巖斜區(qū)腦膜瘤的手術(shù)入路探討

楊藝 陳立華 徐如祥

(北京軍區(qū)總醫(yī)院附屬八一腦科醫(yī)院腫瘤病區(qū)，北京 100700)

·綜述·

巖斜區(qū)腦膜瘤的手術(shù)入路探討

楊藝 陳立華*徐如祥

(北京軍區(qū)總醫(yī)院附屬八一腦科醫(yī)院腫瘤病區(qū)，北京 100700)

巖斜區(qū)腦膜瘤; 手術(shù)入路; 解剖

巖斜區(qū)腦膜瘤普遍認為起源于以巖-斜裂為中心的中上斜坡、第Ⅴ～Ⅷ腦神經(jīng)出顱處內(nèi)側(cè)巖骨的腦膜瘤，也包括起源于巖尖、Meckel腔和后床突來源的腦膜瘤。下斜坡區(qū)域的腦膜瘤通常歸屬于枕骨大孔腹側(cè)型腦膜瘤。巖斜區(qū)腦膜瘤具有生長緩慢，病程較長及早期臨床癥狀不明顯等特點，一般難達到全切除。一方面由于巖斜區(qū)局部復(fù)雜的解剖關(guān)系：腫瘤毗鄰腦干、海綿竇、后交通動脈、基底動脈、大腦后動脈、小腦上動脈以及Ⅲ～Ⅷ對腦神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)；另一方面由于巖-斜區(qū)腦膜瘤的特殊性：腫瘤常侵襲顱底骨質(zhì)、海綿竇；并包繞顱底重要的神經(jīng)和血管，同時腫瘤常累及多個區(qū)域，如經(jīng)天幕裂孔、內(nèi)聽道和Meckel腔向中顱底、橋前池或橋小腦角區(qū)域等生長，加之其血供豐富，使手術(shù)極具挑戰(zhàn)性[1]。

目前巖斜區(qū)腦膜瘤的手術(shù)治療策略仍存在一些爭議[2,3]?；颊哳A(yù)后差、死殘率高、腫瘤殘存嚴重等現(xiàn)象仍然存在[4,5]，片面追求腫瘤全切除也是導(dǎo)致術(shù)后高病死率及高致殘率的原因。Abdel等[6]認為能夠手術(shù)全切的巖斜區(qū)腦膜瘤很少，手術(shù)切除的首要目標是腦干減壓及盡可能保留神經(jīng)功能。

正確選擇巖斜區(qū)腦膜瘤最佳的手術(shù)入路十分重要，適合的入路能夠獲得最佳的腫瘤顯露及其周圍重要結(jié)構(gòu)的充分顯露，有利于腫瘤切除,并能減輕對腦組織的牽拉和避免對神經(jīng)、血管的損傷[7]。Chanda等[8]曾對巖斜區(qū)手術(shù)入路進行了統(tǒng)計，總共羅列了十余種，概括起來主要分為前方入路、側(cè)方入路和后方入路。

一、前方入路

經(jīng)顴弓或眶顴(翼點)入路：20世紀70年代開創(chuàng)了翼點入路[9]，此入路適用于上斜坡腫瘤向鞍上、中顱窩底、海綿竇區(qū)和幕上延伸者，有開顱易、神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)清、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點。但由于巖骨阻擋，巖尖后部、小腦腦橋角區(qū)、下斜坡區(qū)顯露不佳，很難應(yīng)用于位于后顱窩的腫瘤。

二、側(cè)方入路

1.乙狀竇前入路：Samii早于1988年提出此入路[10]，后經(jīng)改良，通過切斷巖上竇并向內(nèi)延伸至小腦幕切跡，顯露腦干前外側(cè)面及幕上巖斜區(qū)。乙狀竇前入路是最經(jīng)典且最具代表性的手術(shù)入路，主要適用于位于巖斜區(qū)中上部的大多數(shù)腫瘤，侵及中后顱窩的大型或巨大型腫瘤。隨著現(xiàn)代顯微外科的發(fā)展，該手術(shù)暴露范圍大，上達鞍背，下至橋延溝及延髓腹側(cè)的上段，內(nèi)至對側(cè)斜坡，以致眾多學(xué)者一度將該入路作為切除巖斜腫瘤的首選[11]。該入路能夠減少顳葉牽拉和Labbe靜脈的損傷，可直接顯露腦干的腹外側(cè)-靜脈竇-第I ～V顱神經(jīng)，明顯縮短了到斜坡的手術(shù)距離,較標準的穎下入路可縮短2～3 cm，比枕下乙狀竇后入路也縮短了1.0～1.5 cm。但是，其需最大限度磨除巖骨后外部和巖骨嵴，輪廓化乙狀竇、內(nèi)耳、面神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，入路困難、費時，而過分磨除骨性半規(guī)管及迷路耳蝸不但可使面、聽神經(jīng)損傷，還會增加術(shù)后腦脊液漏的機會[7]。根據(jù)巖骨切除程度，經(jīng)巖骨乙狀竇前入路分為擴大迷路后、經(jīng)迷路和經(jīng)迷路耳蝸三種類型。后兩種入路術(shù)中不保留聽力，并且增加了術(shù)后腦脊液耳漏發(fā)生幾率，因此臨床上僅適用于聽力喪失患者[12]。有人認為當遇到頸靜脈球過高或乙狀竇位置過于靠前以及中顱窩骨板過低時，由于外展神經(jīng)-基底動脈等深部結(jié)構(gòu)的存在，并被迷路與巖尖部阻礙了竇前的視野，乙狀竇前硬膜的切開和顯露變得愈加艱難，限制了此入路的應(yīng)用[13～15]。

2.顳下-經(jīng)小腦幕入路：適用于起源于上巖斜區(qū)的中-小型腫瘤、向中顱窩侵襲，累及或未累及海綿竇-MeckeI's腔-小腦幕內(nèi)側(cè)緣的較大型腫瘤、越過巖尖及小腦幕緣向中后顱窩生長的腫瘤；內(nèi)聽道到后床突水平基底動脈動脈瘤。以往認為這一入路對于巖斜區(qū)的暴露并不理想，由于磨除了巖骨嵴表面的骨性隆起，使得對巖斜區(qū)深部結(jié)構(gòu)顯露時，可以減少對顳底的牽拉，可以更好保護Labbe靜脈；較小范圍地磨除巖骨，即可較好地暴露腫瘤基底部，可以早期阻斷腫瘤血供，使術(shù)野清晰。由于不會開放中耳鼓室及咽鼓管，也不用打開內(nèi)聽道，不會損傷內(nèi)聽道硬膜，因此術(shù)后不會出現(xiàn)腦脊液耳漏或鼻漏的情況。手術(shù)操作簡單、省時，不會因為磨除巖骨而損傷巖骨內(nèi)耳結(jié)構(gòu)或面神經(jīng)，造成術(shù)后聽力下降、面癱等并發(fā)癥[16]。本入路可同時對中后顱窩有較為滿意的顯露，這是單純翼點入路或枕下乙狀竇后入路所不能做到的。但是其對后顱窩顯露范圍有限，對顳葉過度牽拉或損傷Labbe靜脈致術(shù)后癲癇、失語、顳葉水腫及梗死[14]。

3.顳下經(jīng)巖骨前入路：適用于中、上斜坡腫瘤向幕上及中顱窩侵及者[11]。在顳下入路基礎(chǔ)上，行Kawase三角磨除，擴大幕下巖-斜及腦橋小腦角區(qū)的顯露。Ichimura等[7]將巖斜區(qū)腦膜瘤分為四類：上斜坡型、海綿竇型、小腦幕型和巖尖型，認為顳下經(jīng)巖骨前入路對上述四種類型腫瘤均具有可操作性。該入路的優(yōu)勢在于暴露巖斜區(qū)充分，操作空間大，硬膜外操作安全性好，對顳葉牽拉輕微，Labbe靜脈損傷率低，缺點在于對內(nèi)聽道后下方區(qū)域暴露仍不佳，且手術(shù)時間長，易造成面聽神經(jīng)損傷[12]。

4.顳下鎖孔入路：通過在顳骨巖部銑開直徑約2.0～2.5 cm的小骨窗，磨除Day菱形區(qū)骨質(zhì)，于滑車神經(jīng)后方切開小腦幕，顯露小腦幕切跡區(qū)腦干、海綿竇外側(cè)壁及鞍旁區(qū)，擴大磨除顳骨巖尖后[13]。該入路具有骨窗小、損傷少等優(yōu)點，對海綿竇外側(cè)壁和鞍旁區(qū)以及上斜坡顯露效果好，但難以用于大型巖斜區(qū)腫瘤。

5.顴弓-顳下-巖骨嵴入路：對于大型蝶-巖-斜型腦膜瘤( gt;4 cm)，由于腫瘤同時向中顱底、鞍區(qū)生長，可在顳下-經(jīng)小腦幕入路基礎(chǔ)上聯(lián)合去顴弓[15]。離斷顴弓，顳部骨窗平顱底，磨除巖嵴，減輕對顳葉的牽拉，可有效保護好Labbe靜脈；切開天幕，擴大對后顱窩的顯露；直視下從前內(nèi)側(cè)顯露動眼神經(jīng)和腦干，以及與腫瘤之間關(guān)系[17]。

6.擴大中顱窩入路：適用于范圍廣泛的海綿竇旁區(qū)腫瘤，能充分顯露整個中顱窩底和海綿竇區(qū)?？梢蕴峁┲苯咏咏∧X腦橋角區(qū)前內(nèi)側(cè)、巖骨尖、Meckel腔、三叉神經(jīng)根和面神經(jīng)之間的腦干腹外側(cè)區(qū)的手術(shù)通路。Danner和Cueva[16]認為擴大中顱窩入路的關(guān)鍵在于對巖骨尖進行充分磨除以顯露巖下竇、Meckel腔和巖斜裂。Hsu等[17]通過無框架立體定向技術(shù)對擴大中顱窩入路進行定量的拓展分析，認為在磨除Kawase三角、Glasscock三角、耳蝸和內(nèi)耳道前方骨質(zhì)、離斷顴弓連續(xù)的四步操作中，磨除耳蝸和內(nèi)耳道前方骨質(zhì)對增加巖斜區(qū)手術(shù)顯露面積和操作自由度方面意義最大，而離斷顴弓的作用甚小。

三、后方入路

1.枕下乙狀竇后入路：適用于位于后顱窩外側(cè)-橋小腦角(cerebellopontine angle,CPA)的中小型腫瘤，腫瘤主體在后顱窩并向中顱窩Meckel腔擴展，未侵及海綿竇或不追求切除海綿竇內(nèi)腫瘤的大型巖斜區(qū)腫瘤；巖骨背面-小腦幕以及腦干腹-外側(cè)和小腦半球外側(cè)1/3 處的病變。該入路通過腦橋小腦角池，暴露中上巖斜區(qū)，巖斜區(qū)外側(cè)部視野顯露較滿意[18～20]。在標準乙狀竇后入路骨瓣暴露橫竇的基礎(chǔ)上，星狀切開硬腦膜，將小腦髓池打開以釋放腦脊液，使腦壓下降以便于牽開小腦。根據(jù)需要將巖尖以及內(nèi)聽道結(jié)節(jié)等骨性結(jié)構(gòu)磨除，使Mcekle腔以及內(nèi)耳道呈開放狀態(tài)，使三叉神經(jīng)的移動度和暴露范圍進一步增加和擴展，也進一步擴大了中顱窩后部的顯露范圍。通過切除枕髁內(nèi)側(cè)部和頸靜脈結(jié)節(jié)來接近下斜坡區(qū)、小腦腦橋角區(qū)、巖尖后部等后顱窩結(jié)構(gòu)，無需巖骨骨質(zhì)破壞，可顯露第V～Ⅻ對同側(cè)腦神經(jīng)和后循環(huán)主要分支血管。該入路不能顯露巖斜區(qū)腦膜瘤的基底和位于中顱窩的病灶[21]。在巖尖磨除及小腦幕切開過程中易損傷三叉神經(jīng)、滑車神經(jīng)、巖靜脈、巖上竇，且對于侵至海綿竇及與中腦粘連緊密的腫瘤切除不適用。

2.乙狀竇后-經(jīng)內(nèi)聽道上入路：對標準的乙狀竇后入路進行了改良，通過磨除內(nèi)聽道上結(jié)節(jié)及周圍骨質(zhì)增加顯露范圍，適用于主體在后顱窩，并向中顱窩、Meckel腔擴展的巖斜區(qū)腫瘤?？梢詫⒁覡罡]后入路的手術(shù)野擴大顯露到中顱窩的中線部、上斜坡側(cè)方，并可顯露Meckel's腔內(nèi)三叉神經(jīng)。該入路能明顯擴大對中顱窩和上斜坡的顯露，是切除主體位于后顱窩，同時累及中顱窩的巖斜區(qū)腫瘤的良好途徑。2005年，陳立華等[20]首先在國內(nèi)報道采用枕下乙狀竇后-內(nèi)聽道上入路顯微手術(shù)切除11例巖斜區(qū)腦膜瘤，全切除率72.5%，術(shù)后新增腦神經(jīng)損害僅為18.2%，無手術(shù)相關(guān)死亡病例。

四、聯(lián)合入路

小腦幕上下聯(lián)合入路：磨除耳后部分乳突聯(lián)合顳部開顱，形成大小約3.5 cm×3.0 cm骨窗，在不磨除迷路情況下對小腦腦橋角區(qū)、腦橋前側(cè)方以及小腦幕上方進行顯露?？蓪崿F(xiàn)巖斜區(qū)天幕上下腫瘤的良好暴露，同時暴露鞍上、海綿竇、中顱窩、橋前池和橋小腦角區(qū)域，并可將術(shù)野擴展至巖斜區(qū)以外區(qū)域。聯(lián)合入路適用于治療大型、廣泛生長的巖斜區(qū)腦膜瘤。Zhu等[21]報道7例經(jīng)顳下-乙狀竇后聯(lián)合鎖孔手術(shù)入路治療巖斜區(qū)腦膜瘤，指出該入路術(shù)中可以切開小腦幕以顯露上斜坡，對于腫瘤侵犯至中顱窩、鞍旁海綿竇外側(cè)壁和Meckel腔的部分，切除不困難。當附著于小腦幕的腫瘤切除后，鞍背、腦橋和中腦周圍的區(qū)域就可以較好地顯示出來。Samii等[9]提出分兩步入路切除巨大的向幕上廣泛發(fā)展的巖斜區(qū)腦膜瘤。先通過枕下乙狀竇后一內(nèi)聽道上入路，切除主體位于后顱窩的巖斜區(qū)腦膜瘤，進行腦干減壓，術(shù)后并發(fā)癥主要以腦神經(jīng)損害為主。待患者恢復(fù)后，再次手術(shù)通過額顳入路切除主體位于中顱窩的腫瘤幕上部分，達到視神經(jīng)、動眼神經(jīng)和頸內(nèi)動脈減壓的目的。

綜上所述，巖斜區(qū)腫瘤的手術(shù)入路多種多樣，不同的手術(shù)入路有其各自的適用范圍和不足之處，需根據(jù)巖斜區(qū)腫瘤的分型來選擇最佳的手術(shù)入路。中顱底-斜坡型腫瘤選擇顳下-經(jīng)天幕入路，巖-斜型腫瘤選擇乙狀竇后-經(jīng)內(nèi)聽道上結(jié)節(jié)入路；蝶-巖-斜型腫瘤選擇經(jīng)顳下-經(jīng)巖骨嵴入路。對于大型、巨大型巖斜區(qū)腦膜瘤，如蝶巖斜型腦膜瘤，腫瘤基底寬廣，侵入到中顱窩的前部，到達海綿竇的前部，向鞍上發(fā)展超過鞍隔水平1 cm，或位于后顱窩的腫瘤向下發(fā)展侵犯到面聽神經(jīng)以下水平甚至向下方到達下斜坡或枕骨大孔水平時，往往需要聯(lián)合入路[22～24]。

優(yōu)先選擇手術(shù)治療是處理巖斜區(qū)腫瘤的正確方向。隨著微創(chuàng)技術(shù)和理念的深入，巖斜區(qū)腫瘤的手術(shù)入路正向著簡單化、小型化、微創(chuàng)和單一方向發(fā)展。現(xiàn)代顱底手術(shù)入路的改進、顯微器械的改良和微創(chuàng)顯露外科技術(shù)的提高,以及各種先進設(shè)備的應(yīng)用，巖斜腦膜瘤的治療策略需要重新評估，避免本可以做到全切除的腫瘤，而由于認識和經(jīng)驗不足使能夠做到腫瘤全切除卻錯失做到腫瘤全切除的機會；或由于技術(shù)的不成熟，在過于追求全切除思想的指導(dǎo)下，導(dǎo)致不良結(jié)果。

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1671-2897(2016)15-567-03

楊藝，主治醫(yī)師，E-mail：yangyi_81nk@163.com

*通訊作者：陳立華，主任醫(yī)師，E-mail：chenlihuallx@yahoo.com.cn

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