全耳廓再造術圍手術期護理

李 寧,朱 捷,孫建華，張本壽

( 蘇州解放軍第100醫(yī)院外科 江蘇 蘇州 215007)

全耳廓再造術圍手術期護理

李 寧,朱 捷,孫建華，張本壽

( 蘇州解放軍第100醫(yī)院外科 江蘇 蘇州 215007)

目的：探討先天性小耳畸形全耳廓再造術的圍手術期護理方法。方法：30例先天性小耳畸形行全耳廓再造術，手術分兩期，I期：設計顳頂筋膜瓣轉移于殘耳乳突區(qū)筋膜層下，與耳后筋膜皮瓣進行同期擴張；II期：將擴張耳后聯(lián)合雙層筋膜皮瓣轉移包裹Medpor支架，行耳廓再造術。全程實施心理疏導，圍手術期進行細致觀察和護理。結果：本組再造全耳廓均I期愈合，無皮瓣壞死、感染等并發(fā)癥發(fā)生。術后隨訪6個月至3年，再造耳廓形態(tài)良好，微細結構清晰，無一例支架外露。結論：擴張耳后雙層筋膜皮瓣覆蓋Medpor支架行全耳廓再造術，全程實施耐心細致的心理疏導，正確的圍手術期護理是手術成功的關鍵。

小耳畸形；Medpor支架；筋膜皮瓣；耳廓再造；圍術期護理

先天性小耳畸形是常見的面部缺陷之一，如何重塑對稱美觀的再造耳，一直是整形外科醫(yī)師需要面對的難題[1]。應用擴張的耳后雙層筋膜皮瓣進行修復，并實施細致的護理措施可明顯提高臨床效果[2]。筆者所在科室自2005年12月-2015年12月采用擴張耳后雙層筋膜皮瓣+Medpor支架為先天性小兒畸形患者行全耳廓再造術，獲得滿意效果?，F將護理經驗和體會報道如下。

1 臨床資料

本組30例患者，其中男性21例，女性9例；年齡5～35歲，平均年齡10.5歲；其中左耳16例，右耳19例。臨床表現為大部分耳廓缺如或僅有部分耳垂，均為先天性小耳畸形。

2 方法

2.1 I期手術：聯(lián)合雙層筋膜皮瓣制作和擴張，設計顳淺血管的主干、分支其及頂支與額支并作標記。沿畫線切開皮膚，顯露顳淺筋膜瓣及血管組織，切斷額支，保留頂支，切取顳頂筋膜瓣10cm×11cm，血管蒂長3～5cm。將制作好的顳頂筋膜瓣轉移并植入耳后乳突區(qū)筋膜層下已剝離好的腔穴內，然后植入80ml腎形皮膚擴張器，將雙層筋膜皮瓣進行定期同時擴張。術后48h拔出引流管，10d拆線，術后1周開始注水，每周3次，可擴至120～150ml，30d完成注射擴張，待Ⅱ期手術。

2.2 Ⅱ期手術：①支架制作：將Medpor支架Y形和C形雕刻塑形成耳支架，將成形耳支架固定于殘耳深筋膜或骨膜上；②取出I期耳后擴張器，將擴張雙層筋膜皮瓣移位覆蓋于耳支架，包裹整個耳支架；③將雙層筋膜瓣與殘耳周圍組織分層嚴密縫合固定；④放置負壓引流管，持續(xù)吸引，使筋膜皮瓣貼附于耳支架，顯現微細清晰結構，再造耳適當壓力棉墊無菌紗布包扎；⑤術后負壓管持續(xù)吸引，5d后拔出引流管，術后10d拆線。

3 結果

本組30例患者，再造耳皮瓣均成活，傷口I期愈合，無并發(fā)癥發(fā)生，所有患者隨訪6個月至3年，再造耳廓形態(tài)良好，微細結構清晰，顱耳角位置，大小均與健耳基本一致。無一例支架外露及瘢痕攣縮，三維立體外形逼真，再造耳形態(tài)滿意。

4 圍手術期護理

4.1 術前護理：心理護理：先天性小耳畸形是由于胚胎時期第一二腮腺發(fā)育異常引起的一種畸形,臨床表現為小耳畸形、外耳道閉鎖。小兒畸形不僅對患者容貌帶來嚴重的影響，而且給患者及家屬帶來巨大的精神壓力，因此，需行耳廓再造術。但耳廓再造術又是整形外科中非常具有挑戰(zhàn)性的手術[3-4]，同時做好全程護理是重要的環(huán)節(jié)。①做好患者的心理疏導，應針對患者心理特點，耐心講解，合理解答手術要點，減輕患者心理壓力；②做好心理支持：針對患者年齡偏小特點，安慰和鼓勵患者，使之對手術有充分了解，增強手術的信心，讓患者信賴醫(yī)務人員，能積極配合治療和護理；③術前各項檢查：三大常規(guī)、生化全套、血型、凝血四項、傳染病四項、胸透心電圖、CT檢查、聽力檢查等；④術前準備：a.皮膚準備，術前1d清潔皮膚、備皮，男性患者剃去頭發(fā)，女性剃去患耳周10cm以上頭發(fā)，備腹部皮膚；b.給予預防性抗生素，早期預防上呼吸道及皮膚感染；c.胃腸道準備，術前12h禁食，6h禁水，防止麻醉或手術過程中因嘔吐物誤入氣管引起窒息或吸入性肺炎；d.術前30min應用鎮(zhèn)靜止血藥物。

4.2 術中護理：病區(qū)護士與手術室護士做好患者的交接工作，由手術室護士繼續(xù)做好患者的術中護理。穩(wěn)定患者情緒，安置合適體位，在健耳廓放頭圈，避免耳廓受壓。做好術中的護理觀察，尤其是全麻患者，特別要觀察體位、呼吸、血壓、脈搏的情況，始終保持呼吸道通暢。若是局部浸潤麻醉，應與患者進行溝通交流，讓患者有充分的心理準備，主動配合手術、治療和護理，定時活動患者頭部，避免健耳受壓，出現壓瘡。

4.3 術后護理：病房空氣流通，室溫保持在25℃左右，嚴禁吸煙。按全麻后常規(guī)護理，平臥6h，血壓正常后，取半臥位，頭偏向健側，鼓勵患者做深呼吸，有利于呼吸道分泌物的排出。術后24h行I級護理，嚴格臥床休息。密切觀察生命體征變化，血氧飽和度、脈搏及切口滲血等情況。負壓引流的護理觀察：負壓過大過小均會影響再造耳皮瓣與支架貼合。負壓一般維持在20～30mmHg較為合適。持續(xù)負壓引流5～6d，使皮膚粘附支架表面以顯現出耳的細微結構，防止形成死腔、血腫、感染導致手術失敗。另一條為負壓引流球，了解供瓣區(qū)出血情況，均要保持引流體位，妥善固定，防止受壓脫節(jié)、扭曲等。密切觀察負壓引流量、顏色，保持引流管通暢且有足夠的負壓。引流不通暢易造成皮瓣下積血，需要立即通知醫(yī)生，給予相應的處理，預防皮瓣壞死感染。體溫護理觀察：體溫變化是患者術后最敏感的反應之一，與可能產生的免疫排異反應有關[5]。在護理過程中密切監(jiān)測患者體溫情況，有利于觀察術后病情變化?；颊咝g后1～3d，體溫在37.5℃左右為正常范圍，勸告患者不用緊張，術后3d體溫若超過38℃以上而且伴有疼痛時應及時報告醫(yī)生，同時要做好物理降溫及治療。因此，術后患者體溫變化對了解病情至關重要，始終把體溫觀察放在術后病情觀察的首位[6-8]。傷口敷料及皮瓣的護理觀察：術后應保持傷口敷料干燥清潔，敷料包扎傷口應有一定壓力，合適的壓力既能保證皮瓣良好血運，又能保證全耳廓再造成活[9]，所以，再造耳的皮瓣觀察護理至關重要。一般術后第3天拔出負壓球，第5天后拔出負壓管。術后10d拆線。

5 討論

全耳廓再造術，因其獨特三維立體螺旋結構的復雜形狀，一直以來都是整形外科專家們孜孜追求惟妙惟肖的耳廓外形的目標[10]。而先天性小耳畸形耳廓再造術更為復雜，屬于顯微外科、整形美容外科、五官科等多學科的手術，其治療和護理需要多學科的知識，無常規(guī)可循。術后的康復除與術者操作技巧有關外，還與嚴格的無菌技術，術前病例篩選、術后護理質量以及患者良好心態(tài)有著密切的關系[11-13]。因此，就要求建立良好的醫(yī)、護、患者間的互動關系，術前加強患者的心理疏導和護理，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，主動積極配合治療、護理。術后嚴密觀察，加強術區(qū)切口、皮膚及負壓引流裝置的護理，合理應用抗生素和預防感染，為耳廓再造術的成功奠定良好的基礎。

針對全耳廓再造術的分期明確、圍手術時間長的特點，對外耳廓再造術患者需進行全面、全員、全程的“一條龍”護理服務，讓整體護理深入開展，使優(yōu)質護理得到充分體現[14-15]。要求護士們用“心”去做每一件事，用“情”去護理每位患者，用“真誠”去對待每位患者[16-17]。對患者全程進行人性化優(yōu)質護理，使得護患關系更加融恰，讓患者知道自己處于不同的治療時期，從而加強了對醫(yī)護人員的信任感，在治療過程中做到真正互動，取得患者的配合，從而保障了再造耳的成活率。我科采用耳后擴張雙層筋膜皮瓣Medpor支架，為30例先天性小耳畸形患者行全耳廓再造術，全程實施良好的治療和精心的護理，外形逼真，效果滿意。

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Perioperative nursing of full-ear recons truction

LI Ning, ZHU Jie, SUN Jian-hua,ZHANG Ben-shou
(Department of Surgery,The 100th Hospital of PLA, Suzhou 215007,Jiangsu,China)

microtia ; medpor framework ; fascia faps; auricular reconstruction;perioperative nursing

R473.76

A

1008-6455（2016）12-0103-02

2016-10-11

2016-12-05

編輯/賀艷梅

朱捷，女，護士長，主管護師，研究方向：整形美容護理， E-mail∶ 393552775@qq.com

Abstract: ObjectiveTo study theMethodsand perioperative nursing effcacy of full-ear reconstruction on congenital microna deformity.Methods30 patients with congenital microtia detormity were selected. Surgery was divided into two phases. Phase. procedures included: temporal parietal branch was used for the vascular pedicle, and mastoid area behind the ear was moved and expanded for fascia fap. Phase. included: the joint expansion of double fascia fap wrapped Medpor to do full-ear reconstruction. During the whole process of operation, careful nursing and psychological induction were given. Results Flaps all survived and no complications happened. The following 6 months to 3 years revisit observation: all reconstructed ears had lifelike appearance and clear anatomical structures; none of the ears had exposed prosthesis and scar contraction. Conclusions Proper psychological induction and comprehensive perioperative nursing care are key points to full-ear reconstruction surgery.