骶骨轉(zhuǎn)移瘤診斷與治療進(jìn)展*

蔣偉剛 劉耀升劉蜀彬

（安徽醫(yī)科大學(xué)解放軍307臨床學(xué)院骨科，北京100071）

骶骨轉(zhuǎn)移瘤診斷與治療進(jìn)展*

蔣偉剛 劉耀升**劉蜀彬

（安徽醫(yī)科大學(xué)解放軍307臨床學(xué)院骨科，北京100071）

骶骨腫瘤中以骶骨轉(zhuǎn)移瘤最為常見(jiàn)，骶骨轉(zhuǎn)移瘤常見(jiàn)于晚期的肺癌、乳腺癌、前列腺癌、腎細(xì)胞癌患者。骶骨轉(zhuǎn)移瘤相關(guān)的疼痛、神經(jīng)功能障礙、骶髂關(guān)節(jié)不穩(wěn)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，因此其早期診斷和及時(shí)治療尤為重要。骶骨轉(zhuǎn)移瘤的早期診斷主要依賴(lài)于臨床癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)，X線(xiàn)片、CT、MRI和PETCT在診斷上各有優(yōu)勢(shì)。目前骶骨轉(zhuǎn)移瘤多采用保守治療，以減輕癥狀、改善生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期為主。對(duì)于高血運(yùn)腫的轉(zhuǎn)移瘤，可以單獨(dú)使用血管栓塞術(shù)，也可以采用術(shù)前輔助治療以減少術(shù)中出血；對(duì)于無(wú)神經(jīng)功能障礙和脊柱不穩(wěn)的放療敏感的轉(zhuǎn)移瘤，放射治療可有效緩解疼痛；對(duì)于進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙和脊柱或骶髂關(guān)節(jié)不穩(wěn)的轉(zhuǎn)移瘤應(yīng)盡早選擇外科治療，外科手術(shù)以腫瘤刮除術(shù)、椎管減壓術(shù)、骶骨成形術(shù)為主。本文將對(duì)骶骨轉(zhuǎn)移瘤的診斷和治療做一綜述。

骶骨；腫瘤轉(zhuǎn)移；診斷

【Key words】Sacrum；Neoplasm metastasis；Diagnosis

近年來(lái)癌癥發(fā)病率逐年增加，癌癥晚期常發(fā)生轉(zhuǎn)移，骨骼是第三大常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位，僅次于肺和肝臟。5%～10%的癌癥晚期患者會(huì)出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，以肺癌、乳腺癌、前列腺癌、腎細(xì)胞癌較為常見(jiàn)［1］。骶骨腫瘤占所有骨腫瘤的1%～4.3%［2］，骶骨腫瘤包括骶骨轉(zhuǎn)移瘤、骨巨細(xì)胞瘤、脊索瘤等，其中骶骨轉(zhuǎn)移瘤最為常見(jiàn)。對(duì)于無(wú)腫瘤史和無(wú)原發(fā)腫瘤的患者，骶骨轉(zhuǎn)移瘤的診斷十分困難，顯著的影像學(xué)特征和明顯的臨床表現(xiàn)對(duì)于診斷很有幫助。診斷明確后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行干預(yù)治療，遵循多學(xué)科聯(lián)合治療。目前骶骨轉(zhuǎn)移瘤多采用保守治療，以減輕癥狀、改善生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期為主，主要包括放射治療、外科手術(shù)和全身性化學(xué)治療。

1　癥狀與體征

骶骨轉(zhuǎn)移瘤的早期診斷十分困難，因?yàn)樵缙诎Y狀不明顯，一般不能引起患者本人的注意，這可能與寬大的骶管允許腫瘤無(wú)癥狀生長(zhǎng)有關(guān)。骶骨周?chē)Y(jié)構(gòu)復(fù)雜，重要的組織結(jié)構(gòu)較多，血供豐富，臨床癥狀與腫瘤的生長(zhǎng)部位和大小有關(guān)。最早出現(xiàn)的癥狀通常是疼痛，可以為間歇性隱痛也可為持續(xù)性疼痛，下腰部或臀部可有酸脹痛［3］。疼痛可能與腫瘤生長(zhǎng)牽拉骨膜、局部炎性刺激和機(jī)械性不穩(wěn)定等有關(guān)，不同原因引起的疼痛在治療上也不完全相同，疼痛可以通過(guò)視覺(jué)模擬評(píng)分量表進(jìn)行量化。腫瘤病灶破壞骨質(zhì)時(shí)，腫瘤組織可向骶骨前突入盆腔，或向后突向臀部；腫瘤較大時(shí)下腹部可捫及腫塊，肛門(mén)指診可感到直腸黏膜在腫瘤上滑動(dòng)，臀部可捫及彈性腫塊，有輕度壓痛；如果腫瘤壓迫或直接浸潤(rùn)神經(jīng)根還可出現(xiàn)腰部、會(huì)陰、下肢的放射痛及相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙。轉(zhuǎn)移瘤還可突入盆腔，壓迫盆腔臟器，引起膀胱、腸道功能障礙［4］。骨質(zhì)溶解破壞可造成椎體、骶髂關(guān)節(jié)不穩(wěn)，引起機(jī)械性疼痛和行走障礙。上述癥狀可以單獨(dú)存在也可同時(shí)出現(xiàn)。

2　影像學(xué)檢查

影像學(xué)檢查是診斷骶骨轉(zhuǎn)移瘤的重要依據(jù)，X線(xiàn)片、CT、MRI、核素骨掃描和PETCT在骶骨轉(zhuǎn)移瘤診斷上各有優(yōu)勢(shì)。骶骨轉(zhuǎn)移瘤按骨性改變可以分為溶骨性、成骨性和混合性。溶骨性改變提示腫瘤侵襲性較強(qiáng)，乳腺癌、肺癌、腎癌、甲狀腺癌、咽癌、黑色素瘤、腎上腺癌、子宮體癌的骶骨轉(zhuǎn)移灶通常表現(xiàn)為溶骨性改變，乳腺癌和肺癌也可出現(xiàn)混合性改變［5］。從形態(tài)上看通常表現(xiàn)為多灶性、小片狀、巨塊狀、蟲(chóng)蝕樣改變。

X線(xiàn)片檢查價(jià)格低廉，能較好的顯示骨的形態(tài)結(jié)構(gòu)，是醫(yī)師的首選，但其特異度和敏感度較低，僅能發(fā)現(xiàn)直徑1 cm以上的病灶和超過(guò)50%的骨鹽丟失［6］，高達(dá)40%的病變可能無(wú)法通過(guò)X線(xiàn)片發(fā)現(xiàn)或呈現(xiàn)假陰性［6］。一項(xiàng)研究表明，X線(xiàn)片檢查對(duì)于骶骨轉(zhuǎn)移瘤的診斷率只有17%［7］，對(duì)于懷疑存在惡性腫瘤的患者應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步檢查。CT較X線(xiàn)片可早6個(gè)月顯示出病灶［6］。CT檢查對(duì)于骨轉(zhuǎn)移瘤的敏感度為66%。CT具有良好的空間分辨率，可以發(fā)現(xiàn)2 mm左右的轉(zhuǎn)移灶，可以顯示腫瘤內(nèi)部的鈣化情況。CT三維重建可以更直觀地反映轉(zhuǎn)移灶的部位、大小、累及情況，CT引導(dǎo)穿刺活檢也大大提高了診斷價(jià)值。MRI對(duì)于軟組織有較高的分辨率，T1和T2加權(quán)像結(jié)合可以幫助判斷神經(jīng)根、周?chē)鞴俸蛙浗M織有無(wú)累及。Buhmann等［8］發(fā)現(xiàn)MRI對(duì)骨轉(zhuǎn)移檢測(cè)的診斷準(zhǔn)確性（98.7%）明顯優(yōu)于16/64排螺旋CT（88.8%），敏感性方面多層螺旋CT的（66.2%）低于MRI（98.5%），特異性方面無(wú)明顯差異（多層螺旋CT：99.3%；MRI：98.9%）。當(dāng)臨床強(qiáng)烈提示骨病變時(shí)，核素骨掃描可以作為一線(xiàn)檢查。示蹤劑聚集在由病變引起的反應(yīng)性新生骨形成處，聚集的量與血流量相關(guān)。盡管大部分轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)為熱結(jié)節(jié)，但部分侵襲性較強(qiáng)的轉(zhuǎn)移瘤缺乏反應(yīng)性新骨和低血供可表現(xiàn)為冷結(jié)節(jié)。核素骨顯像掃描范圍大，目前是診斷骨轉(zhuǎn)移瘤的首先方法。單光子發(fā)射斷層掃描（single-photonemissioncomputedtomography，SPECT）是骨掃描中較先進(jìn)的一種手段，可以識(shí)別出部分CT、MRI無(wú)法發(fā)現(xiàn)的病灶，SPECT在腫瘤良惡性的判斷上也具有重要價(jià)值。18F標(biāo)記的脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層掃描（FDG-PET）可以監(jiān)測(cè)到骨組織內(nèi)癌細(xì)胞糖代謝的升高，使它成為檢查骨和骨髓轉(zhuǎn)移的一個(gè)較為敏感的方法，敏感度高達(dá)98%［9］。一般來(lái)說(shuō)，多發(fā)性骨病灶常提示轉(zhuǎn)移瘤，骶骨單一病變常見(jiàn)于骶骨原發(fā)腫瘤，最終確診依賴(lài)于病理診斷。

3　治療

3.1常規(guī)放射治療

傳統(tǒng)的放射治療已用于脊柱轉(zhuǎn)移瘤很多年，雖然對(duì)于緩解疼痛有一定效果，但總體療效并不理想（長(zhǎng)期局部控制率為30%～50%）［10］。常規(guī)放射治療通常使用30 Gy分10次照射，在保證一定療效的前提下，這一劑量分割使患者能夠良好耐受，也有使用單次8 Gy的方案。有研究發(fā)現(xiàn)不同的放射組合在疼痛控制、神經(jīng)恢復(fù)，患者生存率和耐受性方面沒(méi)有任何差別［11］。然而，一次性接受8 Gy治療的患者1年后再治療的風(fēng)險(xiǎn)卻有所增加。本研究認(rèn)為，對(duì)于預(yù)期生存期較短的患者可以推薦單次8 Gy的方案，其他患者應(yīng)推薦總量30 Gy分10次照射的方案。對(duì)于無(wú)嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙和機(jī)械性不穩(wěn)定的放射敏感性腫瘤患者而言，放射治療是首選方法，可有效地緩解疼痛、延緩神經(jīng)功能障礙。對(duì)放射治療敏感的腫瘤包括前列腺癌、淋巴瘤，70%的乳腺癌對(duì)放射治療敏感。胃腸道腫瘤、腎細(xì)胞癌和黑色素瘤對(duì)放射治療不敏感。近年來(lái)的研究證實(shí)，減壓術(shù)（伴或不伴椎體重建術(shù)和固定術(shù)）后輔助放射治療的療效要明顯優(yōu)于單純放射治療［12］。

3.2立體定向放射治療

近年來(lái)迅速發(fā)展的立體定向放射治療（stereotactic radiotherapy，SRT）是利用立體定向技術(shù)進(jìn)行病變定位的，用小野集束單次大劑量照射靶區(qū)，實(shí)施手術(shù)式治療的一種技術(shù)。它可以為靶目標(biāo)提供高強(qiáng)度的輻射能量，同時(shí)避免周?chē)＝M織接受高劑量的輻射。在脊柱腫瘤中，它可以在避免脊髓放射損傷的前提下，獲得較高的腫瘤控制率。Hall等［13］回顧性分析接受SRT治療的1388例脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者（1775節(jié)椎體），平均隨訪(fǎng)期15個(gè)月，79%的病灶疼痛明顯緩解，90%的病灶獲得局部控制，不足0.5%的患者出現(xiàn)放射性脊髓病。此外，治療時(shí)間短、門(mén)診治療、并發(fā)癥少都是SRT的優(yōu)點(diǎn)。目前，SRT對(duì)于常規(guī)放療失敗、不適宜手術(shù)治療、持續(xù)性疼痛的患者都具有很好的療效。但SRT不能緩解壓縮性骨折引起的機(jī)械性疼痛，不能改善嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙，不能解決椎體不穩(wěn)等問(wèn)題［14］。

3.3手術(shù)治療

由于骶骨解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，骶骨轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)方式也比較復(fù)雜，周?chē)S富的血供和腫瘤異常增生的血管也增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。目前骶骨轉(zhuǎn)移瘤的外科治療主要是保守的，以改善癥狀、提高生活質(zhì)量為主，主要包括：腫瘤切除術(shù)、后路減壓術(shù)內(nèi)固定、骶骨成形術(shù)。對(duì)于預(yù)期生存期較短（＜6個(gè)月）的患者，通常不提倡手術(shù)治療。手術(shù)的選擇應(yīng)綜合考慮患者的身體耐受情況，病灶的解剖特點(diǎn)、范圍、數(shù)量，轉(zhuǎn)移瘤的病理類(lèi)型，患者的意愿和術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)水平。術(shù)前要對(duì)患者的全身狀況進(jìn)行充分評(píng)估，同時(shí)結(jié)合原發(fā)腫瘤的性質(zhì)、轉(zhuǎn)移灶的數(shù)量、骶骨病變的范圍及內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的情況進(jìn)行綜合評(píng)定。骶骨轉(zhuǎn)移瘤行外科手術(shù)治療的適應(yīng)證［15］包括：①腫瘤累及腰骶椎導(dǎo)致腰骶或骶髂關(guān)節(jié)不穩(wěn)定；②進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙；③放射治療無(wú)法緩解的持續(xù)性疼痛。

骶骨轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)入路包括：?jiǎn)渭兦胺饺肼贰渭兒蠓饺肼?、前后?lián)合入路。前方入路適用于S3以上的高位骶骨病灶，且病灶凸向骶骨前方；后側(cè)入路適用于低位局限性病灶或腫瘤凸向骶后生長(zhǎng)；前后方聯(lián)合入路適用于累及骶骨前后方的病灶，該路徑可以廣泛剝離病灶。前方入路可以實(shí)行腹主動(dòng)脈斷流，髂內(nèi)動(dòng)脈、骶中動(dòng)脈結(jié)扎，有利于腫瘤的完全切除，但該手術(shù)創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥多，較少使用。以往使用后側(cè)入路的同時(shí)輔以前方入路進(jìn)行血管斷流或髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎，現(xiàn)已被血管栓塞術(shù)取代。目前最為常用的是單純后側(cè)入路。根據(jù)骶骨切除范圍的不同可以分為：骶骨部分切除、骶骨大部切除、骶骨次全切、骶骨全切除。常見(jiàn)的手術(shù)并發(fā)癥包括：大出血，感染，神經(jīng)功能障礙，膀胱、肛門(mén)功能失調(diào)，脊柱、骨盆不穩(wěn)，腦脊液漏，性功能障礙等［3，16-20］。

骶骨轉(zhuǎn)移瘤常伴有骶骨破壞，下腰椎、骶髂關(guān)節(jié)不穩(wěn)等，降低了骨盆的穩(wěn)定性。骶骨成形術(shù)是在透視下直接向骶骨體內(nèi)注入骨水泥，可增強(qiáng)骶骨穩(wěn)定性預(yù)防骨折，同時(shí)骨水泥反應(yīng)釋放的熱量損毀了骶骨內(nèi)痛覺(jué)神經(jīng)纖維。骶骨后凸成形術(shù)適應(yīng)于骶骨塌陷的轉(zhuǎn)移瘤，在透視下經(jīng)椎弓根置入球囊，球囊膨脹后糾正骶骨后凸畸形，球囊緩慢泄氣拔出后，再逐漸注入骨水泥，這一技術(shù)同樣可以增強(qiáng)機(jī)械穩(wěn)定性、緩解疼痛［21］。此外，由于椎體后凸成形術(shù)創(chuàng)造了一個(gè)空腔，骨水泥可以在低阻力情況下注入，降低了骨水泥向骶孔和骶管滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。Moussazadeh等［22］進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性研究表明，骶骨成形術(shù)后80%（20/25）的患者疼痛明顯緩解，術(shù)前、術(shù)后VAS得分為8.8 vs 4.7（P＜0.01），13例術(shù)前步行功能受損的患者中9例明顯改善。

骶骨轉(zhuǎn)移瘤的治療復(fù)雜，應(yīng)針對(duì)每個(gè)患者制定個(gè)體化治療方案。手術(shù)入路和手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)腫瘤的大小、性質(zhì)、生長(zhǎng)方向、累及部位來(lái)選擇。

綜上，骶骨轉(zhuǎn)移瘤的早期診斷和治療十分復(fù)雜。早期癥狀不明顯，難以引起患者重視。目前的治療方法以保守治療為主，主要包含放射治療、手術(shù)治療和全身化學(xué)療法，以緩解疼痛和延遲或改善神經(jīng)功能為主。對(duì)于高血運(yùn)轉(zhuǎn)移瘤，血管栓塞術(shù)可以單獨(dú)使用，也可術(shù)前輔助治療用于減少術(shù)中出血；對(duì)于無(wú)神經(jīng)功能障礙和脊柱不穩(wěn)的放療敏感的轉(zhuǎn)移瘤，放射治療可以有效的緩解疼痛；對(duì)于進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙和脊柱或骶髂關(guān)節(jié)不穩(wěn)的轉(zhuǎn)移瘤應(yīng)盡早選擇外科治療。外科手術(shù)以腫瘤切除術(shù)、后路減壓內(nèi)固定、骶骨成形術(shù)為主，越來(lái)越先進(jìn)的內(nèi)固定和骨盆重建術(shù)給骶骨轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)治療帶來(lái)新的思考。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握各種治療手段的適應(yīng)證和禁忌證，幫助患者制定最優(yōu)的治療方案。

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Progress of diagnosis and treatment for metastatic sacral tumors*

JIANG Weigang，LIU Yaosheng**，LIU Shubin
（Department of Orthopedic Surgery，the PLA307th Hospital，Anhui Medical University，Beijing 100071，China）

】Metastatic sacral tumor is the most common in sacral tumors.Lung cancer，breast cancer，prostate cancer，and renal cell carcinoma in advanced stage are the most common primary sources.Pain，neurologic disorder，sacroiliac joint instability related with sacral metastases seriously affect the patient's quality of life.So it is particularly important to conduct early diagnosis and treatment for this disease.The early diagnosis mainly depends on clinical symptoms and imaging，and X-ray，CT，MRI and PETCT have their specific advantages.Treatment of metastatic sacral tumors aims to alleviate the symptoms，improve quality of life，and prolong the survival period.Hypervascular metastatic tumors can be treated by embolization or preoperative adjuvant therapy to reduce intraoperative hemorrhage.Radiation therapy can relieve the pain effectively for radiation sensitive metastases without neurologic disorder or spinal instability.Surgery is required as soon as possible when presenting progressive neurologic dysfunction and sacroiliac joint instability，including tumor resection，decompression and sacroplasty.In this article，the diagnosis and treatment of metastatic sacral tumors were reviewed.

2095-9958（2016）08-0355-04

10.3969/j.issn.2095-9958.2016.04-19

北京市科委首都臨床特色課題《脊柱轉(zhuǎn)移瘤硬膜外脊髓壓迫癥減壓手術(shù)的預(yù)后因素分析》（z131107002213052）**

劉耀升，E-mail：15810069346@qq.com