提升醫(yī)院醫(yī)保管理績(jī)效水平的措施分析

司存武，張樹(shù)林，郭艷秋

（中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)黑龍江省總隊(duì)醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150076）

提升醫(yī)院醫(yī)保管理績(jī)效水平的措施分析

司存武，張樹(shù)林，郭艷秋

（中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)黑龍江省總隊(duì)醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150076）

近年來(lái)，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，我國(guó)在政治經(jīng)濟(jì)文化等諸多方面都取得了舉世矚目的成就，人們的生活質(zhì)量更是得到了有效的改善。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)同每個(gè)人的生活都息息相關(guān)，對(duì)社會(huì)發(fā)展起著非常重要的作用。所以，提高醫(yī)院醫(yī)保管理績(jī)效水平成為當(dāng)前一個(gè)非常重要的課題。本文將簡(jiǎn)單分析影響醫(yī)保管理績(jī)效的因素，然后提出相應(yīng)的解決措施，希望能夠起到拋磚引玉的作用。

醫(yī)院；醫(yī)保；管理；績(jī)效水平

在社會(huì)保障體系當(dāng)中，醫(yī)療保險(xiǎn)具有非常重要的地位，是一個(gè)特別重要的組成部分，所以社會(huì)各界人士對(duì)此都非常關(guān)注，。近年來(lái)，醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人數(shù)不斷增加，增加了醫(yī)院對(duì)醫(yī)保工作的管理難度。所有醫(yī)保部門(mén)都在積極營(yíng)建比較完善的醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系。不斷提升醫(yī)保管理績(jī)效水平，是所有醫(yī)院都要積極解決的重要問(wèn)題。

1 影響醫(yī)院醫(yī)?？?jī)效的因素

1.1 影響醫(yī)院醫(yī)保管理的內(nèi)部原因

在我國(guó)建立社保制度及醫(yī)保制度之后，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)日益擴(kuò)大。所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都非常重視對(duì)醫(yī)保市場(chǎng)的積極開(kāi)發(fā)及拓展，此外，還嚴(yán)格規(guī)定了醫(yī)保從業(yè)人員的有關(guān)知識(shí)及相應(yīng)技能，并且對(duì)員工進(jìn)行相應(yīng)醫(yī)保管理知識(shí)方面的培養(yǎng)，明確其管理意識(shí)，并健全相應(yīng)的管理制度［1］。

由于醫(yī)院?jiǎn)T工缺乏較強(qiáng)的醫(yī)保意識(shí)，因此管理醫(yī)保成本的時(shí)候就面臨很多問(wèn)題。

缺乏對(duì)醫(yī)保市場(chǎng)特征，現(xiàn)狀，相應(yīng)的醫(yī)保政策等進(jìn)行較為深入的研究及探討。

1.2 影響醫(yī)院醫(yī)保管理的外部原因

（1）因?yàn)槭袌?chǎng)主體結(jié)構(gòu)方面的變化，影響了醫(yī)院醫(yī)保相應(yīng)的管理績(jī)效。因?yàn)榻槿肓说谌剑葬t(yī)療市場(chǎng)在主體方面慢慢發(fā)生了變化，從原來(lái)的供需兩方慢慢變成三方，即形成了供方，需方，第三方付費(fèi)。這樣就產(chǎn)生一種雙邊壟斷，也就是醫(yī)院同醫(yī)保機(jī)構(gòu)間的行政壟斷，此外，還形成醫(yī)院同病人間技術(shù)方面的壟斷，這樣就產(chǎn)生了需方議價(jià)能力的提升。

（2）病人在自主選擇定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的時(shí)候同樣對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理績(jī)效會(huì)產(chǎn)生影響。由于病人能夠自主選擇相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因此市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)非常激烈。

（3）近年來(lái)，我國(guó)政府不斷強(qiáng)化對(duì)醫(yī)院的監(jiān)管力度，明確醫(yī)保第一責(zé)任人的相應(yīng)責(zé)任，因此處罰力度非常高。

（4）由于出現(xiàn)了第三方付費(fèi)的形式，所以病人在服務(wù)價(jià)格方面的關(guān)注有所降低。另外，由于保險(xiǎn)本身的固有缺陷，因此相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨著雙重風(fēng)險(xiǎn)，一方面如果費(fèi)用超標(biāo)，相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就要接受?chē)?yán)厲的懲處，另一方面，如果不能有效控制費(fèi)用，就容易出現(xiàn)病人同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的矛盾和糾紛。

2 現(xiàn)階段醫(yī)院醫(yī)保管理要應(yīng)對(duì)的挑戰(zhàn)

2.1 制約于預(yù)付制下定額支付制度

現(xiàn)階段，絕大多數(shù)醫(yī)院醫(yī)保管理部門(mén)通常采用后付制這一方式，極少出現(xiàn)按照病種進(jìn)行付費(fèi)的方式。在控制費(fèi)用方面，后復(fù)制具有較佳效果，在醫(yī)改不斷深化的前提下，一定會(huì)被越來(lái)越廣泛的應(yīng)用。因?yàn)椴糠轴t(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療成本核算方面缺乏健全的制度，造成缺乏準(zhǔn)確的病種成本核算，所以醫(yī)院醫(yī)保管理部門(mén)很難進(jìn)行精準(zhǔn)的定價(jià)。所以，相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理部門(mén)必須大力研究怎樣同醫(yī)保部門(mén)商定出科學(xué)的病種價(jià)格。

2.2 擴(kuò)大醫(yī)保管理規(guī)定同最佳救治原則間矛盾

我國(guó)醫(yī)保管理具有明確規(guī)定，治療疾病的時(shí)候要進(jìn)行從低到高的用藥。但這個(gè)規(guī)定極易造成延誤病人最佳治療時(shí)間。病人在醫(yī)院醫(yī)療方面具有很大的需求，可是醫(yī)保支付能力非常有限，二者間矛盾越來(lái)越突出。一旦醫(yī)院相應(yīng)醫(yī)藥費(fèi)用，那么極容易同病人出現(xiàn)沖突，產(chǎn)生相應(yīng)的醫(yī)療糾紛。醫(yī)院要獨(dú)自承擔(dān)起救治結(jié)果風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)，所以醫(yī)院面臨很大的成本管理壓力。

2.3 強(qiáng)化了對(duì)醫(yī)院的收費(fèi)管理

部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在經(jīng)濟(jì)效益的驅(qū)使下，把機(jī)構(gòu)收入指標(biāo)分配給不同的科室，默認(rèn)或鼓勵(lì)醫(yī)療收入同醫(yī)務(wù)工作者經(jīng)濟(jì)效益掛鉤，所以產(chǎn)生了一些小病大養(yǎng)或者無(wú)病住院的問(wèn)題［2］。一些醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)在收費(fèi)項(xiàng)目方面同病例上的醫(yī)囑并不相符，一些病例上沒(méi)有的記錄卻依然收費(fèi)。還有的醫(yī)院會(huì)設(shè)置醫(yī)療消費(fèi)額，如果相應(yīng)費(fèi)用沒(méi)有達(dá)到額度，就不允許病人出院。種種現(xiàn)象，造成了醫(yī)患關(guān)系越來(lái)越緊張。

3 提高醫(yī)院醫(yī)保管理績(jī)效水平的措施

3.1 大力強(qiáng)化醫(yī)保意識(shí)

隨著醫(yī)保制度的不斷改革，病人們逐漸提高了對(duì)相應(yīng)醫(yī)療消費(fèi)質(zhì)量和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇的意識(shí)，所以強(qiáng)化了醫(yī)院間醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療收費(fèi)方面的激烈競(jìng)爭(zhēng)。所以，醫(yī)院一定要做到以病人作為中心，最大限度滿足參保病人需求。相應(yīng)的醫(yī)療工作者一定要深刻認(rèn)識(shí)醫(yī)療改革為醫(yī)院帶來(lái)的機(jī)遇和影響，牢固樹(shù)立高效、優(yōu)質(zhì)、低成本這種工作的思路。

3.2 強(qiáng)化競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)

所有醫(yī)院都要大力強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，積極提升本醫(yī)院在整個(gè)市場(chǎng)當(dāng)中的聲譽(yù)，從而提升競(jìng)爭(zhēng)力。在對(duì)待病人方面，一定要關(guān)注治療成本，從而有效控制費(fèi)用。認(rèn)真對(duì)待病人的投訴，并對(duì)問(wèn)題進(jìn)行及時(shí)的解決，從而使病人滿意。積極建立起臨床路徑，對(duì)醫(yī)療行為進(jìn)行嚴(yán)格的規(guī)范，采用全員營(yíng)銷(xiāo)的策略，在最大程度內(nèi)滿足病人們的要求。

3.3 強(qiáng)化同醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)間的溝通

醫(yī)院同醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)間的溝通會(huì)對(duì)醫(yī)保工作的順利開(kāi)展產(chǎn)生非常重要的作用。因?yàn)獒t(yī)院同醫(yī)保在一定程度上為對(duì)立關(guān)系，所以對(duì)很多問(wèn)題都站在自己的立場(chǎng)上進(jìn)行理解，二者間的矛盾一直存在。所以會(huì)出現(xiàn)醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)拒絕付費(fèi)等現(xiàn)象的產(chǎn)生，使醫(yī)院遭受了一定的經(jīng)濟(jì)損失。

4 結(jié) 語(yǔ)

醫(yī)院的醫(yī)保管理工作特別復(fù)雜，設(shè)計(jì)范圍非常廣，相應(yīng)的管理者要想有效提升績(jī)效管理水平，必須積極轉(zhuǎn)變經(jīng)營(yíng)理念，不斷改善醫(yī)保管理制度，有效提升服務(wù)質(zhì)量。

［1］ 張春芳.合理提升醫(yī)院醫(yī)保管理績(jī)效水平探析［J］.河南科技，2014，（9）:20-21.

［2］ 王美秋，影響醫(yī)院醫(yī)保管理績(jī)效的因素與對(duì)策［J］.臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2015，（3）:5.

［3］ 冷 鍇.信息技術(shù)在醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管中的應(yīng)用［J］.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版），2015，（6）:464-466.

本文編輯：劉帥帥

R842.6

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ISSN.2095-6681.2016.16.012.02