊。頸內(nèi)靜脈穿刺距離心臟最近，走行平直，血管變異少，漂浮導(dǎo)管電極更易通過三尖瓣進(jìn)入右心室，?？紤]首選。但對(duì)于頸部短粗、肥胖，胸鎖乳突肌標(biāo)志不明顯者多造成操作困難。且常行緊急臨時(shí)起搏同時(shí)需緊急氣管插管及呼吸支持，操作會(huì)彼此影響而延誤時(shí)間。

股靜脈穿刺的優(yōu)勢(shì)為解剖定位較容易，即使誤穿股動(dòng)脈易按壓，不易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，且行穿刺時(shí)不影響持續(xù)胸外按壓等。但距離心臟最遠(yuǎn)，床旁行緊急臨時(shí)起搏治療不易成功。

鎖骨下靜脈穿刺對(duì)術(shù)者和患者條件要求均高。優(yōu)勢(shì)離心臟相對(duì)近，電極也容易到達(dá)右室心尖部。不利因素：誤穿動(dòng)脈不易按壓，且對(duì)于老年及基礎(chǔ)肺部疾病患者易出現(xiàn)氣胸等并發(fā)癥，穿刺時(shí)需中斷胸外按壓，對(duì)術(shù)者的熟練程度要求高等。

本資料顯示本院鎖骨下靜脈穿刺中2例出現(xiàn)氣胸并發(fā)癥，且均為高年資技術(shù)熟練醫(yī)生操作，穿刺時(shí)間均為20min左右。分析原因：2例患者均為老年患者，均有基礎(chǔ)肺部疾患，1例經(jīng)抽氣減壓及閉式引流等好轉(zhuǎn)。1例85歲患者死亡：病因?yàn)楦腥拘孕菘?，考慮氣胸也加速了死亡。氣胸是鎖骨下靜脈穿刺常見的并發(fā)癥。老年患者鎖骨與第一肋間的間隙相對(duì)較小，可能存在不可預(yù)知的血管畸形、血管閉塞等，可能多合并不同程度的老年性肺氣腫，導(dǎo)致穿刺不易成功，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高［4-6］?？偨Y(jié)經(jīng)驗(yàn)：對(duì)于老年患者盡可能選擇其它穿刺路徑。如果情況允許，術(shù)前應(yīng)充分了解患者的基礎(chǔ)疾病情況，尤其是否合并慢性阻塞性肺疾病病史，仔細(xì)觀察是否合并胸廓畸形，是否合并肺氣腫，若穿刺路徑別無選擇，盡可能向外下方選擇穿刺點(diǎn)，對(duì)于已應(yīng)用氣管插管及呼吸機(jī)支持的患者，注意調(diào)整呼氣末正壓等參數(shù)。行鎖骨下穿刺時(shí)過鎖骨下后以大致平行鎖骨方向繼續(xù)進(jìn)針，沿穿刺針?biāo)腿雽?dǎo)絲宜順利，明確排除導(dǎo)絲進(jìn)入動(dòng)脈系統(tǒng)，再送入鞘管。避免反復(fù)穿刺及縮短穿刺時(shí)間。切記即使熟練術(shù)者穿刺不可執(zhí)著，不可盲目自信，學(xué)會(huì)選擇及時(shí)放棄穿刺部位。

綜上所述，對(duì)于緊急心臟停搏患者，首先需要充分的藥物治療和及時(shí)有效的心肺復(fù)蘇，掌握好緊急臨時(shí)起搏的適應(yīng)證，選擇合適的穿刺路徑及場(chǎng)所，盡可能減少并發(fā)癥，挽救患者的生命。

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Objective Through the clinical analysis of patients with emergency temporary cardiac pacing，the clinical practice is applied better. Methods The records of 72 patients with emergency temporary pacing from the January in 2013 to the August in 2015 in Fu Xing Hospital were reviewed. Cause of disease，related complications and death of the patients were analyzed. Results The mortality rate of patients with emergency temporary pacing was 27.8%.Conclusions The complications will be reduced and the lives of patients saved as much as possible by deepening the understanding of the indications for emergency temporary pacing and enhancing the awareness of emergency temporary pacing surgery.

Emergency temporary cardiac pacing Complications Mortality rate

100038 首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院心臟中心