主動(dòng)脈夾層患者長(zhǎng)途轉(zhuǎn)診的安全護(hù)理

趙春云，孫 明，姚成洲，蘇穎喆，張 威

（南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院，江蘇 宿遷 223800）

主動(dòng)脈夾層患者長(zhǎng)途轉(zhuǎn)診的安全護(hù)理

趙春云，孫 明，姚成洲，蘇穎喆，張 威

（南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院，江蘇 宿遷 223800）

目的 分析主動(dòng)脈夾層患者長(zhǎng)途轉(zhuǎn)診不安全因素，總結(jié)安全護(hù)理對(duì)策。方法 選取2014年1月～2015年12月醫(yī)院共長(zhǎng)途轉(zhuǎn)診主動(dòng)脈夾層24例，開展監(jiān)護(hù)、病情控制護(hù)理、氣管插管與機(jī)械通氣管理、轉(zhuǎn)運(yùn)前的準(zhǔn)備。結(jié)果 所有患者均成功轉(zhuǎn)入中心醫(yī)院，在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中出現(xiàn)低血壓1例、高血壓2例、心率過速7例、心律失常1例、低氧血癥3例、藥物不良反應(yīng)3例；11例遇到過堵車；患者轉(zhuǎn)運(yùn)過程中清醒16例，均表現(xiàn)出明顯的焦慮恐懼情緒。結(jié)論 主動(dòng)脈夾層轉(zhuǎn)運(yùn)途中風(fēng)險(xiǎn)較復(fù)雜，需做好心理護(hù)理、建立一支精明強(qiáng)干的轉(zhuǎn)運(yùn)陪護(hù)隊(duì)伍、做好藥械清點(diǎn)與管理。

主動(dòng)脈夾層；長(zhǎng)途轉(zhuǎn)診；安全護(hù)理

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2015年12月醫(yī)院共長(zhǎng)途轉(zhuǎn)診主動(dòng)脈夾層24例，其中男17例、女7例，年齡24～68歲，平均年齡（53.1±5.2）歲。其中A型13例，B型11例。多見于冬春之季，占17例。BMI（21.4±3.1）kg/m2。首發(fā)疼痛部位：胸痛17例、腹痛5例、背痛或腰痛2例。合并心包積液3例、胸腔積液2例、主動(dòng)脈關(guān)閉不全7例、肢體缺血1例、腎功能不全2例。合并基礎(chǔ)及：高血壓病15例、血脂紊亂10例、糖尿病2例。入院時(shí)血壓正常12例，高血壓1級(jí)6例、2級(jí)3例、3級(jí)3例。吸煙5例、飲酒3例，合并馬凡綜合征2例、主動(dòng)脈瘤史1例、心臟瓣膜病史2例。

1.2 方法

1.2.1 監(jiān)護(hù)

采集患者病史，了解疼痛性質(zhì)、有無(wú)心臟雜音、遠(yuǎn)端器官缺血情況、雙上肢血壓與四肢末梢動(dòng)脈搏動(dòng)。維持呼吸道通暢，高流量吸氧，達(dá)到機(jī)械通氣、氣管插管者立即機(jī)械通氣或插管［1］。持續(xù)心電、血壓、脈氧檢測(cè)，建立2條或以上靜脈通路，以用藥、補(bǔ)液，若有條件建立中心靜脈通道。

1.2.2 病情控制

血壓控制：①低血糖，若無(wú)低血壓或休克，無(wú)需過多輸液，若需擴(kuò)容首選乳酸格林氏液，將SBP維持在90～100 mmHg，若合并貧血/凝血功能障礙，補(bǔ)充血制品，若出現(xiàn)持續(xù)低血糖，且對(duì)輸液、輸血無(wú)反應(yīng)，給予甲腎上腺素等縮血管藥物，禁止使用多巴胺等易導(dǎo)致心動(dòng)過速藥物；②高血壓，給予抗精神藥物，積極鎮(zhèn)痛，在控制心率的基礎(chǔ)上聯(lián)合降壓藥物，首選硝普鈉或你卡店鋪，以硝普鈉為例，0.5 mcg/（kg·min），每5 min增加0.5 mcg，最大劑量4 mcg。

心率控制：目標(biāo)HR（心率）60～80次/min，首選艾司洛爾等超短效選擇性β受體阻滯劑，持續(xù)靜脈泵入，0.25～0.5 mcg/kg初始符合率，1 min內(nèi)泵入，而后0.05 mcg/（kg·min）維持，若控制不良每隔5 min追加1次，最大劑量0.3 mcg/（kg·min），次選美托洛爾，若存在藥物禁忌癥，可選擇地爾硫卓。

鎮(zhèn)靜與抗焦慮：①鎮(zhèn)定給藥，間斷給藥，首選芬太尼，1～3 mcg/kg IV PRN，ii持續(xù)泵入25～250 mcg/hr，或嗎啡0.05～0.1 mcg/kg IV PRN，ii持續(xù)泵入0.5～20 mcg/hr；②若無(wú)氣管插管，需糾正低氧血癥等誘發(fā)因素，密切監(jiān)測(cè)體征，常用藥物為咪唑安定（1～5 mcg IV PRN，間隔5 min）、右美托咪定（0.2～0.7 mcg/kg·hr）。

其他：①需注意鑒別發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，每隔10 min評(píng)估1次藥物效果；②防治惡心嘔吐，預(yù)防性應(yīng)用止吐劑。

1.2.3 氣管插管與機(jī)械通氣

插管后需給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療，診斷給藥，鎮(zhèn)痛首選芬太尼、免費(fèi)，鎮(zhèn)靜選擇咪唑安定，或丙泊酚、右美托咪定，丙泊酚5 mcg/（kg·min），逐漸增加5～10 mcg，維持量5～80 mcg/（kg·min）。

1.2.4 轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備

與家屬充分溝通，轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)院進(jìn)行聯(lián)系，及時(shí)通知生命體征不穩(wěn)、不良反應(yīng)，及早做好準(zhǔn)備。配備足夠的藥械，包括監(jiān)護(hù)設(shè)備、便攜式吸引裝置、除顫儀、推注泵等。注意交通流量，第一次轉(zhuǎn)運(yùn)需了解到院后的運(yùn)送路線［2-3］。

2 結(jié) 果

所有患者均成功轉(zhuǎn)入中心醫(yī)院，在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)事件主要包括低血壓1例、高血壓2例、心率過速7例、心律失常1例、低氧血癥3例，出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)3例。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，遇到過堵車11例。未見脫管、意外拔管等。患者轉(zhuǎn)運(yùn)過程中清醒16例，患者均表現(xiàn)出明顯的焦慮恐懼情緒，

3 討 論

3.1 主動(dòng)脈夾層轉(zhuǎn)運(yùn)途中風(fēng)險(xiǎn)

主動(dòng)脈夾層轉(zhuǎn)運(yùn)途中風(fēng)險(xiǎn)是多個(gè)方面的，主要包括：

3.1.1 患者方面

生理與病理：主動(dòng)脈夾層本身病情兇險(xiǎn)，受心跳、血流等影響，極易出現(xiàn)破裂，引起急性發(fā)作，患者還常合并高血壓、血腫紊亂，部分過去有主動(dòng)脈瘤史、心臟瓣膜病史，一旦出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)紊亂，還易誘發(fā)心律失常等心血管事件［4］。

心理：①主動(dòng)脈夾層死亡率高，患者有沉重的心理負(fù)擔(dān)，又因急性發(fā)作，患者常因此出現(xiàn)急性心理應(yīng)激表現(xiàn)，應(yīng)激指標(biāo)水平上升，兒茶酚胺等物質(zhì)釋放過多，導(dǎo)致血壓、心率上升，進(jìn)一步加重心臟負(fù)擔(dān)，誘發(fā)夾層破裂；②過去沉重的心理負(fù)擔(dān)，還影響患者配合能力，患者依從性差，出現(xiàn)不適往往因自控不足，出現(xiàn)掙扎，加重氣促等癥狀，誘發(fā)夾層破裂［5］。

3.1.2 護(hù)理人員

護(hù)理人員經(jīng)驗(yàn)不足、抗壓能力差、熟練度不增加，不熟悉轉(zhuǎn)運(yùn)在護(hù)理流程，一旦發(fā)生危象，也不能鎮(zhèn)定的操作，急救配合能力差。

3.1.3 藥械問題、轉(zhuǎn)運(yùn)路徑

包括藥械不足、藥械故障，長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)可能需要經(jīng)高速轉(zhuǎn)運(yùn)，在節(jié)假日等繁忙時(shí)間段、天氣不佳情況下可能出現(xiàn)堵車，延長(zhǎng)轉(zhuǎn)運(yùn)的時(shí)間。藥械不足導(dǎo)致無(wú)法有效的搶救，機(jī)械故障導(dǎo)致?lián)尵?、監(jiān)護(hù)無(wú)法落實(shí)。

3.2 主動(dòng)脈夾層轉(zhuǎn)運(yùn)途中改進(jìn)要點(diǎn)

3.2.1 心理護(hù)理

做好轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的心理護(hù)理，配合陪護(hù)的家屬給予心理支持。做好口頭安撫，耐心解釋，在轉(zhuǎn)運(yùn)前便告知患者及其家屬需注意事項(xiàng)，進(jìn)行認(rèn)知-行為干預(yù)，增強(qiáng)患者對(duì)情緒控制的重視程度，自我控制能力。本組清醒患者都出現(xiàn)明顯的焦慮恐懼情緒。傳授家屬心理護(hù)理策略，爭(zhēng)取家屬的配合，發(fā)揮家屬的支持作用。

3.2.2 建立一支精明強(qiáng)干的轉(zhuǎn)運(yùn)陪護(hù)隊(duì)伍

做好護(hù)理人員的培訓(xùn)，提升護(hù)理人員搶救效率、配合能力、抗壓能力，陪車護(hù)理人員需要了解主動(dòng)脈夾層臨床特點(diǎn)、監(jiān)護(hù)內(nèi)容、搶救配合流程。護(hù)理人員分工合作，做好病情監(jiān)護(hù)、醫(yī)囑落實(shí)等工作。

3.2.3 做好藥械清點(diǎn)與管理

轉(zhuǎn)運(yùn)中心護(hù)理人員需要藥械的準(zhǔn)備工作，做好儀器設(shè)備的清點(diǎn)，攜帶足夠的藥物、便攜式設(shè)備等車。對(duì)于車載系統(tǒng)需要定期檢修安檢。

3.3 總結(jié)

主動(dòng)脈夾層轉(zhuǎn)運(yùn)途中風(fēng)險(xiǎn)較復(fù)雜，需做好針對(duì)性的護(hù)理，做好護(hù)理干預(yù)，建立一支精明強(qiáng)干的轉(zhuǎn)運(yùn)陪護(hù)隊(duì)伍、做好藥械清點(diǎn)與管理。

［1］ 袁志剛.85例煩躁患者安全轉(zhuǎn)診的臨床分析［J］.臨床急診雜志，2015，02:151-152.

［2］ 閆 妍.主動(dòng)脈夾層患者護(hù)理安全管理新進(jìn)展［J］.解放軍護(hù)理雜志，2015，05:36-39.

［3］ 李薔薇.院前長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)患者的急救護(hù)理［J］.當(dāng)代護(hù)士（中旬刊），2015，05:94-95.

［4］ 吳煒煒，晚期雙胎妊娠并發(fā)胸主動(dòng)脈夾層一例的急救護(hù)理［J］.解放軍護(hù)理雜志，2015，14:42-43.

［5］ 陳紅梅.10例主動(dòng)脈夾層合并慢性彌漫性血管內(nèi)凝血病人的護(hù)理［J］.全科護(hù)理，2016，17:1794-1796.

本文編輯：吳宏艷

R473.5

B

ISSN.2095-6681.2016.16.099.02