不同透明角膜切口白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后眼表和淚膜的變化

李　科，林再雄，李　雷

?

·臨床研究·

不同透明角膜切口白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后眼表和淚膜的變化

李科，林再雄，李雷

Changes of the ocular surface and tear film after clear corneal incision phacoemulsification with different incision sizes

Citation:Li K, Lin ZX, Li L.Changes of the ocular surface and tear film after clear corneal incision phacoemulsification with different incision sizes.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(1):80-83

摘要

目的：觀察和比較2.2、3.0mm透明角膜切口白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后淚膜和眼表的變化。

方法：選取2013-05/2014-05來(lái)我院接受超聲乳化術(shù)的白內(nèi)障患者90例90眼。采取隨機(jī)分組的方式，將其分為兩組，分別為A組和B組，每組各45例45眼。A組患者為微切口組，行2.2mm同軸超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)，B組為小切口組，行常規(guī)3.0mm同軸超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)。觀察兩組患者的DES(dry eye symptom)評(píng)分、BUT(break-up time)、SⅠt(Schirmer’s Ⅰ test)和CFS(corneal fluorescein staining)評(píng)分，比較各項(xiàng)結(jié)果對(duì)患者影響程度的差異。

結(jié)果：術(shù)后10、20、30d，兩組患者的DES評(píng)分均高于術(shù)前，且B組的DES評(píng)分明顯高于A組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-9.501、-10.070、-7.961，均P<0.05)；兩組患者的BUT均低于術(shù)前，且B組的BUT明顯低于A組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.110、4.477、4.331，均P<0.05)；兩組患者的SⅠt均高于術(shù)前，且B組的SⅠt明顯高于A組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-6.288、-4.012、-3.277，均P<0.05)；兩組患者的CFS評(píng)分均高于術(shù)前，且B組的CFS評(píng)分明顯高于A組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-11.672、-5.851、-4.677，均P<0.05)。術(shù)后90d，A組患者的DES評(píng)分、BUT、SⅠt和CFS評(píng)分與術(shù)前相比差異不明顯，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.290、0.606、0.559、0.178，均P>0.05)；B組患者的DES評(píng)分、BUT、SⅠt和CFS評(píng)分與術(shù)前相比差異明顯，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.321、4.071、3.620、4.214，均P<0.05)。

結(jié)論：白內(nèi)障超聲乳化術(shù)角膜切口大小對(duì)術(shù)后眼表和淚膜的變化具有一定的影響，切口小的能有效降低手術(shù)對(duì)患者眼表所造成的損傷，且術(shù)后早期對(duì)淚膜和眼表的影響比較小。

關(guān)鍵詞：白內(nèi)障超聲乳化術(shù)；角膜切口大??；眼表；淚膜

引用：李科，林再雄，李雷.不同透明角膜切口白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后眼表和淚膜的變化.國(guó)際眼科雜志2016;16(1):80-83

0引言

白內(nèi)障超聲乳化術(shù)具有術(shù)后視覺(jué)功能恢復(fù)快、手術(shù)源性散光小和組織損傷輕等優(yōu)勢(shì)，手術(shù)大多數(shù)采用透明角膜作為手術(shù)的切口，有助于提高患者的視覺(jué)質(zhì)量,同時(shí)也在很大程度上將手術(shù)對(duì)眼部的損傷降至最低[1]。但是，有部分患者在術(shù)后反應(yīng)眼部存在異物感和干澀等癥狀。為了探究透明角膜切口和干眼及切口的大小對(duì)淚膜和眼表穩(wěn)定性的影響，我們對(duì)行不同大小透明角膜切口白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)的90例患者進(jìn)行了研究，觀察和比較了患者術(shù)前術(shù)后的眼表和淚膜的變化。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象選取2013-05/2014-05來(lái)我院接受超聲乳化術(shù)的白內(nèi)障患者90例90眼。采取隨機(jī)分組的方式，將其分為兩組，分別為A組和B組，每組各45例45眼。A組患者為微切口組，行2.2mm同軸超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)，B組為小切口組，行常規(guī)3.0mm同軸超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)。其中，A組男性患者25例25眼，女性患者20例20眼，年齡45～62(平均51.5±4.2)歲；B組男性患者24例24眼，女性患者21例21眼，年齡46～61(平均50.2±3.9)歲。A組和B組患者的晶狀體混濁的程度相當(dāng)。術(shù)前對(duì)兩組患者術(shù)眼的淚液分泌進(jìn)行測(cè)定，同時(shí)還要檢查其淚膜的穩(wěn)定性。除外眼部其他病變、嚴(yán)重自身免疫性疾病和全身結(jié)締組織病。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法A組患者手術(shù)的方法：術(shù)前進(jìn)行常規(guī)的消毒，充分散瞳，對(duì)患者的眼部表面進(jìn)行麻醉后，行2.2mm隧道式透明角膜切口，所選位置為局部球結(jié)膜下麻醉10∶00～11∶00位處，在2∶00位置做側(cè)切口。將黏彈劑注入前房，行連續(xù)環(huán)形撕囊，為居中5.5～6mm。充分水分離和水分層，應(yīng)用Stellaris超聲乳化儀，垂直劈核技術(shù)或輔助水平超聲乳化晶狀體核，將混濁的晶狀體皮質(zhì)進(jìn)行清除，并注入黏彈劑，使用LP60434推注器往囊袋內(nèi)植入人工晶狀體(Akreos M160一片式非球面)，吸除黏彈劑，水密切口。B組患者的手術(shù)方法：設(shè)備及步驟與A組患者相同，行隧道式透明角膜切口，大小為3.0mm，植入人工晶狀體(Akreos M160一片式非球面)。A組和B組植入的人工晶狀體相同，術(shù)后適當(dāng)使用托吡卡胺眼藥水點(diǎn)眼，使瞳孔活動(dòng)，還應(yīng)使用妥布霉素地塞米松眼藥水。

1.2.2眼表與淚膜的評(píng)價(jià)(1)主觀干燥異物感(dry eye symptom，DES)判定：向患者詢問(wèn)眼睛是否存在燒灼感、異物感、眼干、視疲勞和眼干等癥狀。癥狀明顯則為3分，間斷性的出現(xiàn)比較輕微的癥狀為2分，偶爾出現(xiàn)該癥狀為1分，無(wú)以上癥狀則為0分。(2)淚膜破裂時(shí)間(break-up time，BUT)：在室內(nèi)確保無(wú)風(fēng)的條件下，蘸取1%熒光素鈉溶液滴一滴到患者的結(jié)膜囊內(nèi)，叮囑患者進(jìn)行反復(fù)眨眼，然后在裂隙燈鈷藍(lán)光下進(jìn)行觀察。從最后一次瞬目后睜眼到角膜出現(xiàn)第一個(gè)黑斑的時(shí)間用秒表進(jìn)行測(cè)量并記錄。連續(xù)測(cè)3次，取其平均值。(3)Schirmer試驗(yàn)(Schirmer’s Ⅰ test，SⅠt)：采用41號(hào)5mm×35mm Whatman濾紙，一端反折5mm，在局部沒(méi)有麻醉的狀態(tài)下，將其放置在患者下瞼結(jié)膜囊中外1/3交界處；另一端保持自然下垂的狀態(tài)，囑患者將眼睛輕輕地閉上，5min后將濾紙取下，使用直尺眼淚浸濕濾紙的長(zhǎng)度進(jìn)行測(cè)量，讀數(shù)為mm。(4)角膜熒光素染色檢查并積分(corneal fluorescein staining，CFS)：在BUT檢查結(jié)束之后，借助裂隙燈鈷藍(lán)光對(duì)患者的角膜進(jìn)行觀察，將角膜分成四個(gè)象限，分別為鼻上、鼻下、顳上和顳下，對(duì)各個(gè)象限內(nèi)有無(wú)熒光素著染進(jìn)行觀察，塊狀著染記為3分，小片狀著染記為2分，點(diǎn)狀著染記為1分，無(wú)著染記為0分，計(jì)0～12分[2]。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)前后DES評(píng)分比較術(shù)前兩組患者的DES評(píng)分相比較，差異不顯著，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.469，P>0.05)。術(shù)后10、20、30d，兩組患者的DES評(píng)分相比較，均高于術(shù)前，且B組的DES評(píng)分明顯高于A組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-9.501、-10.070、-7.961，均P<0.05)。術(shù)后90d，A組的DES評(píng)分與術(shù)前相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.290，P>0.05)，而B(niǎo)組的DES評(píng)分與術(shù)前相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.321，P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2兩組患者術(shù)前后BUT比較術(shù)前兩組患者的BUT相比較，差異不顯著，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.223，P>0.05)。術(shù)后10、20、30d，兩組患者的BUT相比較，均低于術(shù)前，且B組的BUT明顯低于A組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.110、4.477、4.331，均P<0.05)。術(shù)后90d，A組的BUT與術(shù)前相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.606，P>0.05)，而B(niǎo)組的BUT與術(shù)前相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-4.071，P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1兩組患者術(shù)前后DES評(píng)分的比較

，分)

A組：2.2mm同軸超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)；B組：3.0mm同軸超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)。

A組：2.2mm同軸超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)；B組：3.0mm同軸超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)。

A組：2.2mm同軸超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)；B組：3.0mm同軸超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)。

A組：2.2mm同軸超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)；B組：3.0mm同軸超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)。

2.3兩組患者術(shù)前后SⅠt比較術(shù)前兩組患者的SⅠt相比較，差異不顯著，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.297，P>0.05)。術(shù)后10、20、30d，兩組患者的SⅠt相比較，均高于術(shù)前，且B組的SⅠt明顯高于A組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-6.288、-4.012、-3.277，均P<0.05)。術(shù)后90d，A組的SⅠt與術(shù)前相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.559，P>0.05)，而B(niǎo)組的SⅠt與術(shù)前相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.620，P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.4兩組患者術(shù)前后CFS評(píng)分比較術(shù)前兩組患者的CFS評(píng)分相比較，差異不顯著，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.070，P>0.05)。術(shù)后10、20、30d，兩組患者的CFS評(píng)分相比較，均高于術(shù)前，且B組的CFS評(píng)分明顯高于A組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-11.672、-5.851、-4.677，均P<0.05)。術(shù)后90d，A組的CFS評(píng)分與術(shù)前相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.178，P>0.05)，而B(niǎo)組的CFS評(píng)分與術(shù)前相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.214，P<0.05)，見(jiàn)表4。

3討論

傳統(tǒng)的超聲乳化手術(shù)，切口為3.0mm，與該手術(shù)相比，同軸2.2mm微切口白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)減小了手術(shù)的切口，最大限度地將手術(shù)源性散光減到最少，促進(jìn)了手術(shù)效率的提高。但是，手術(shù)結(jié)束后，有患者主訴手術(shù)后眼睛出現(xiàn)異物感和干澀感等不適癥狀。有資料報(bào)道，有些患者做眼部手術(shù)會(huì)對(duì)其術(shù)眼淚膜的生理功能產(chǎn)生影響，從而使得患者出現(xiàn)眼干等不適癥狀，這在一定程度上會(huì)對(duì)手術(shù)的效果造成影響[3-4]。因此，對(duì)同軸2.2mm微切口白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)后患者的淚膜狀態(tài)進(jìn)行觀察具有重要的臨床意義。

干眼癥是一種由任何原因引起的淚液動(dòng)力學(xué)或淚膜各層的量和質(zhì)異常導(dǎo)致的淚膜穩(wěn)定性下降，并伴有眼表組織病變和眼部不適等特征的臨床綜合征[5]。維持眼表面健康的基礎(chǔ)是淚膜，淚膜的穩(wěn)定主要取決于淚液動(dòng)力學(xué)、淚膜各層的量和質(zhì)的正常[6]。維持淚膜穩(wěn)定性的重要因素是黏蛋白，它由結(jié)膜杯狀細(xì)胞分泌。如果杯狀細(xì)胞的數(shù)量減少或受到破壞，則會(huì)導(dǎo)致黏蛋白產(chǎn)生量下降，從而使得淚膜的親水作用受到影響，最終形成干眼癥[7]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后10、20、30d，兩組患者的DES評(píng)分、BUT、SⅠt和CFS評(píng)分與術(shù)前相比均發(fā)生了明顯的變化，DES評(píng)分、SⅠt和CFS評(píng)分與術(shù)前相比較，均顯著提高，BUT與術(shù)前相比明顯降低。隨著觀察的持續(xù)，DES評(píng)分、SⅠt和CFS評(píng)分的值在不斷降低，BUT的值在逐漸延長(zhǎng)。術(shù)后90d，A組患者的以上各項(xiàng)指標(biāo)與術(shù)前水平基本沒(méi)有差別。產(chǎn)生這種結(jié)果的原因，可能是：手術(shù)引起眼表的手術(shù)切口隆起、組織水腫和術(shù)后炎癥反應(yīng)等有關(guān)，影響了淚膜的穩(wěn)定性[8-9]。手術(shù)后對(duì)眼睛局部用藥也可能會(huì)使得淚膜的穩(wěn)定性下降[10]。通過(guò)觀察，我們發(fā)現(xiàn)在術(shù)后90d，淚膜的穩(wěn)定性基本恢復(fù)，與術(shù)前無(wú)太大差別，分析其原因，可能是：(1)手術(shù)使得術(shù)前角膜彎曲度進(jìn)行了暫時(shí)性的改變，從而導(dǎo)致淚膜與角膜上皮之間的界面張力改變了，破壞了這兩者之間的平衡，致使淚膜穩(wěn)定性下降[11-12]。(2)手術(shù)所造成的直接損傷導(dǎo)致觸發(fā)細(xì)胞凋亡或淚腺上皮細(xì)胞破碎溶解。(3)眨眼次數(shù)減少使得角膜的知覺(jué)下降[13]。本手術(shù)切口所選取的是透明角膜切口，術(shù)中三叉神經(jīng)的感覺(jué)支被切斷，使得角膜的知覺(jué)下降。

本研究中，術(shù)后10、20、30d，A組的DES評(píng)分、SⅠt和CFS評(píng)分與B組相比，明顯偏低，A組的BUT與B組相比較高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這是因?yàn)槿嫔窠?jīng)的眼支睫狀神經(jīng)到達(dá)角膜，而角膜的感覺(jué)神經(jīng)豐富，并且人類角膜的神經(jīng)大多走行于Bowman膜與上皮基底膜之間[14]。手術(shù)切口造成了完整的神經(jīng)反射的破壞，使得中央角膜知覺(jué)和相應(yīng)部位知覺(jué)下降，導(dǎo)致瞬目動(dòng)作的減少，最終對(duì)淚膜的重建造成影響。同軸2.2mm微切口同樣也會(huì)造成神經(jīng)纖維的破壞，但是其切口小。臨床資料顯示，2.2mm微切口術(shù)后，患者出現(xiàn)干眼癥的各項(xiàng)指標(biāo)要低于3.0mm切口[15]。

綜上所述，與3.0mm切口相比，2.2mm微切口手術(shù)更安全。白內(nèi)障超聲乳化術(shù)角膜切口大小對(duì)術(shù)后眼表和淚膜的變化具有一定的影響，切口小的能有效降低手術(shù)對(duì)患者眼表所造成的損傷，且術(shù)后早期對(duì)淚膜和眼表的影響比較小。

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Ke Li, Zai-Xiong Lin, Lei Li

Foundation item:Scientific Research Project of Hainan Public Health Department(No.2012PT-28)

Department of Ophthalmology, Affiliated Hospital of Hainan Medical University, Haikou 570102, Hainan Province, China

Correspondence to:Ke Li. Department of Ophthalmology, Affiliated Hospital of Hainan Medical University, Haikou 570102, Hainan Province, China. like559@yeah.net

Received：2015-10-12Accepted：2015-12-17

Abstract

?AIM:To study the changes of tear film and ocular surface after clear corneal incision phacoemulsification with different incision sizes.

?METHODS:Ninety patients (90 eyes) from May 2013 to May 2014 in our hospital were enrolled. The patients were randomly divided into two groups. Forty-five patients (45 eyes) in group A: coaxial 2.2mm micro-incision phacoemulsification cataract extraction and intraocular lens(IOL) implantation; forty-five patients (45 eyes) in group B: the conventional coaxial 3.0mm small incision phacoemulsification cataract extraction and IOL implantation. The dry eye symptom (DES) score, break up time (BUT), Schirmer’s Ⅰ test (SⅠt) and corneal fluorescein staining (CFS) score were assessed preoperatively and postoperatively.

?RESULTS: At 10, 20 and 30d postoperatively, the DES score in two groups increased, the DES score of group B was significantly higher than those of group A and the differences were statistically significant (t=-9.501, -10.070,-7.961; allP<0.05). The BUT in two groups decreased after operations, and the BUT of group B was significantly lower than those of group A, the differences were statistically significant (t=3.110, 4.477, 4.331; allP<0.05). The SIt in two groups increased after operations, the SⅠt of group B was significantly higher than those of group A and the differences were statistically significant (t=-6.288, -4.012, -3.277; allP<0.05). The CFS score in two groups increased after operations, the CFS score of group B was significantly higher than those of group A and the differences were statistically significant (t=-11.672, -5.851, -4.677; allP<0.05). At 90d postoperatively, compared with the preoperative data, the DES score, BUT, SⅠt and CFS score in group A showed no statistically significant differences (t=1.290, 0.606, 0.559, 0.178;P>0.05). The DES score, BUT, SIt and CFS score in group B showed statistically significant differences (t=7.321, 4.071, 3.620, 4.214; allP<0.05).

?CONCLUSION: Ocular surface has less damage and tear film has little influence at early stage after the coaxial 2.2mm micro incision phacoemulsmcation, compared with the conventional coaxial 3.0mm incision phacoemulsification surgery．

KEYWORDS:?phacoemulsification surgery; size of corneal incision; ocular surface; tear film

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.1.21

收稿日期：2015-10-12 修回日期： 2015-12-17

通訊作者：李科.like559@yeah.net

作者簡(jiǎn)介：李科，女，畢業(yè)于重慶醫(yī)科大學(xué)，醫(yī)學(xué)博士，主治醫(yī)師，研究方向：眼科免疫學(xué)、葡萄膜炎、眼表疾病。

基金項(xiàng)目：海南省衛(wèi)生廳科研項(xiàng)目(No.瓊衛(wèi)2012PT-28)
作者單位：(570102)中國(guó)海南省?？谑?，海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科