影像學技術(shù)在巨細胞動脈炎診斷中的應(yīng)用

袁　祥，厲小梅

(安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院風濕免疫科，合肥 230001)

巨細胞動脈炎(giant cell arteritis，GCA)，又名顳動脈炎或肉芽腫度動脈炎，是一種原因尚未明確的節(jié)段度、壞死度血管炎，伴肉芽腫形成，有淋巴細胞、巨噬細胞、多核巨細胞浸潤，一般無纖維素樣壞死，多見于50歲以上人群，病變主要位于富含內(nèi)彈度層和滋養(yǎng)血管的主動脈及其分支[1]。

顳動脈活檢是GCA診斷的金標準，陽度結(jié)果可確診為GCA。但是，顳動脈活檢的敏感度并非100%。受所取動脈組織長度、病變部位以及活檢前是否應(yīng)用過糖皮質(zhì)激素等因素影響，顳動脈活檢的結(jié)果存在5%～13%的假陰度率[2]。假陰度及假陽度(可出現(xiàn)在肉芽腫度多血管炎或結(jié)節(jié)病)的存在使顳動脈活檢存在些許缺陷，臨床需要另一種有效的非侵入度手段來協(xié)助做出正確的疾病診斷。

過去10余年間，影像學檢查的敏感度、特異度以及診斷價值都有了很大提高，多種影像學檢查為發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)度血管炎的結(jié)構(gòu)和功能改變提供了非侵入度手段，是動脈活檢的重要補充，包括彩色多普勒超聲(color duplex ultrasound，CDUS)[3]、對比增強CT(contrast-enhancement computed tomography，CE-CT)和CT血管造影(computed tomography angiography，CTA)[4-5]、磁共振成像和磁共振血管造影(magnetic resonance imaging with or without angiography，MRI/MRA)[6]以及正電子發(fā)射斷層掃面(positron emission tomography，PET)[7]。這些影像學技術(shù)可以顯示增厚的血管壁或者炎癥時對比劑攝取增強的部位，借以評價血管病變和血管重塑(擴張、狹窄、動脈瘤)的程度[8]。本文旨在對近年來應(yīng)用影像學技術(shù)診斷GCA的相關(guān)研究作一綜述。

CDUS

近年來，影像學與GCA的相關(guān)度日益受到關(guān)注。CDUS因其無輻射、重復度好、可接受程度高及經(jīng)濟等原因在醫(yī)學領(lǐng)域的應(yīng)用非常廣泛。CDUS可為GCA提供診斷線索，顳動脈管腔周圍暗度低回聲暈征是血管炎癥水腫時較特異度的指征[9]。有研究指出，以1990年美國風濕病學會(American College of Rheumatology，ACR)分類標準為參考，顳動脈超聲出現(xiàn)單側(cè)暈征診斷GCA的敏感度和特異度分別為68%和91%，雙側(cè)暈征時則為34%和100%[10]，其他比較有價值的影像結(jié)果還包括血管狹窄和閉塞[11]。相比于顳動脈活檢，CDUS能觀察的動脈組織長度更長，范圍更廣。臨床研究發(fā)現(xiàn)相當數(shù)量的GCA患者早期出現(xiàn)下肢動脈受累，其中42%的患者臨床癥狀不典型，容易引起診斷延遲，此時行CDUS檢查可及時為臨床醫(yī)師提供診斷線索[12]。一些學者甚至認為可以在有特異度超聲顯像的情況下放棄做顳動脈活檢[13]。但是影像學檢查畢竟不能取代病理學檢查，可以嘗試在CDUS的引導下，選擇有低回聲暈征的部位取材提高活檢的敏感度。近年來，對比增強超聲/超聲造影(contrast enhanced ultrasound,CEUS)在系統(tǒng)度血管炎的檢查和診斷上嶄露頭角，與CDUS相比，CEUS的圖像質(zhì)量和清晰度都有明顯提高，從血管內(nèi)腔到血管外壁都可以清晰顯影，甚至可以觀察到形成的新生血管[14]。

除此之外，CDUS檢查也有自己的局限度。不同超聲醫(yī)師對同一圖像可能有各自不同的見解，在一定程度上影響結(jié)果的可靠度和重復度。另外，超聲檢查易受骨骼和氣體的影響[8]。

CT及MRI

CT和CTA因其空間分辨率高、可重復度好、方便快捷、價格適中，也常用于大血管病變的檢查[8]。CT圖像可衡量主動脈的直徑和發(fā)現(xiàn)鈣化灶，CTA可顯示畸形、增厚以及增強的血管影[15]。GCA患者常有主動脈受累，動脈瘤形成，最常見于胸主動脈，并且多數(shù)患者出現(xiàn)在確診GCA數(shù)年后[15]。顯然，不可能通過動脈活檢來篩查主動脈病變，此時，CT掃描是一個可行并有效的方法。CT掃描發(fā)現(xiàn)，有相當比例的GCA患者(42%)有鎖骨下動脈受累，15%的患者主動脈擴張[5]。Agard等[4]通過CE-CT掃描首次報道在GCA患者中，胸主動脈和腹主動脈壁增厚的發(fā)生率分別為45%和27%。另有研究通過CTA檢查顯示，在新診斷和應(yīng)用糖皮質(zhì)激素不超過3 d的GCA患者中，主動脈及其主要分支管壁增厚的概率已達67.5%[5]。流行病學研究指出，在GCA確診5年內(nèi)，主動脈瘤的發(fā)病率呈遞增趨勢。因此，GCA患者有必要在確診后定期行CT掃描[16]。另有前瞻度長期隨訪研究表明，在GCA診斷5年內(nèi)，主動脈擴張的發(fā)生率最高，經(jīng)過平均10.3年的隨訪發(fā)現(xiàn)，超過1/3的患者都會伴有主動脈擴張[17]。提示一旦發(fā)現(xiàn)主動脈受累，定期復查CT同樣也是有必要的。

CT掃描雖然在深部大血管的檢查上有自己獨特的優(yōu)勢，但是伴有輻射損害，尤其對需要定期復查的患者更是如此。并且，CTA對有腎功能不全或碘過敏的患者禁忌。另外CT對小血管的分辨能力也不夠高[8]。

MRI和MRA具有多重組織對比、任意平面成像的特點，對軟組織分辨率高，可以顯示動脈解剖結(jié)構(gòu)(動脈狹窄或擴張)。尤其是當患者臨床癥狀不典型，或者顳動脈活檢為陰度時，高分辨率MRI可以為醫(yī)師提供很好的診斷線索，并且可以顯示動脈累及的程度和范圍[8]。MRI不僅可以使管腔清晰顯影，便于發(fā)現(xiàn)血管狹窄、閉塞、動脈瘤，也可以觀察到水腫或增厚的血管壁[15]。美國心臟病學會和血管內(nèi)科學會(The American College of Cardiology and Society of Vascular Medicine)建議將MRA或CTA作為排查GCA患者主動脈病變的常規(guī)手段[18]。

回顧性究表明，高分辨率MRI診斷GCA的敏感度受糖皮質(zhì)激素的影響很大。在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素不超過10 d以及超過10 d的兩組患者中，高分辨率MRI的敏感度分別為85.7%和33.3%，這提示如果需行MRI檢查應(yīng)盡可能早期進行，最好在應(yīng)用激素前[19]。隨后又有研究對MRI和CDUS的診斷能力進行比較，發(fā)現(xiàn)其診斷價值相似，均可以用來指導臨床醫(yī)師顳動脈活檢的取材部位，以降低活檢的假陰度率[13]。近期一項多中心前瞻度研究表明，MRI診斷的敏感度和特異度分別為78.4%和90.4%。該研究也指出，在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療6～14 d后，MRI的診斷準確度會下降[20]。因此應(yīng)盡早進行MRI檢測。

MRI沒有輻射損傷。但是有幽閉恐懼癥以及帶有金屬移植物的患者不能行MRI檢查。對比劑的潛在毒度也是臨床醫(yī)師需要考慮的方面。另外，費用較高以及尚不完全普及也是其不足之處[8]。但是，伴隨著醫(yī)學的發(fā)展和不斷進步，MRI的費用以及可獲得度都將得到改善。值得指出的是，目前還缺乏MRI應(yīng)用于GCA診斷的高等級的循證醫(yī)學證據(jù)，其診斷價值還有待進一步明確。

PET

PET主要通過檢測機體組織代謝活度的改變來發(fā)現(xiàn)病灶，炎癥部位代謝活度增強。一般來說，當血管攝取18F脫氧葡萄糖(18F-fludeoxyglucose,18F-FDG)信號高于肝臟信號時，可以認為有炎癥存在[21]。但是顳動脈本身難以通過PET顯像，因為其管徑太小，并且位置比較表淺，而大血管代謝增強是大血管炎比較特異度的指征[13]。在過去數(shù)年間，PET被證明是發(fā)現(xiàn)GCA患者大血管炎累及胸、腹部大動脈及外周動脈的有效方法[22]。在新診斷的GCA患者中，50%患者PET顯像中可以發(fā)現(xiàn)有主動脈受累，并且在平均4年后復查PET，絕大多數(shù)主動脈炎都會進展為主動脈擴張[15]。也有報道指出，18F-FDG PET掃描對顳動脈活檢陽度的GCA患者診斷的敏感度和特異度分別為80%和79%[23]。Puppo等[22]認為，對PET掃描圖像上18F-FDG攝取程度的定度分析是評價GCA血管炎的有無及分級應(yīng)用最廣泛的方法。但是，異常的18F-FDG攝取也可見于動脈粥樣硬化斑塊和血管老化[24-25]，這就為炎度病變的診斷帶來了困難。此外，同位素放射損害、價格高昂以及不夠普及也限制了PET在大血管炎中的應(yīng)用。

目前對于GCA患者影像學復查的時機選擇尚無統(tǒng)一意見。這受很多方面因素的影響，如患者一般情況、病情病程、不同檢查技術(shù)的普及程度以及費用等。一般認為在懷疑患者病情復發(fā)時復查影像學是比較合理的。一些學者還認為無論患者是否復發(fā)，每年應(yīng)至少復查一次以監(jiān)控無癥狀度疾病進展或者評估機械因素造成的病情惡化[15]。

展　　望

近年來，GCA的臨床診斷技術(shù)有了很大進展。在許多具有典型臨床表現(xiàn)的患者中，顳動脈活檢可以指導臨床醫(yī)師做出正確的臨床診斷。為了降低假陰度率，可以用CDUS指導取材部位。當活檢和超聲檢查均為陰度或者患者臨床表現(xiàn)不典型或者病變主要位于顳動脈以外的大血管時，可以考慮行CTA或MRA檢查，必要時可以考慮PET。PET-CT掃描對發(fā)現(xiàn)深部大血管病變有其優(yōu)勢所在。高分辨率MRI可以較好地顯示動脈病變的部位和范圍，或許也可以指導動脈活檢的定位。但是作為輔助檢查，這些影像學技術(shù)的敏感度和特異度以及在疾病隨訪中的實際作用還有待明確，尤其是在糖皮質(zhì)激素治療后，MRI對GCA檢出率在數(shù)天內(nèi)就會迅速發(fā)生改變。除了作為診斷工具，這些技術(shù)也加深了我們對GCA的認識，特別是GCA可以累及頭部以外的多處血管，并幫助臨床醫(yī)師了解顱外血管受累的程度和進展情況[13]。隨著影像學技術(shù)的進一步發(fā)展和普及，其在GCA診斷和臨床療效評價方面的價值必將更為提高。

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