宮頸癌體外放射治療技術(shù)進(jìn)展

李鵬程， 馮藝蘭綜述， 范子煊， 郎錦義△審校

(1.西南醫(yī)科大學(xué)， 四川 瀘州 646600； 2.成都中醫(yī)藥大學(xué), 成都 610075； 3.四川省腫瘤醫(yī)院， 成都 610041)

宮頸癌體外放射治療技術(shù)進(jìn)展

李鵬程1， 馮藝蘭2綜述， 范子煊3， 郎錦義3△審校

(1.西南醫(yī)科大學(xué)， 四川 瀘州 646600； 2.成都中醫(yī)藥大學(xué), 成都 610075； 3.四川省腫瘤醫(yī)院， 成都 610041)

宮頸癌是臨床最常見(jiàn)的女性惡性腫瘤之一，放射治療作為宮頸癌治療的重要手段在各分期中均扮有重要作用。對(duì)于局部晚期宮頸癌，目前同步放化療是推薦的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。宮頸癌經(jīng)典放療模式主要包括體外放療和腔內(nèi)近距離放療兩個(gè)階段，本文旨在對(duì)宮頸癌體外放射治療的相關(guān)技術(shù)進(jìn)展做一綜述。

宮頸腫瘤； 放射療法； 適形； 圖像引導(dǎo)放療； 器官變形

宮頸癌是臨床最常見(jiàn)的女性惡性腫瘤之一，2012年中國(guó)腫瘤登記年報(bào)顯示：目前我國(guó)每年新發(fā)宮頸癌病例達(dá)10萬(wàn)人，占全球病例的1/5，嚴(yán)重威脅著女性健康[1]。宮頸癌的治療常常采用以放療、手術(shù)和化療為主的綜合治療模式。其中放射治療是一種很重要的治療方式，在各個(gè)分期中均扮有重要作用，尤其對(duì)于不能手術(shù)的局部晚期宮頸癌患者,目前同步放化療已成為標(biāo)準(zhǔn)治療方案[2-3]。宮頸癌的放療包括體外照射和腔內(nèi)近距離治療兩部分，二者合理的配合是放療成功的前提?，F(xiàn)在隨著科技的發(fā)展宮頸癌的放療技術(shù)也日新月異，下面對(duì)宮頸癌外放射治療階段的技術(shù)現(xiàn)狀及進(jìn)展加以綜述。

1 宮頸癌體外照射技術(shù)

1.1 傳統(tǒng)體外照射技術(shù)

傳統(tǒng)的體外照射包括全盆照射和四野盒式照射，這種放療技術(shù)在宮頸癌治療中應(yīng)用了幾十年，并取得了一定的效果。傳統(tǒng)體外放療技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是照射野范圍可以充分包括腫瘤組織、宮旁浸潤(rùn)及淋巴結(jié)引流區(qū)，在外照射過(guò)程中不會(huì)出現(xiàn)腫瘤脫位的情況，同時(shí)整個(gè)照射區(qū)域劑量分布較均勻。但是傳統(tǒng)體外放療技術(shù)的缺點(diǎn)很明顯：首先，照射野是以骨性解剖標(biāo)志為標(biāo)準(zhǔn)定位，這會(huì)造成治療野通常包含大量的正常器官，如直腸、乙狀結(jié)腸、膀胱、骨髓等結(jié)構(gòu)，隨著放療劑量的增加可能會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的放療毒性反應(yīng)，如3～4級(jí)血液系統(tǒng)毒性、放射性腸炎、放射性膀胱炎等；Iraha等[4]研究報(bào)道了傳統(tǒng)放療技術(shù)治療婦科腫瘤時(shí)放療毒性反應(yīng)發(fā)生情況，共1 349例婦科惡性腫瘤患者納入該研究，其中單純放療1 017例，同步放化療332例，所有患者外照射均采用傳統(tǒng)放療技術(shù)(兩野對(duì)穿或四野盒式照射)，盆腔劑量為50～50.4GY，中位隨訪時(shí)間為92個(gè)月，結(jié)果顯示在放療結(jié)束平均10個(gè)月后，共48(3.6%)例患者發(fā)生需要手術(shù)干預(yù)的嚴(yán)重放射性腸炎，大部分病變有狹窄或穿孔，該部分患者行手術(shù)治療后共5例患者死于放射性腸炎。Small等[5]開(kāi)展的RTOG 0116實(shí)驗(yàn)研究傳統(tǒng)放療結(jié)合順鉑同步化療治療宮頸癌的放療毒性反應(yīng)，入組45例患者中3～4級(jí)急性非血液系統(tǒng)毒性反應(yīng)發(fā)生率為81%，在3年隨訪期內(nèi)3～4級(jí)遲發(fā)毒性反應(yīng)發(fā)生率高達(dá)40%。這些研究結(jié)果提示采用傳統(tǒng)體外放療技術(shù)治療宮頸癌時(shí)可能出現(xiàn)嚴(yán)重的放療反應(yīng)。

其次，傳統(tǒng)放療不能將射線局限在腫瘤區(qū)域，考慮到周?chē)＝M織所能耐受的劑量十分有限，腫瘤組織很難獲得足夠的放射劑量，放療增益比較低，使得腫瘤局部控制差。這些不足均限制了傳統(tǒng)體外放療技術(shù)在臨床中的應(yīng)用，現(xiàn)在已逐漸被更精確的放療技術(shù)所取代。

1.2 體外精確放療技術(shù)

近年來(lái)，隨著科技的發(fā)展，放射治療設(shè)備、計(jì)算機(jī)技術(shù)、影像學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，相繼出現(xiàn)了三維適形放療(3 dimension conformal radiotherapy，3D-CRT)、調(diào)強(qiáng)適形放療(intensity-modulated conformal radiotherapy，IMRT)、圖像引導(dǎo)放射治療( image guided radiation therapy，IGRT)等精確的放療技術(shù)，在宮頸癌的放療中運(yùn)用越來(lái)越多，并取得了可喜的成效。

1.2.1 三維適形放療技術(shù) 三維適形放療(3D-CRT)技術(shù)是最早開(kāi)展的三維放療技術(shù)，已運(yùn)用于宮頸癌治療多年。與傳統(tǒng)二維體外照射相比，3D-CRT的優(yōu)點(diǎn)是可以通過(guò)計(jì)算機(jī)對(duì)射線的入射方向和形狀進(jìn)行調(diào)整，在三維空間上達(dá)到靶區(qū)范圍與腫瘤形狀高度一致，在保證90%等劑量曲線包繞整個(gè)計(jì)劃治療區(qū)域的同時(shí)縮小治療體積，減少周?chē)＝M織受照范圍和劑量，可以提高靶區(qū)處方劑量。3D-CRT可以提高腫瘤局部控制率、患者生存率，減少放療相關(guān)性并發(fā)癥和改善患者放療后的生存質(zhì)量。Hsieh等[6]根據(jù)外照射技術(shù)不同對(duì)776例行根治性放療的初治無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的宮頸癌患者進(jìn)行分組研究，其中二維常規(guī)照射組132例，3D-CRT照射組644例，最終他們發(fā)現(xiàn)兩組患者5年生存率有明顯差異(2DRT 73.0% vs. 3DCRT 82.3%,P=0.007)，三維適行放療組明顯優(yōu)于常規(guī)照射組。

然而，雖然3D-CRT可以達(dá)到靶區(qū)的高度適形，但靶區(qū)內(nèi)的劑量均勻性并不理想，并且無(wú)法保護(hù)嵌入腫瘤內(nèi)部或被腫瘤包繞的重要器官，因此在臨床的使用也受到相應(yīng)的影響。

1.2.2 調(diào)強(qiáng)適形放療技術(shù) 調(diào)強(qiáng)適形放療(IMRT)是在3D-CRT基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的更先進(jìn)的三維立體照射技術(shù)，與3D-CRT相比IMRT技術(shù)的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：①進(jìn)一步提高了放療高劑量區(qū)域與靶區(qū)形狀的適合度，基本達(dá)到了劑量繪畫(huà)和劑量雕刻的要求；②不僅能滿足三維空間上照射野范圍與腫瘤形狀高度一致，還能滿足在靶區(qū)內(nèi)部和表面劑量分布均勻，處處相等；③通過(guò)優(yōu)化每個(gè)輻射野內(nèi)的最佳射束權(quán)重，可在一個(gè)放療計(jì)劃時(shí)實(shí)現(xiàn)大野照射及小野追加劑量照射(simultaneously integrated boosted，SIB)；④采用逆向計(jì)劃系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)治療計(jì)劃的最佳優(yōu)化。即根據(jù)腫瘤和正常組織的位置、形狀、性質(zhì)等的不同，設(shè)定靶區(qū)的照射劑量和靶區(qū)周?chē)＝M織的耐受劑量，再由計(jì)算機(jī)運(yùn)算出實(shí)現(xiàn)最佳計(jì)劃的方法和參數(shù)，按需求分配和調(diào)節(jié)劑量強(qiáng)度，達(dá)到在放療靶區(qū)內(nèi)的實(shí)際空間劑量分布與醫(yī)生的處方劑量非常接近，從而提高腫瘤治療增益比；⑤IMRT形成的劑量分布具有凹形的外觀，靶區(qū)邊緣具有非常陡峭的劑量梯度，可以進(jìn)一步減少周?chē)C(jī)器官的受量。

從既往的研究來(lái)看，IMRT技術(shù)比傳統(tǒng)放療技術(shù)和3D-CRT技術(shù)具有更明顯的劑量學(xué)優(yōu)勢(shì)，能保證良好的腫瘤控制和生存率[7-10]。Hasselle等[8]報(bào)道了IMRT技術(shù)治療111例I～ⅣA期宮頸癌的臨床療效，所有患者3年OS和DFS分別為78%(95%CI, 68%～88%)和69%(95%CI，59%～81%)，3年局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處失敗率分別為14%(95%CI，6%～22%)和17%(95%CI，8%～25%)。Kidd等[10]通過(guò)對(duì)比135例外照射采用IMRT放療的根治性宮頸癌患者與317例外照射采用傳統(tǒng)體外放療或3D-CRT技術(shù)治療的歷史對(duì)照組發(fā)現(xiàn)，IMRT治療組具有更高的總生存率和病因特異性生存率(P<0.0001)。

其次，IMRT的技術(shù)特點(diǎn)決定其在減少危機(jī)器官(OARs)受量方面具有優(yōu)勢(shì)，可以減小OARs受照體積，降低放療劑量，從而降低毒性反應(yīng)發(fā)生率，在大量的研究中均得以證實(shí)[7，11-14]。Gandhi等[7]開(kāi)展的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)比外照射采用IMRT技術(shù)和傳統(tǒng)放療技術(shù)治療局部晚期宮頸鱗癌的區(qū)別，中位隨訪時(shí)間27個(gè)月，WP-CRT組(22例)的≥2級(jí)急性胃腸道毒性反應(yīng)(31.8% vs. 63.6%,P=0.034)和≥3級(jí)急性胃腸道毒性反應(yīng)(4.5% vs. 27.3%,P=0.047)，以及晚期胃腸道毒性反應(yīng)(13.6% vs. 50%,P=0.011)發(fā)生率均明顯低于WP-IMRT組(22例 )。Forrest等[13]配對(duì)比較了50例行根治性放療的宮頸癌患者，外照射采用兩種不同放療計(jì)劃(IMRT計(jì)劃 vs. 3D-CRT計(jì)劃)時(shí)OARs(膀胱、小腸、乙狀結(jié)腸、直腸)的劑量學(xué)差異，結(jié)果顯示同一患者的IMRT計(jì)劃中OAR的V50，V45，V40和V30體積明顯小于3D-CRT計(jì)劃(P<0.001)，并且大多數(shù)患者中V50水平的差異大于20%：84%(膀胱)、58%(小腸)、54%(乙狀結(jié)腸)和84%(直腸)。另有研究報(bào)道了IMRT可以降低急性血液系統(tǒng)毒性反應(yīng)(HT )發(fā)生率，Hui等[14]對(duì)比宮頸癌根治性同步放化療中IMRT組和3D-CRT組盆腔骨髓劑量學(xué)和急性HT發(fā)生率的差異，結(jié)果顯示，3D-CRT組急性HT發(fā)生率更高，該組發(fā)生≥2級(jí)白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞減少的比例分別為90%和80%，而IMRT組則分別為80%和40%，在劑量學(xué)方面，IMRT組骨髓V30、V40、V50明顯低于3D-CRT組(分別為62.9% vs. 76.91%，P<0.001;31.36% vs. 39.6%，P=0.005;9.79% vs. 15.44%,P=0.003)，表明IMRT技術(shù)確實(shí)可以減少骨髓受照體積，降低急性HT發(fā)生率。

IMRT的這些劑量學(xué)優(yōu)勢(shì)同樣體現(xiàn)在術(shù)后放療的患者中。Chen等[15]報(bào)告了宮頸癌術(shù)后IMRT放療后晚期胃腸道毒性反應(yīng)發(fā)生情況，平均中位隨訪時(shí)間為16個(gè)月，在所有84例患者中， 僅22例(26%)出現(xiàn)1級(jí)遲發(fā)性胃腸道并發(fā)癥，6例(7%)出現(xiàn)2級(jí)胃腸道并發(fā)癥，無(wú)患者發(fā)生3級(jí)或更高的慢性胃腸道并發(fā)癥。Zhang等[16]針對(duì)58例行術(shù)后同步放化療的宮頸癌患者研究，發(fā)現(xiàn)急性3級(jí)及以上的胃腸道，泌尿生殖系統(tǒng)，和血液學(xué)毒性發(fā)生數(shù)分別為2例，1例，和11例，僅有3例患者(5.1%)出現(xiàn)3級(jí)遲發(fā)性毒性反應(yīng)。Klopp等[17]開(kāi)展的RTOG 0418實(shí)驗(yàn)顯示，當(dāng)宮頸癌術(shù)后患者采用IMRT放療并以每周順鉑方案同步化療時(shí)3～4級(jí)血液系統(tǒng)毒性反應(yīng)發(fā)生率也明顯減少。IMRT的出現(xiàn)被認(rèn)為是腫瘤放療史上的一次重大技術(shù)革命，目前已成為宮頸癌治療的主流放療技術(shù)。

1.2.3 圖像引導(dǎo)放療技術(shù) 近年來(lái)圖像引導(dǎo)放射治療( IGRT)技術(shù)的發(fā)展為宮頸癌外照射放療提供了更精確的方式。事實(shí)上IGRT是將放療設(shè)備與影像設(shè)備相結(jié)合，是實(shí)施3D-CRT和IMRT的重要手段[18]。IGRT技術(shù)結(jié)合了IMRT劑量梯度陡峭的特點(diǎn)和每日影像引導(dǎo)定位的優(yōu)勢(shì)，不但可以在保證靶區(qū)覆蓋的情況下進(jìn)一步縮小PTV的范圍，減少宮頸癌盆腔放療的毒性反應(yīng)，同時(shí)還可以減少擺位誤差，矯正放療期間因腫瘤和正常組織運(yùn)動(dòng)引起的靶區(qū)位移誤差。一些初步的研究數(shù)據(jù)表明，IGRT較IMRT在減少正常器官受量方面更有劑量學(xué)優(yōu)勢(shì)。Renard-Oldrini等[19]對(duì)比20例宮頸癌患者的IGRT和IMRT外照射計(jì)劃，發(fā)現(xiàn)IGRT計(jì)劃具有更好的靶區(qū)覆蓋，并且在減少小腸、膀胱、直腸受量方面優(yōu)于IMRT計(jì)劃。Marnitz等[20]將宮頸癌患者實(shí)施照射的IGRT放療計(jì)劃與模擬的IMRT計(jì)劃進(jìn)行比較，結(jié)果顯示盡管兩種放療技術(shù)都可以提供最佳的靶區(qū)覆蓋，但是IGRT具有更好的靶區(qū)適形度和均勻性，同時(shí)能夠明顯降低患者腸腔的劑量。Mouttet-Audouard等[21]研究圖像引導(dǎo)放療技術(shù)治療IB～ⅣB期宮頸癌的臨床結(jié)果顯示，中位隨訪時(shí)間為33個(gè)月，患者3年總生存率(OS)、無(wú)病生存率(DFS)率和局部無(wú)進(jìn)展生存率(LDFS)分別為68%(IC 95%：58%～77%)、59%(IC 95%：49%～68%)和68%(58%～76%)；對(duì)其中61例患者行急性放療毒性反應(yīng)分析發(fā)現(xiàn)，僅出現(xiàn)1例2級(jí)腹痛，2例2級(jí)急性膀胱炎，6例≥2級(jí)急性腹瀉；對(duì)37例患者行慢性放療毒性反應(yīng)分析發(fā)現(xiàn)，僅1例患者發(fā)生3級(jí)尿失禁，其余所有患者均無(wú)3級(jí)及以上嚴(yán)重泌尿系統(tǒng)和消化系統(tǒng)毒性反應(yīng)的發(fā)生。

我們知道在診斷時(shí)具有大體積原發(fā)腫瘤的宮頸癌患者在放療后具有較高的局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。與IMRT一樣IGRT可以通過(guò)SIB技術(shù)給高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的腫瘤區(qū)域提供更高的放療劑量，并且不明顯增加臨近正常組織的放療劑量。該技術(shù)在乳腺癌、腦轉(zhuǎn)移瘤、肺癌、頭頸部腫瘤中運(yùn)用研究很多[22-26]，在宮頸癌中也有一些報(bào)道。Macchia等[25]研究采用SIB技術(shù)行宮頸癌局部推量的可行性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在中位隨訪時(shí)間2年時(shí)，入組患者中最常見(jiàn)的3～4級(jí)毒性反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)(包括惡心，腹瀉，粘液便，腹痛)，但是發(fā)生率很低，僅4例出現(xiàn)。這證明在靶區(qū)推薦劑量下，SIB技術(shù)是一種安全有效的技術(shù)。另一項(xiàng)研究中，Marnitz等[26]針對(duì)20例IBpN1～ⅢB期行腹腔鏡下盆腔及腹主動(dòng)脈旁轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)清掃術(shù)后放化療宮頸癌患者進(jìn)行研究，結(jié)果顯示腫瘤組織、淋巴引流區(qū)、宮旁組織給予治療劑量為 50.4Gy(1.8Gy/f)，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)區(qū)域給予治療劑量可高達(dá)59.36Gy(2.12Gy/f)。并且在IGRT放療過(guò)程中，3級(jí)腹瀉和白細(xì)胞減少癥在所有患者中的發(fā)生率分別為5%和25%，此項(xiàng)實(shí)驗(yàn)報(bào)道了IGRT提高轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)切除術(shù)后區(qū)域放療劑量的可行性。

目前國(guó)內(nèi)許多動(dòng)態(tài)調(diào)強(qiáng)設(shè)備都具有影像引導(dǎo)放療功能，在宮頸癌的放射治療中運(yùn)用越來(lái)越多，許多臨床實(shí)驗(yàn)均提示IGRT在提高放療精確度和安全性方面有明顯優(yōu)勢(shì)，但還需要更多的研究來(lái)驗(yàn)證這一技術(shù)在宮頸癌放療中的優(yōu)越性。

2 宮頸癌現(xiàn)代體外放療技術(shù)所面臨的挑戰(zhàn)

隨著技術(shù)的進(jìn)步宮頸癌放射治療早已進(jìn)入精確放療時(shí)代，為患者帶來(lái)了福音，但是，在實(shí)際治療過(guò)程中，仍然存在著許多問(wèn)題，這些因素都可能不同程度地影響著精確放療技術(shù)提供的劑量學(xué)優(yōu)勢(shì)。

2.1 準(zhǔn)確的靶區(qū)設(shè)計(jì)

在精確放療技術(shù)前提下，靶區(qū)的準(zhǔn)確設(shè)計(jì)非常關(guān)鍵，只有準(zhǔn)確的靶區(qū)范圍才能為腫瘤組織提供高劑量區(qū)域，同時(shí)盡量避開(kāi)周?chē)C(jī)器官，而先進(jìn)的影像學(xué)技術(shù)是提供準(zhǔn)確靶區(qū)的前提。大量研究顯示MRI具有更高的軟組織分辨率，可以更好地顯示原發(fā)腫瘤和臨近軟組織浸潤(rùn)病灶。Bipat等[27]的一篇薈萃分析顯示：MRI對(duì)宮頸癌患者的宮旁浸潤(rùn)、膀胱浸潤(rùn)、直腸浸潤(rùn)、陽(yáng)性淋巴結(jié)等的檢出敏感性明顯高于CT。有報(bào)道顯示CT對(duì)宮頸癌正常器官的勾畫(huà)更有優(yōu)勢(shì)。對(duì)于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的診斷方面，CT和MRI一般將大于1cm的腫大淋巴結(jié)定義為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，但是并不準(zhǔn)確。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為FDG-PET在診斷盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面比CT和MRI更敏感[28-29]。Tsai等[30]對(duì)66例MRI掃描均提示盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性而腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陰性的宮頸癌患者行PET-CT掃描，結(jié)果PET-CT顯示有7例患者有盆腔外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，明顯優(yōu)于MRI。當(dāng)然PET-CT檢查同樣具有假陰性結(jié)果。由Gouy等[31]開(kāi)展的另一項(xiàng)針對(duì)237例PET掃描顯示腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性的宮頸癌患者行腹腔鏡淋巴結(jié)活檢術(shù)，結(jié)果病理證實(shí)其中有29例患者(占12%)有腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此，如何通過(guò)這些影像圖像的配合準(zhǔn)確勾畫(huà)出靶區(qū)需要更深入的研究。

2.2 放療過(guò)程中靶區(qū)及正常組織的變化問(wèn)題

宮頸癌的外照射治療是一個(gè)長(zhǎng)期連續(xù)的過(guò)程，在整個(gè)過(guò)程中治療靶區(qū)及正常組織隨時(shí)可能發(fā)生不同程度的變化，其原因主要包括以下三類(lèi)：

(1)分次治療間的擺位誤差；在實(shí)際治療中，由于患者腹部軟組織豐富，盆腔內(nèi)部器官運(yùn)動(dòng)，體膜固定時(shí)體位改變等因素都會(huì)影響擺位的重復(fù)性，增加擺位誤差。針對(duì)這一問(wèn)題，目前主要是通過(guò)IGRT技術(shù)，采集每次治療時(shí)的影像圖像，在線驗(yàn)證并在必要時(shí)矯正靶區(qū)位置偏差甚至劑量分布，可以減少擺位誤差。

(2)不同分次治療間的靶區(qū)移位和變形問(wèn)題；主要的影響因素包括分次治療間膀胱、直腸等空腔器官的充盈程度不同，治療過(guò)程中腫瘤的退縮和變形，以及盆腔器官如子宮、小腸等的動(dòng)態(tài)變化等。關(guān)于腫瘤的退縮變形問(wèn)題，Lim等[32]對(duì)20名宮頸癌患者外照射過(guò)程中行每周MRI掃描時(shí)發(fā)現(xiàn)整個(gè)過(guò)程GTV減少了48%～96%，CTV減少了8%～77%。Mayr 等[33]通過(guò)MRI掃描研究115例患者腫瘤退縮的模型，發(fā)現(xiàn)不同患者的腫瘤體積退縮差異很大，退縮速度范圍為0.3%～3.6%/Gy。腫瘤的退縮可能引起周?chē)M織的解剖位置發(fā)生相應(yīng)的變化。關(guān)于盆腔器官的運(yùn)動(dòng)問(wèn)題，Langerak等[34]在治療前向50例行根治性放化療的宮頸癌患者宮頸處植入固定的4個(gè)新型聚醚醚酮復(fù)合標(biāo)記物，通過(guò)每日掃描CBCT圖像觀察整個(gè)放療過(guò)程中患者宮頸的運(yùn)動(dòng)情況，他們發(fā)現(xiàn)在治療過(guò)程中與治療前計(jì)劃CT圖像相比，宮頸動(dòng)度在左右、前后、顱尾方向的平均誤差(M)/系統(tǒng)誤差(Σ)/隨機(jī)誤差(σ)分別為0.4/3.4/2.2mm、 1.0/5.5/4.5mm和-3.9/5.1/3.6mm，而與首次治療時(shí)CBCT圖像相比各方向上M/Σ/σ 分別為0.8/2.8/2.1mm，0.6/4.4/4.4mm和-1.3/4.5/3.6mm。表明了在宮頸癌放療過(guò)程中，宮頸在各個(gè)方向上均存在運(yùn)動(dòng)，尤其在前后方向上更明顯，為治療前PTV外擴(kuò)邊界的設(shè)定和擺位參數(shù)設(shè)定提供了參考。Jadon等[35]的一篇系統(tǒng)回顧結(jié)果顯示，在宮頸癌的放療過(guò)程中，子宮運(yùn)動(dòng)大于宮頸運(yùn)動(dòng)，子宮的運(yùn)動(dòng)主要受膀胱充盈的影響，宮頸運(yùn)動(dòng)主要受直腸充盈的影響。并且盆腔內(nèi)器官的運(yùn)動(dòng)模式個(gè)體差異很大(5～40mm)。因此，可以認(rèn)為在治療過(guò)程中腫瘤組織、子宮、膀胱、直腸、小腸等都是動(dòng)態(tài)的結(jié)構(gòu)，任意結(jié)構(gòu)的變化都可能影響到靶區(qū)的位置關(guān)系，如果不采取相應(yīng)的控制措施，可能導(dǎo)致靶區(qū)劑量不足或正常組織受量增加 。

靶區(qū)移位和變形問(wèn)題一直以來(lái)是非常復(fù)雜并且很難預(yù)測(cè)的，目前我們解決這一類(lèi)問(wèn)題的主要方法包括將臨床靶區(qū)外放適當(dāng)?shù)陌踩吔缧纬捎?jì)劃靶區(qū)，使放療高劑量區(qū)域足夠滿足靶區(qū)運(yùn)動(dòng)，不出現(xiàn)靶區(qū)漏照；在放療過(guò)程追蹤患者內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu)變化，及時(shí)更改放療計(jì)劃即自適應(yīng)放療以適應(yīng)變化后的結(jié)構(gòu)；以及強(qiáng)調(diào)患者個(gè)體化治療方案的發(fā)展等措施。但是，目前關(guān)于這些措施的具體方法還處于初步的研究之中，并沒(méi)有統(tǒng)一的指南進(jìn)行規(guī)范，需要開(kāi)展更多的臨床實(shí)驗(yàn)予以探索。

(3)同一分次治療中的靶區(qū)運(yùn)動(dòng)。主要由患者治療過(guò)程中的呼吸運(yùn)動(dòng)、心臟跳動(dòng)、胃腸蠕動(dòng)等引起，也不容忽視。隨著科技的發(fā)展，實(shí)時(shí)跟蹤技術(shù)、四維放療技術(shù)、呼吸控制技術(shù)等先進(jìn)的技術(shù)為減少單次治療中靶區(qū)運(yùn)動(dòng)帶來(lái)很好的前景，在部分腫瘤放療中逐漸開(kāi)展起來(lái)，但目前在宮頸癌中的應(yīng)用并不多見(jiàn)，有待進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)證實(shí)。

3 結(jié) 語(yǔ)

體外放療是宮頸癌放射治療中的重要組成部分，傳統(tǒng)體外照射采用全盆照射或四野盒式照射，隨著科技不斷發(fā)展，3D-CRT、IMRT等技術(shù)在宮頸癌外放療中早已普及運(yùn)用，更加精確的IGRT等放療技術(shù)的運(yùn)用也越來(lái)越多，并且都取得了可喜的療效。這說(shuō)明在宮頸癌的外照射過(guò)程中，精準(zhǔn)放療已經(jīng)逐漸代替了傳統(tǒng)放療，臨床醫(yī)師更加重視在追求更好的腫瘤控制的同時(shí)降低患者的放療毒性反應(yīng)，提高患者生存質(zhì)量。先進(jìn)的影像學(xué)成像技術(shù)是宮頸癌外照射過(guò)程必不可少的工具，是實(shí)現(xiàn)精確靶區(qū)勾畫(huà)的重要前提，在宮頸癌診斷、治療、預(yù)后評(píng)估中均有重要作用。然而，在放射治療計(jì)劃設(shè)計(jì)和實(shí)施過(guò)程中仍然存在許多問(wèn)題可能減少這些新技術(shù)的劑量學(xué)優(yōu)勢(shì)，其中最重要的是在放療過(guò)程中出現(xiàn)的內(nèi)部腫瘤和正常器官的運(yùn)動(dòng)、體積變化和變形問(wèn)題，未來(lái)研究的方向?qū)⑹菍ふ冶M量減少這些因素對(duì)放療療效影響的方式，從而實(shí)現(xiàn)最大限度的提高患者利益同時(shí)將放療過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)最小化。

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2015- 12- 18

2016- 01- 16

李鵬程(1989-)，男，四川巴中人，在讀研究生，主要研究方向：腫瘤非手術(shù)治療。

△郎錦義，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，E-mail: langjy610@163.com

R737.33；R730.55

A

10.3969/j.issn.1674- 0904.2016.01.011