內(nèi)窺鏡輔助鼻淚管支架治療鼻淚管術(shù)后再阻塞

王 彥，劉德成，楊倩倩

內(nèi)窺鏡輔助鼻淚管支架治療鼻淚管術(shù)后再阻塞

王 彥，劉德成，楊倩倩

（鄭州市第七人民醫(yī)院眼科河南 鄭州450016）

目的：觀察內(nèi)窺鏡輔助鼻淚管支架植入治療鼻淚管術(shù)后再阻塞的效果。方法：鼻淚管術(shù)后再阻塞52例（54眼）。采用羅哌卡因及利多卡因等量混合液神經(jīng)阻滯麻醉后內(nèi)窺鏡輔助引導(dǎo)下行鼻淚管灼燒術(shù)，聯(lián)合鼻淚管支架植入手術(shù)治療，隨訪6～12個月。觀察手術(shù)效果。結(jié)果：54眼均一次置管成功，均順利完成手術(shù)，無并發(fā)癥發(fā)生。淚道通暢或淚溢癥狀改善的總有效率為88.89%。結(jié)論：內(nèi)窺鏡輔助鼻淚管支架植入術(shù)治療鼻淚管術(shù)后再阻塞，獲得了良好的效果，可重復(fù)治療。

鼻淚管；阻塞；復(fù)發(fā)；鼻淚管支架；內(nèi)窺鏡輔助

臨床上淚道阻塞治療方法很多，包括淚道探通術(shù)、淚道激光、電灼燒、內(nèi)窺鏡等，但淚道阻塞若術(shù)后不植入淚道支架，則仍有再阻塞的可能。在放置淚道支架時會因鼻中隔偏曲及下鼻甲肥大等因素出現(xiàn)植入困難導(dǎo)致失敗。筆者2010年6月至2016年6月采用內(nèi)窺鏡輔助引導(dǎo)鼻淚管支架植入對52例（54眼）淚道阻塞治療后再阻塞患者進(jìn)行治療，取得了良好效果?，F(xiàn)報道如下。

1　資料和方法

1.1一般資料：2010年6月-2016年6月在我院就診的鼻淚管阻塞和慢性淚囊炎治療后復(fù)發(fā)的患者52例（54眼）。女43例（45眼），男9例（9眼）。慢性淚囊炎31例（33眼），單純鼻淚管阻塞21例（21眼）。年齡24～76歲。治療方法：激光治療術(shù)22例（24眼），高頻電灼燒術(shù)17例（17眼），淚囊鼻腔吻合術(shù)13例（13眼），以上均聯(lián)合植入鼻淚管支架。手術(shù)后6個月～3年復(fù)發(fā)。術(shù)前均行淚道沖洗及CT、淚道造影檢查，確認(rèn)鼻淚管再阻塞和慢性淚囊炎復(fù)發(fā)。CT排除嚴(yán)重的鼻甲肥厚和鼻中隔偏曲者。

1.2方法：麻黃素地卡因棉簽填塞術(shù)眼側(cè)下鼻道，收縮和麻醉鼻黏膜及下鼻甲，30min以后取出。抽取0.75%羅哌卡因與2%利多卡因等量混合液（含1∶10 000腎上腺素）行眶下、滑車下篩前神經(jīng)及淚囊區(qū)皮膚阻滯及局部浸潤麻醉。用淚點(diǎn)擴(kuò)張器擴(kuò)大下淚點(diǎn)，用9號淚道探針探通鼻淚管，內(nèi)窺鏡下行鼻淚管電灼燒術(shù)及鼻淚管支架植入術(shù)［1］。術(shù)后口服消炎藥3d，妥布霉素滴眼液滴眼，4次/d，每周沖洗1次，無癥狀者則不用沖洗。術(shù)后2～3個月拔出支架，然后淚道每周沖洗1次，連續(xù)沖洗1個月。隨訪期6～12個月。

2　結(jié)果

54眼均順利完成內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下傘型鼻淚管支架植入術(shù)。術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生，無支架脫位者。隨訪6～12個月，淚道沖洗通暢無淚溢者為治愈共40眼（74.07%）；淚道沖洗通而不暢淚溢癥狀好轉(zhuǎn)者8眼（14.81%）；淚道沖洗不通，淚溢癥狀無改善者為無效，6眼（11.11%）；總有效率88.89%。

3　討論

鼻淚管術(shù)后再阻塞的治療方法目前主要是探通術(shù)、淚囊鼻腔吻合術(shù)、淚道激光術(shù)、內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)等［2-3］，目前尚無很理想治療方法。傳統(tǒng)的淚囊鼻腔吻合術(shù)損傷大，操作費(fèi)力費(fèi)時，并且面部留有瘢痕；激光淚道手術(shù)過程中有效直徑偏小，光纖不能用于探通，易形成假道。激光成形術(shù)后形成新的創(chuàng)面，黏膜成纖維細(xì)胞增生，彈性組織被纖維組織代替，瘢痕組織形成使管腔重新閉塞［4-5］。而反復(fù)淚道激光加沖洗治療成功率低，也是因為激光灼燒的通道直徑小于淚道探針的直徑，加上術(shù)后組織水腫容易再次阻塞［6］，高頻電灼燒強(qiáng)有力的穿透力，能快速使阻塞部位碳化，使阻塞部位打通并不破壞淚囊的生理功能，符合人體生理要求，安全可靠［7］。鼻淚管支架植入是一種微創(chuàng)治療方法，基本原理是在淚道和下鼻道間形成數(shù)月的淚液引流通道，達(dá)到引流淚液的目的［8-9］。該手術(shù)不會破壞鼻淚管的生理結(jié)構(gòu)，但有時會出現(xiàn)淚道支架植入困難，主要是鼻腔引導(dǎo)絲勾出困難，尤其是合并鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大的患者，盲目鉤取往往損傷鼻黏膜，造成鼻腔大出血［10］。內(nèi)窺鏡輔助下可直觀了解淚道阻塞部位和形態(tài)，引導(dǎo)植入鼻淚管，減少創(chuàng)傷提高手術(shù)成功率縮短時間。傘形鼻淚管支架直徑3.4～4.6mm，由彈性的醫(yī)用硅膠制成，頭部為傘狀且有大孔徑的開口，有足夠的支撐力，可起到支撐形成的作用，使得術(shù)后的鼻淚管長期處于充分?jǐn)U張的狀態(tài)，既能徹底引流淚囊中的淚液、分泌物，又阻止了組織間的粘連及瘢痕形成，達(dá)到控制淚囊炎癥，恢復(fù)淚道通暢的目的［11］。

由于眼眶周圍血管豐富，局部麻醉藥物很容易滲入血管內(nèi)，因此需要一種對中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)產(chǎn)生較少毒性的局部麻醉藥。羅哌卡因是一種新型長效的酰胺類局部麻醉藥，具有對感覺與運(yùn)動神經(jīng)阻滯分離明顯，具有鎮(zhèn)靜止痛完全，無呼吸抑制作用時間長的優(yōu)點(diǎn)［12］，符合眼部麻醉需要［13］。利多卡因則有起效快的特點(diǎn)，注射3min即達(dá)鎮(zhèn)痛高峰，但維持時間僅1h左右，所以部分患者術(shù)后疼痛較明顯常需服用鎮(zhèn)痛藥物緩解。筆者采用羅哌卡因和利多卡因等量混合麻醉既可以達(dá)到手術(shù)麻醉要求，降低副作用，又能保證術(shù)后持久鎮(zhèn)痛效果，明顯減輕患者的手術(shù)痛苦。

臨床經(jīng)驗體會：①對淚囊鼻腔吻合術(shù)后的患者，因破壞了淚囊結(jié)構(gòu)及鼻骨，在淚道探通時不能觸及骨壁再垂直進(jìn)探針，而是要淚道水平進(jìn)針10mm后進(jìn)針，否則形成假道，給植管造成困難，又容易造成支架脫落［14］；②對于激光，電灼燒，探通手術(shù)失敗的患者，因鼻淚管瘢痕組織的形成，植管時阻力會增大；提拉牽引線時要用力均勻，否則牽引線易拉斷或牽引線與鼻淚管支架頭部連接處撕脫；③牽拉線有打結(jié)及著色標(biāo)示均從淚小點(diǎn)拉出時才能確保傘狀頭端進(jìn)入淚囊，最好1周剪除牽引線；④術(shù)后規(guī)范的淚道沖洗可防止分泌物凝集阻塞支架開口，防止急性淚囊炎發(fā)生；⑤傘狀鼻淚管支架頭部有大的開口一般不易讓分泌物阻塞管腔，所以無癥狀的情況下停止淚道沖洗，減少組織刺激；⑥術(shù)前檢查下淚點(diǎn)，下淚小管及淚總管均需正常，否則此方法治療無效，若治療不善則引起別處粘連狹窄、阻塞；⑦取管時用麻黃素滴鼻液滴鼻兩次防止拔出支架時損傷鼻腔黏膜引起出血；對查找及拔出支架困難時，應(yīng)在內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下進(jìn)行；⑧若沖洗淚道不通暢，且仍有分泌物者，可增加沖洗次數(shù)及延長拔出支架時間，待炎癥完全消退及沖洗通暢2～3個月后才能拔除［15］；另外通過淚道CT三維成像分析患者淚道解剖特點(diǎn)，選擇淚道長度及直徑的大小，提高手術(shù)成功率［16］；⑨鼻淚管阻塞的原因大部分是特發(fā)性的，其次與慢性淚囊炎有關(guān)，所以在治療單純阻塞手術(shù)效果優(yōu)于合并慢性淚囊炎者，這與國外學(xué)者研究結(jié)果相一致［17-18］。

總之，該法安全有效，可重復(fù)治療，但有一定的缺點(diǎn)手術(shù)視野小，需要求操作者熟悉掌握患者解剖結(jié)構(gòu)以減少并發(fā)癥發(fā)生［19-21］，且價格較貴，限制了基層醫(yī)院的應(yīng)用和開展。

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編輯/張惠娟

Endoscope-guided combined with nasolacrimal duct stent for the treatment of postoperative re-obstruction of nasolacrimal duct

WANG Yan，LIU De-cheng ，YANG Qian-qian
（Department of Ophthalmology，Zhengzhou Seventh People's Hospital， Zhengzhou 450016， Henan，China）

ObjectiveTo observe the effects of endoscope-guided combined with nasolacrimal duct stent implantation for the treatment of nasolacrimal duct. re-obstruction.MethodsAfter the mixture of lidocaine and ropivacaine nerve block anesthesia，fifty-two patients （54 eyes）of nasolacrimal duct re-obstruction teceived endoscope-guided combined with nasolacrimal duct stent implantation. All were followed up for 6-12 months and observe the clinical effect.ResultsThe tubes were intubated successfully once in all cases. No complication was found.The lacrimal passage or overflow effective rate of symptom improvement is 88.89%.ConclusionEndoscope-guided combined with nasolacrimal duct stent implantation is an effective method for nasolacrimal duct re-obstruction.

nasolacrimal duct； obstruction； re-obstruction； nasolacrimal duct stents； endoscope-guided

R765

A

1008-6455（2016）09-0030-02

2016-05-27

2016-08-25