右腋下切口手術(shù)與胸骨正中切口手術(shù)治療兒童先天性心臟病效果研究

張晶潔

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院手麻科，兒童發(fā)育和疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶　400014)

右腋下切口手術(shù)與胸骨正中切口手術(shù)治療兒童先天性心臟病效果研究

張晶潔

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院手麻科，兒童發(fā)育和疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶400014)

[摘要]目的：對兒童先天性心臟病右腋下垂直切口手術(shù)與胸骨正中切口手術(shù)的臨床治療效果進(jìn)行研究，探討兩種手術(shù)方法的優(yōu)劣，從而提高兒童先天性心臟病手術(shù)治療效果。方法：隨機(jī)將兒童先天性心臟病手術(shù)治療的患者分為兩組：右腋下切口組27例，胸骨正中切口組30例，對兩組手術(shù)方法在手術(shù)中主動脈阻斷時(shí)間(ACC)、體外循環(huán)(CPB)時(shí)間、術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間、監(jiān)護(hù)室(ICU)滯留時(shí)間、術(shù)后呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間、術(shù)后引流量、術(shù)后引流管撥管時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院天數(shù)及術(shù)后抗生素使用等指標(biāo)進(jìn)行比較。結(jié)果：右腋下切口組比胸骨正中切口組手術(shù)時(shí)間長，在ICU滯留時(shí)間短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05),術(shù)后引流管撥管時(shí)間短、引流量少、術(shù)后抗生素使用少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.01) 。兩組在手術(shù)中ACC、CPB、術(shù)中出血、術(shù)后呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院天數(shù)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥0.05)。結(jié)論：右腋下切口組，術(shù)后切口創(chuàng)傷小，美觀，對于手術(shù)患兒成長過程的心理影響少，優(yōu)于胸骨正中切口組治療簡單的兒童先天性心臟病。

[關(guān)鍵詞]右腋下切口；正中切口；先天性心臟??；兒童

基金項(xiàng)目：2013～2014年度國家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目

Abstract：ObjectiveTo improve the clinical treatment effects of Congenital Heart Defects in Children by comparing the surgical methods between Right Subaxillary and Median Sternotomy.MethodThe patients were randomly divided into two groups：Right Subaxillary group (27 cases) and Median Sternotomy one (30 cases).To compare the indexes such as aorta cross-clamping time，cardiopulmonary bypass time，intraoperative bleeding，time of operation，intensive care unit residence time，postoperative respirator assisted ventilation time，postoperative drainage volume，time for pulling out postoperative drainage tube、postoperative hospital stay and use of postoperative antibiotics.ResultsWe found that the operation time in Right Subaxillary group was longer than that in Median Sternotomy.The time of intensive care unit residence in Right Subaxillary was shorter than that in Median Sternotomy group,the difference was statistically significant (P<0.05).The time for pulling out postoperative drainage tube in Right Subaxillary was shorter than that in Median Sternotomy group,the difference was statistically significant (P<0.01).The postoperative volume of drainage and the use of postoperative antibiotics in Right Subaxillary were less than that in Median Sternotomy,the difference was statistically significant (P<0.01).It was unconspicuous find the differences between the aorta cross-clamping time，cardiopulmonary bypass time，intraoperative bleeding，postoperative complications，postoperative respirator assisted ventilation time and the postoperative hospital stay in two ways,the difference wasn′t statistically significant (P>0.05).ConclusionThe advantages of Right Subaxillary are small incision，tiny operational trauma，good appearance，less influence on the growing process of children.The clinical treatment effect of Right Subaxillary is much better than Median Sternotomy of Congenital Heart Defects in Children.

[收稿日期：2015-06-17編校：李曉飛]

項(xiàng)目編號：國衛(wèi)辦醫(yī)函[2013]544號

Clinical treatment effects of Congenital Heart Defects in Children by comparing the surgical methods between Right Subaxillary and Median SternotomyZHANGJing-jie(Departmentofanaesthesia,Children′sHospitalofChongqingMedicalUniversity/ChildDevelopmentandDiseaseReseaseResearchLaboratory,MinistryofEducation,Chongqing400014,China)

Key Words:Right Subaxillary；Median Sternotomy；Congenital Heart Disease；Children

現(xiàn)代兒童先天性心臟病手術(shù)治療方面，胸骨正中切口是最常用的技術(shù)，可為大多數(shù)心血管外科手術(shù)提供一個(gè)良好的手術(shù)視野[1]。胸骨正中切口大都需要切開胸骨，撐開肋骨，這種手術(shù)入路創(chuàng)傷大，術(shù)后胸廓穩(wěn)定性差，影響美觀[2-3]。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活水平提高，人們不僅僅滿足手術(shù)的安全性，對手術(shù)切口的美觀及術(shù)后兒童心理狀態(tài)有高層次的需求。近年，心臟微創(chuàng)外科的發(fā)展，小切口微創(chuàng)手術(shù)也越來越多應(yīng)用于兒童先天性心臟病治療，其中經(jīng)右腋下切口是常用的手術(shù)徑路之一。本次研究：旨在對兒童先天性心臟病胸骨正中切口手術(shù)與右腋下切口手術(shù)的臨床治療效果進(jìn)行研究，探討兩種手術(shù)方法的優(yōu)劣，從而提高兒童先天性心臟病手術(shù)治療效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料：2013年10月~2015年4月，我院心臟外科完成右腋下切口先心病手術(shù)患兒27例，其中男10例，女17例；年齡1～9歲，同時(shí)隨機(jī)抽取采用胸骨正中切口手術(shù)方式治療先心病的患兒共30例，其中男13例，女17例，年齡1～9歲，所有患兒術(shù)前均行常規(guī)檢查。病種：室間隔缺損(VSD)、房間隔缺損(ASD)、VSD合并卵圓孔未閉(PFO)。兩組患者在年齡、性別、病種等臨床資料上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥0.05)，見表1~2。

組別例數(shù)性別 男性 女性 年齡(歲)體重(kg)右腋下切口組2710173.052±2.73113.237±6.969正中切口組3013173.029±2.28812.323±5.386P值0.6290.9730.585

表2兩組患兒疾病基本情況(例)

組別例數(shù)VSDASDVSDVSD/PFOASDVSD/PFO右腋下切口組2797911711正中切口組301210128108P值0.9170.3420.317

1.2方法：兩組患者均采用靜吸復(fù)合全身麻醉，氣管插管，淺低溫體外循環(huán)，所有手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)生完成。術(shù)后患者常規(guī)送至ICU，呼吸機(jī)輔助呼吸，用止血、抗感染、營養(yǎng)心肌等藥物對癥、支持治療。

1.2.1在胸骨正中切口組：患者采用平臥位，手術(shù)按照常規(guī)心內(nèi)直視手術(shù)步驟進(jìn)行。

1.2.2右腋下切口組：取左側(cè)臥位，右上肢懸吊固定于麻醉頭架上，自右腋下做切口，逐層切開皮膚、皮下組織，游離肌肉層，由第4肋間進(jìn)胸進(jìn)胸[4]。切開壁層心包并懸吊，顯露心臟。肝素化，常規(guī)建立CPB，轉(zhuǎn)流降溫，鼻咽溫至32℃，阻斷升主動脈(AAO)，根部灌注心肌麻痹液。斜行切開右房，經(jīng)房間隔置左心引流。心內(nèi)探查：VSD位置及大小，對于VSD行連續(xù)縫合或補(bǔ)片修補(bǔ)，合并ASD或PFO行連續(xù)縫合缺損。心內(nèi)操作完成后，復(fù)溫，頭低，排氣，開放AAO，心臟自動復(fù)跳，連續(xù)縫合右房(RA)切口，開放上、下腔靜脈。逐漸減CPB流量，循環(huán)穩(wěn)定，停CPB。間斷縫合心包，放置胸腔引流管，PDS線縫合肋骨關(guān)胸。逐層縫合肌肉、皮下，皮膚。

2結(jié)果

正中切口組和右腋下切口組患兒心臟復(fù)跳均轉(zhuǎn)為竇性心律，順利撤離CPB，無低心排、死亡，無二次開胸止血。術(shù)后送ICU給予常規(guī)呼吸機(jī)輔助通氣，生命體征監(jiān)測，血管活性藥物維持心功能狀態(tài)，糾正酸堿平衡紊亂，保證液體平穩(wěn)。兩組患兒術(shù)后均順利脫機(jī)，病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)入病房，順利出院。

手術(shù)時(shí)間：右腋下切口組比正中切口組手術(shù)時(shí)間長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.01)。在CPB時(shí)間、ACC時(shí)間、術(shù)中出血方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.01)。

ICU滯留時(shí)間：右腋下切口組比正中切口組在ICU滯留時(shí)間短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)。在術(shù)后撥引流管時(shí)間、術(shù)后引流量、術(shù)后抗生素使用方面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)。右腋下切口組比正中切口組術(shù)后置引流管時(shí)間短、術(shù)后引流量少、術(shù)后抗生素使用次數(shù)少。呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院日方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥0.05)。見表4。

組別右腋下切口組正中切口組P值手術(shù)時(shí)間(h)2.744±0.41442.3563±0.4410.001CPB時(shí)間(h)73.185±17.62466.100±15.5260.115ACC時(shí)間(h)35.074±16.16028.933±11.6620.110術(shù)中出血(ml)25.000±9.90325.333±16.0240.924

組別右腋下切口組正中切口組P值ICU滯留時(shí)間(h)73.57±24.36788.07±26.6220.036呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間(h)5.978±3.5967.283±4.41230.224術(shù)后置引流管時(shí)間(h)67.148±23.90688.067±26.6220.003術(shù)后引流量(ml)160.482±59.407237.767±117.3720.003術(shù)后并發(fā)癥(例次)0.593±0.6940.500±0.5720.583術(shù)后抗生素使用(次)3.111±3.3677.8333±8.09890.006術(shù)后住院日(d)9.963±3.68410.300±1.8600.671

3討論

3.1手術(shù)切口外觀：胸骨正中切口手術(shù)采用縱向劈開胸骨徑路，破壞胸骨的骨性支架，改變胸廓的連續(xù)性，小兒在術(shù)后容易形成“雞胸”[5]。由于創(chuàng)傷大，失血多，容易造成術(shù)后早期大出血，增加二次開胸的幾率。術(shù)后切口的瘢痕，有礙美觀，對患兒心理造成長期負(fù)面影響，特別是女性患兒，更是如此[6]。兒童胸廓較軟，肋骨彈性好，胸壁肌肉薄弱，肋間隙明顯，這為右腋下切口矯治兒童先天性心臟病提供了依據(jù)[7]。右腋下切口不需要劈開胸骨，出血少，可降低二次開胸的幾率。沒有鋼絲、骨蠟等異物存在，術(shù)后胸骨及縱膈感染發(fā)生的幾率也低于胸骨正中切口。與胸骨正中切口相比，右腋下切口切口遠(yuǎn)離乳腺組織，不影響患兒乳腺發(fā)育，對女性患兒尤為重要，切口瘢痕隱蔽在腋窩，有很好的美容效果[8]。

3.2手術(shù)操作風(fēng)險(xiǎn)：在心臟外科手術(shù)發(fā)展歷程中，胸骨正中切口由于術(shù)野清楚，心臟和血管的解剖位置暴露明顯，操作空間大，安全性較高。右腋下切口克服了傳統(tǒng)心臟手術(shù)切口損傷大、不美觀的缺點(diǎn)，但縮小了術(shù)野,這給手術(shù)操作帶來了一定的難度[9]。由于右腋下切口的術(shù)野暴露不如胸骨正中切口，包括體外循環(huán)的建立及心臟內(nèi)部的操作，右腋下切口手術(shù)不存在明顯的手術(shù)省略步驟。相反，小兒的胸廓容積和操作空間小,加之體位的改變，心臟及大血管在術(shù)野內(nèi)的解剖位置會發(fā)生相應(yīng)變化，游離下腔靜脈較困難，主動脈插管位置較正中切口深，手術(shù)操作難度隨之增加[10]。故在CPB時(shí)間、ACC時(shí)間、術(shù)中出血方面，胸骨正中切口和右腋下切口在統(tǒng)計(jì)學(xué)方面無顯著差異。相反，對右腋下切口而言，心臟左側(cè)部位的畸形顯露較為困難，術(shù)中可能發(fā)生意外，要進(jìn)行心臟左側(cè)操作的手術(shù)，不建議選擇右腋下切口進(jìn)行。在手術(shù)式的選擇上，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。過分追求小切口，導(dǎo)致增加手術(shù)的困難，延長體外循環(huán)的時(shí)間，反而加大對患兒的傷害。

3.3術(shù)后恢復(fù)情況：右腋下切口術(shù)中操作對右肺會有擠壓，但在術(shù)中注意加強(qiáng)對肺的保護(hù)，關(guān)胸的時(shí)候保證胸膜完整，同時(shí)給予患兒充分的膨肺排氣可降低肺損傷[11]。研究表明右腋下切口與前正中切口比較并不加重CPB對肺的損傷[12]。對于簡單的兒童先天性心臟病，右腋下切口組比胸骨正中切口組，在術(shù)后置引流管時(shí)間短、術(shù)后引流量少，能有效避免胸腔閉式引流管長期滯留體內(nèi)引起的胸腔感染風(fēng)險(xiǎn)；在ICU滯留時(shí)間短和術(shù)后抗生素使用次數(shù)少，表明在術(shù)后循環(huán)、呼吸等系統(tǒng)功能恢復(fù)時(shí)間快、穩(wěn)定，感染少，能有效降低醫(yī)療成本。所以，右腋下切口組術(shù)后恢復(fù)優(yōu)于胸骨正中切口。

通過先天性心臟病胸骨正中切口手術(shù)與右腋下垂直切口手術(shù)的臨床治療效果比較：右腋下切口對于手術(shù)治療簡單的先天性心臟病手術(shù)，術(shù)后創(chuàng)傷小，不影響胸骨發(fā)育，切口更隱蔽、美觀，術(shù)后恢復(fù)快，對于手術(shù)患兒成長過程的心理影響相對較少。讓心臟手術(shù)得以安全、從容、成功地進(jìn)行，在此基礎(chǔ)上，心臟手術(shù)創(chuàng)傷更小，切口更美觀才是患兒和醫(yī)生共同追求的目標(biāo)。

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