高血壓腦出血?dú)夤懿骞苋樾g(shù)后氣管拔管并發(fā)癥的預(yù)防和處理

趙 暉

（山東省曹縣人民醫(yī)院，山東 菏澤 274400）

高血壓腦出血?dú)夤懿骞苋樾g(shù)后氣管拔管并發(fā)癥的預(yù)防和處理

趙 暉

（山東省曹縣人民醫(yī)院，山東 菏澤 274400）

目的 探討高血壓腦出血?dú)夤懿骞苋樾g(shù)后氣管插管井發(fā)癥的預(yù)防和處理。方法 對(duì)150例高血壓腦出血全麻術(shù)后達(dá)到氣管拔管指征的全部拔出氣管導(dǎo)管，密切觀察患者的臨床生命體征，待安穩(wěn)后送返病房。結(jié)果 本組2例出現(xiàn)氣管插管后舌后墜；2例出現(xiàn)氣管插管后嘔吐；1例出現(xiàn)氣管插管后呼吸驟停。結(jié)論 高血壓腦出血的患者術(shù)后氣管拔管時(shí)必須嚴(yán)格遵守氣管拔管指征，尤其是接近中度昏迷、深度昏迷的高齡患者，防止氣管拔管并發(fā)癥的發(fā)生。

高血壓腦出血；氣管插管全麻術(shù)后；氣管拔管并發(fā)癥；預(yù)防；處理

全麻術(shù)后氣管拔管并發(fā)癥較多，如喉痙攣、氣管萎陷，聲門(mén)水腫，肺部感染，發(fā)生并發(fā)癥后如果處理不當(dāng)，后果嚴(yán)重，甚至危及生命，密切觀察、預(yù)防和處理可以大大減少并發(fā)癥出現(xiàn)[1]。2015年1月～2016年4月，我科共實(shí)施了150例高血壓腦出血?dú)夤懿骞苋槭中g(shù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組150例，男98例，女52例，年齡35～80歲，平均年齡（46.9±3.1）歲，其中術(shù)前呈嗜睡狀態(tài)的患者80例，淺昏迷狀態(tài)的患者45例，中度昏迷狀態(tài)的患者20例，深度昏迷狀態(tài)的患者4例。

1.2 方法

病人入室后全部實(shí)施氣管插管全麻手術(shù)，術(shù)中順利，術(shù)畢除4例深度昏迷的患者未能及時(shí)拔管外，其余146例患者經(jīng)充分吸痰后，全部拔除氣管導(dǎo)管，安返病房。常規(guī)面罩吸氧，行心電、血壓、血氧監(jiān)測(cè)。

2 結(jié) 果

（1）本組術(shù)前中度昏迷的患者術(shù)后氣管拔管出現(xiàn)2例舌后墜。本組2例中度昏迷的患者均為62歲，全麻術(shù)畢查呼吸頻率達(dá)12 次/min。潮氣量達(dá)250 mL，脫氧觀察SpO2在90%以上，充分吸痰，咳嗽、吞咽反射存在，充分吸痰后拔除氣管導(dǎo)管。這時(shí)患者出現(xiàn)吸氣性通氣困難，仔細(xì)觀察發(fā)現(xiàn)有舌后墜現(xiàn)象，血氧從95%下降至80%，迅速面罩吸氧，口腔內(nèi)置人一口咽通氣道，幾分鐘后患者通氣明顯改善，安返病房。

（2）本組術(shù)前中度昏迷的患者術(shù)后氣管拔管出現(xiàn)2例嘔吐。本組2例術(shù)前出現(xiàn)中度昏迷的患者均為60歲以上，全麻術(shù)畢查呼吸頻率達(dá)14次/min，潮氣量達(dá)300 mL，脫氧觀察SpO290%以上，充分吸痰，咳嗽、吞咽動(dòng)作尚可，安返病房后患者突然嘔吐，迅速將忠者側(cè)臥，叩擊后背，同時(shí)用吸引器抽吸出大量口腔內(nèi)嘔吐物及分泌物。此后患者平穩(wěn)，未再?lài)I吐，各項(xiàng)生命指征正常。

（3）本組術(shù)前中度昏迷的患者術(shù)后氣管拔管出現(xiàn)1例呼吸驟停。本組l例術(shù)前中度昏迷的患者75歲，全麻術(shù)畢查呼吸頻率達(dá)22次/min，潮氣量在200 mL左右，脫氧觀察SpO2接近90%，充分吸痰，咳嗽、吞咽動(dòng)作不明顯，拔除氣管導(dǎo)管后患者呼吸急促，之后呼吸突然停止，即面罩加壓給氧人工輔助正壓通氣，幾分鐘后患者呼吸逐漸恢復(fù)，這時(shí)靜注氨茶堿1.0 g呼吸動(dòng)作逐漸加強(qiáng)，呼吸方式以胸式呼吸為主，脫氧觀察SpO2在92%以上，安返病房，常規(guī)面罩吸氧，行心電、血壓、血氧監(jiān)測(cè)。

（4）本組術(shù)前深度昏迷的患者有4例未能在術(shù)后及時(shí)拔除氣管導(dǎo)管。本組中4例術(shù)前深度昏迷的患者在術(shù)后由于各項(xiàng)氣管投管條件不成熟，故只能帶管送返病房，其中有2例氣管內(nèi)切開(kāi)，2例則呼吸機(jī)支持治療。

3 討 論

高血壓腦出血術(shù)前昏迷的患者在術(shù)后能夠及時(shí)清醒的極少，故在患者未清醒時(shí)拔管很易發(fā)生呼吸道梗阻，以上5例發(fā)生舌后墜、嘔吐、呼吸驟停的患者均為中度昏迷的患者。中度昏迷的患者本身已經(jīng)對(duì)各種刺激基本無(wú)反應(yīng)，各種反射減弱，再由于：①患者發(fā)病前多為飽食，即時(shí)術(shù)畢也極易因?yàn)槲?、疼痛刺激、搬?dòng)患者等原因誘發(fā)嘔吐；②患者年齡偏大，機(jī)體老化，故麻藥代謝減慢，導(dǎo)致麻藥蓄積，長(zhǎng)時(shí)間出現(xiàn)對(duì)患者呼吸、循環(huán)系統(tǒng)不同程度的抑制；③由于患者昏迷較重，部分患者可能有呼吸中樞不同程度的受損，導(dǎo)致異常的呼吸方式，而且呼吸動(dòng)作減弱，此時(shí)患者不是以胸式呼吸為主，代償性出現(xiàn)腹式呼吸，表現(xiàn)為呼吸頻率代償性加深加快，潮氣量明顯不足?？人?、吞咽反射不明。脫氧時(shí)血氧飽和度很難達(dá)到90%以上，在這種情況下倉(cāng)促拔管極易發(fā)生舌后墜、嘔吐、呼吸驟停等一系列氣管拔管綜合征。

全麻術(shù)畢要求麻醉盡早蘇醒，拔管后使病人自主呼吸，否則在病人未清醒前很容易發(fā)生梗阻，因此確定氣管扳管的時(shí)機(jī)非常重要，一般氣管撥管的條件應(yīng)具備：①患者完全清醒，示意能理解問(wèn)話(huà)，有呼喚反應(yīng)，如能睜眼、抬手、張口等；②患者通氣量正常，自主呼吸規(guī)則，發(fā)生率l2次/min以上，潮氣量＞6 ml/kg；③血氧飽和度90%以上（呼空氣時(shí)）；④肌張力正常，呼吸平穩(wěn)，吞咽反射活躍，或吸痰時(shí)有明顯嗆咳反應(yīng)。

由于高血壓腦出血的患者沭前意識(shí)各一，對(duì)于患者術(shù)前意識(shí)狀態(tài)的認(rèn)識(shí)，尤其對(duì)于患者術(shù)前的危險(xiǎn)性評(píng)估，直接關(guān)系到高血壓是否能夠順利安全地拔出氣管導(dǎo)管，并減少并發(fā)癥的發(fā)生。急性意識(shí)障礙的覺(jué)醒程度的分級(jí)主要是根據(jù)患者對(duì)環(huán)境刺激的反砬，以覺(jué)醒程度來(lái)劃分的。

嗜唾：是一種病理的倦睡，病人可被喚醒，有一定語(yǔ)言及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，一旦刺激停止，病人又迅速入睡。

昏迷狀態(tài)：病人意識(shí)完全喪失。

淺度昏迷：給以強(qiáng)烈的疼痛刺激，病人出現(xiàn)痛苦表情，防御反射存在，生命體征無(wú)改變。

中度昏迷：病人無(wú)動(dòng)作，對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)，在強(qiáng)烈的疼痛刺激時(shí)可出現(xiàn)防御動(dòng)作，有病理反射，潮式呼吸，心血管功能正常。

深度昏迷：病人對(duì)強(qiáng)刺激無(wú)反應(yīng)，防御反射消失，深淺反射及病理反射消失，有明顯心臟功能障礙，心律失常，潮式呼吸。

高血壓腦出血的患者在術(shù)后氣管撥管的患者應(yīng)嚴(yán)格遵守氣管拔管指征，我們認(rèn)為一般術(shù)前呈嗜睡、淺昏迷的患者，只要術(shù)中用藥準(zhǔn)確適當(dāng)，一般術(shù)畢均能達(dá)到氣管拔管指征，及時(shí)拔除氣管導(dǎo)管，少有出現(xiàn)拔管并發(fā)癥，而接近重度昏迷、深昏迷而且年齡偏高的患者，術(shù)畢一般很難完全符合氣管拔管指征，這就容易導(dǎo)致氣管拔管一系列并發(fā)癥的發(fā)生，故此類(lèi)患者應(yīng)減少麻醉用藥量，術(shù)終可酌情使用麻醉催醒藥、呼吸中樞興奮藥，并適當(dāng)給予人工輔助呼吸，使其最終接近或達(dá)到氣管拔管指征后方可拔管，如情況仍未改善，可考慮氣管帶管、氣管內(nèi)切開(kāi)、呼吸機(jī)支持治療。

[1] 王 英,150例高血壓腦出血?dú)夤懿骞苋樾g(shù)后氣管拔管并發(fā)癥的預(yù)防和處理[J].中國(guó)保健(醫(yī)學(xué)研究版),2007,15 (23):93-94.

[2] 張東云,王 群.全麻氣管拔管術(shù)后呼吸道感染因素分析及麻醉護(hù)理的對(duì)策[J],中國(guó)醫(yī)藥指南,2013,11(29):216-217.

本文編輯：李 豆

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ISSN.2095-6681.2016.35.031.02