早期治療對(duì)角膜穿通傷患者療效的影響

早期治療對(duì)角膜穿通傷患者療效的影響

鄒美波 肖壽華

目的 探討角膜穿通傷急診顯微手術(shù)修復(fù)的早期療效。方法 回顧46例角膜穿通傷急診顯微手術(shù)修復(fù)的效果，分析術(shù)中角膜修復(fù)技巧、回納眼內(nèi)脫出組織及膨脹晶體的處置對(duì)術(shù)后早期傷口愈合及術(shù)后早期視力的影響。結(jié)果 1例患者術(shù)后＜24h自動(dòng)離院，1例眼內(nèi)異物患者發(fā)生眼內(nèi)感染致眼球摘除，其余患者2～15d出院時(shí)眼部情況均比較穩(wěn)定。結(jié)論 對(duì)角膜穿通傷及早有效的處理，可及早恢復(fù)眼球結(jié)構(gòu)完整性、防止相關(guān)并發(fā)癥，并為Ⅱ期手術(shù)奠定良好基礎(chǔ)。

角膜穿通傷 顯微手術(shù) 早期療效

角膜穿通傷是臨床常見的眼外傷，也是年輕患者重要的致盲眼病之一。其預(yù)后不僅與損傷程度相關(guān)，也與傷后早期處理密切相關(guān)。本文回顧性分析2010年10月至2015年7月46例（46眼）角膜穿通傷患者的臨床資料。報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本院角膜穿通傷患者46例，其中男39例，女7例；年齡3～71歲。3～6歲兒童3例，＞70歲3例，其余年齡分布18～58歲。傷后就診時(shí)間30min～1周。入院時(shí)患者視力≥0.3 9例﹑0.1～0.3 7例﹑＜0.1 30例。眼內(nèi)異物11例，其中磁性異物10例，非磁性異物1例。合并晶狀體損傷35例。

作者單位：212000 江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院 眼科

1.2方法 （1）術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前所有患者均行眼眶CT檢查是否存在眼內(nèi)異物，若有異物，同時(shí)定位異物性質(zhì)﹑數(shù)量﹑位置及大小。術(shù)前30min～2h開始靜脈滴注頭孢尼西或頭孢呋辛預(yù)防感染。所有患者入院后＜24h肌肉注射破傷風(fēng)抗毒素預(yù)防破傷風(fēng)。（2）手術(shù)：患者平臥位，以鹽酸奧布卡因滴眼液滴眼3次行表面麻醉，常規(guī)消毒鋪無菌洞巾；兒童患者選用全麻，其余患者視患眼裂傷情況用2%利多卡因及0.75%布比卡因等量混勻后行球周或球后注射麻醉；開瞼器或縫線開瞼，硫酸阿米卡星稀釋液及平衡鹽溶液沖洗結(jié)膜囊，清除創(chuàng)面滲出物，恢復(fù)虹膜組織；長的角膜傷口先用10-0尼龍線于傷口中間縫合一針減小張力，盡量避開瞳孔區(qū)，縫合時(shí)縫線盡量與傷口垂直，距創(chuàng)緣0.5～1mm進(jìn)針﹑出針，縫合深度達(dá)2/3～3/4的角膜厚度，間斷縫合，針距1.0～1.5mm，將線結(jié)埋藏于線道內(nèi)。術(shù)中若脫出的眼內(nèi)組織時(shí)間長﹑污染重則予以剪除。若眼內(nèi)組織脫出難以回納，則于與傷口平行方向做透明角膜緣輔助切口注入粘彈劑協(xié)助回納脫出的眼內(nèi)組織。術(shù)畢自輔助切口置換出粘彈劑，前房成形，若傷口滲漏則追加縫線，球結(jié)膜下注射散瞳合劑0.3ml﹑地塞米松2.5mg及硫酸阿米卡星稀釋液0.3ml，紅霉素眼膏涂眼，包封術(shù)眼。眼內(nèi)異物患者在取出眼內(nèi)異物后取房水或玻璃體送細(xì)菌及真菌培養(yǎng)并行藥敏試驗(yàn)檢查。（3）術(shù)后處理及檢查：為預(yù)防眼內(nèi)感染及減輕術(shù)后眼內(nèi)反應(yīng)，術(shù)后連續(xù)3d球結(jié)膜下注射硫酸阿米卡星稀釋液，局部給予妥布霉素地塞米松滴眼液﹑左氧氟沙星滴眼液﹑重組牛堿性成纖維細(xì)胞因子滴眼液及復(fù)方托比卡胺滴眼液滴眼抗炎﹑抗感染﹑促進(jìn)傷口愈合及散瞳治療。全身靜脈滴注地塞米松及口服非甾體類藥物3～5d。術(shù)后每日觀察患眼視力﹑傷口愈合情況及眼部反應(yīng)情況。

2　結(jié)果

本組46例患者，其中1例患者術(shù)后＜24h自動(dòng)離院至上級(jí)醫(yī)院就診，其余患者術(shù)后住院2～15d。1例眼內(nèi)異物患者術(shù)后炎癥反應(yīng)重，但術(shù)中所取房水檢查未查到致病菌，疑為眼內(nèi)感染，至上級(jí)醫(yī)院確診，炎癥難以控制最終行眼球摘除。1例患者角膜修補(bǔ)術(shù)同時(shí)因晶狀體皮質(zhì)大量溢出接受晶狀體摘除。4例患者住院期間晶狀體皮質(zhì)膨脹明顯眼壓升高接受Ⅱ期晶狀體摘除，術(shù)中視晶狀體囊膜損傷情況植入或不植入人工晶體。出院時(shí)9例患者視力≥0.3，5例患者視力0.1～0.3，32例患者視力介于光感～0.1，其中1例患者光定位差出院后至上級(jí)醫(yī)院行玻璃體切割手術(shù)。出院時(shí)所有患者角膜傷口無滲漏，前房無滲出，傷口無虹膜組織嵌頓，眼壓正常。

3　討論

角膜位于眼球的最前部，直接與外界環(huán)境相接觸，因而是最易遭受外力損傷的眼部組織，也是眼科重要的致盲疾患［1］。角膜裂傷多為全層不規(guī)則裂傷，常合并多種眼部結(jié)構(gòu)的損害，穿通傷后正確的急診救治及對(duì)并發(fā)癥的處理尤為重要［2］，顯微手術(shù)Ⅰ期縫合是最有效的治療方法。因此，Ⅰ期角膜縫合術(shù)的質(zhì)量對(duì)患者術(shù)后視力恢復(fù)十分重要［3］。手術(shù)關(guān)鍵是縫合傷口，其中縫線的深度對(duì)角膜愈合至關(guān)重要。有研究顯示，無論全層縫合還是深板層縫合或不縫合，損傷區(qū)角膜內(nèi)皮均消失，因此手術(shù)過程中應(yīng)盡量避免二次損傷［4］?？p合時(shí)縫線應(yīng)與傷口垂直，距創(chuàng)緣0.5～1mm進(jìn)針﹑出針，但應(yīng)盡量避開瞳孔區(qū)，深度達(dá)2/3～3/4角膜厚度?？p合過深加重對(duì)角膜內(nèi)皮損傷?？p合過淺不利于角膜全層對(duì)合，影響術(shù)后傷口愈合。由于角膜中央無血管，角膜傷口愈合緩慢，早期快速而準(zhǔn)確的治療可以使損傷及時(shí)得到控制，同時(shí)減少并發(fā)癥。

對(duì)角膜穿通傷尤其是合并眼內(nèi)異物患者從接診開始即要考慮到眼內(nèi)感染可能，術(shù)前﹑術(shù)中及術(shù)后的預(yù)防治療及相關(guān)處置也非常重要。本組46例患者中1例眼內(nèi)異物患者于術(shù)后13d時(shí)發(fā)現(xiàn)前房滲出并逐漸加重，懷疑眼內(nèi)感染，但術(shù)中取房水行細(xì)菌及真菌培養(yǎng)檢查未發(fā)現(xiàn)致病菌，分析原因：（1）取材部位欠佳：異物位于玻璃體內(nèi)，取材時(shí)應(yīng)盡量取靠近異物部位的玻璃體送檢。（2）致病菌毒性弱﹑生長緩慢，在短期內(nèi)培養(yǎng)不易發(fā)現(xiàn)。

角膜穿通傷后影響視力的原因主要有：（1）角膜瘢痕：瘢痕遮擋角膜視區(qū)或瘢痕收縮致角膜散光影響視力。對(duì)于瘢痕影響視力嚴(yán)重者可通過角膜移植提高視力；散光者可通過佩戴框架眼鏡或角膜接觸鏡提高視力［5］。（2）外傷性白內(nèi)障：如晶狀體囊膜破裂，皮質(zhì)溢出明顯，對(duì)眼部刺激較大，則早期行白內(nèi)障手術(shù)；如晶狀體囊膜未破裂或破裂口較小，皮質(zhì)溢出不明顯，對(duì)眼部的刺激較小，則手術(shù)時(shí)間適當(dāng)延長［6］。（3）玻璃體混濁：玻璃體混濁主要是外傷致視網(wǎng)膜﹑葡萄膜血管破裂，血液流入玻璃體積血所致，少量積血可自行吸收，大量積血需行Ⅱ期玻璃體切割手術(shù)治療。

總之，角膜穿通傷對(duì)視功能危害嚴(yán)重，傷后及早有效的處理對(duì)恢復(fù)眼球完整性及防止并發(fā)癥意義重大。部分患者一次手術(shù)就恢復(fù)良好，部分患者需二次手術(shù)治療，Ⅰ期手術(shù)處理得當(dāng)角膜修復(fù)良好可為Ⅱ期手術(shù)奠定良好基礎(chǔ)。

1趙堪興，楊培增.眼科學(xué).第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：286.

2葉劍，鄭政.眼球穿通傷的診斷和救治.創(chuàng)傷外科雜志，2010，12（3）：284～286.

3Agrawal R， Rao G， Naigaonkar R， et al. Prognostic factors for vision outcome after surgical repair of open globe injuries. Indian J Ophthalmol，2011，59（6）：465～470.

4鄧博，張林，鄧謹(jǐn)，等.不同縫合方式對(duì)大鼠角膜內(nèi)皮穿通傷后內(nèi)皮細(xì)胞影響的研究.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2012，12（21）：4027～4030.

5周敏.角鞏膜穿通傷合并外傷性白內(nèi)障早期手術(shù)的療效觀察.臨床眼科雜志，2006，14（4）：345～347.

6余曉銳，王學(xué)珍.角膜穿通傷合并外傷性白內(nèi)障手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式的探討.中國中醫(yī)眼科雜志，2011，21（2）：117～119.