頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)和頸動脈支架的療效分析

陳宇，劉昌偉，劉志麗，吳巍巍，曾嶸，宋小軍，劉暴

頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（carotid endarterectomy，CEA）和頸動脈支架置入術(shù)（carotid artery stenting，CAS）都是治療動脈硬化性頸動脈狹窄、預(yù)防缺血性卒中的重要方法。關(guān)于CEA與CAS對頸動脈狹窄的療效和安全性的比較一直是學(xué)術(shù)界關(guān)注和爭論的熱點。本研究回顧分析了2010年1月-2014年12月北京協(xié)和醫(yī)院血管外科收治的頸動脈狹窄患者，對比分析兩種治療方式的療效和特點。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2010年1月-2014年12月在北京協(xié)和醫(yī)院血管外科收治并完成術(shù)后1年隨訪的572例頸動脈狹窄患者的臨床資料，按照治療方法分為CEA組和CAS組。所有患者均經(jīng)頸動脈超聲、經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial Doppler，TCD）、計算機(jī)斷層掃描血管造影術(shù)（computed tomographic angiography，CTA）和（或）數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）確診。頸動脈狹窄率判斷標(biāo)準(zhǔn)參照北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜剝脫試驗（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET）的標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.2 方法 CEA組術(shù)前均給予口服阿司匹林（100 mg，qd）至少1周。手術(shù)均在全身麻醉下進(jìn)行，采用胸鎖乳突肌前緣斜切口，牽開胸鎖乳突肌顯露頸動脈鞘，游離顯露頸總動脈、頸內(nèi)動脈及頸外動脈，注意保護(hù)迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)、喉上神經(jīng)等。全身肝素化后，先后阻斷頸內(nèi)動脈、頸外動脈及頸總動脈。根據(jù)術(shù)中情況決定是否放置轉(zhuǎn)流管。沿頸總動脈做縱向切口并延至頸內(nèi)動脈病變段以遠(yuǎn)，完整剝除增生的頸動脈內(nèi)膜及斑塊，清除剝離面碎片和浮動內(nèi)膜，取PTFE或Dacron人工血管補(bǔ)片，修剪成合適形狀，用血管縫線連續(xù)縫合修補(bǔ)血管壁。修補(bǔ)完成后依次開放頸外動脈、頸總動脈及頸內(nèi)動脈，確切止血后放置傷口內(nèi)引流管，逐層縫合切口。術(shù)后給予每日口服阿司匹林100 mg。

CAS組術(shù)前每日口服拜阿司匹林（100 mg，qd）及氯吡格雷（75 mg，qd）至少1周。術(shù)前2 h開始預(yù)防性靜脈應(yīng)用血管解痙藥物（尼莫地平）。手術(shù)采用局部麻醉，Seldinger法穿刺股動脈，全身肝素化后，超選治療側(cè)頸動脈，行全腦血管造影，選擇合適的角度使頸內(nèi)、頸外動脈分叉完全展開，評價病變段血管狹窄率及狹窄段長度，選擇合適的腦保護(hù)裝置置入病變段遠(yuǎn)端的頸內(nèi)動脈，距離病變部位2 cm以上。選擇合適的球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，然后在病變段置入合適的支架，根據(jù)術(shù)中情況決定是否給予后擴(kuò)張?；厥漳X保護(hù)裝置，并再次行頸動脈造影及全腦血管造影，與術(shù)前對比。手術(shù)完畢常規(guī)縫合器封閉穿刺點。術(shù)后繼續(xù)每日口服拜阿司匹林100 mg及氯吡格雷75 mg半年，根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整用藥。

分別統(tǒng)計兩組性別、年齡、伴隨疾病、頸動脈狹窄程度、是否癥狀性狹窄及是否合并對側(cè)病變等臨床基線資料。其中伴隨疾病包括高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病、高脂血癥、吸煙史和高同型半胱氨酸（homocysteine，HCY）血癥。高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病、高脂血癥病史定義為既往明確診斷或目前正在服用相應(yīng)藥物；吸煙史定義為既往曾吸煙及目前正在吸煙；高HCY定義為入院檢查血清HCY高于正常高限（＞15 μmol/L）。

分別統(tǒng)計兩組術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)癥及不良反應(yīng)，包括手術(shù)傷口及穿刺點情況，術(shù)后30 d內(nèi)出現(xiàn)的手術(shù)相關(guān)死亡、缺血性卒中、急性心肌梗死、移植物感染、顱外神經(jīng)損傷、腦過度灌注綜合征（cerebral hyperperfusion syndrome，CHS）及持續(xù)低血壓等。其中，缺血性卒中診斷參照世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)[2]，急性心肌梗死定義為至少具備下列3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條：①缺血性胸痛的臨床病史；②心電圖的動態(tài)演變；③心肌壞死的血清心肌標(biāo)志物濃度的動態(tài)改變[3]。診斷CHS需同時符合以下3個條件：①頸動脈干預(yù)術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重頭痛、癲癇、意識障礙和（或）發(fā)展為局灶性神經(jīng)癥狀如幻視、運動障礙等；②TCD監(jiān)測術(shù)后大腦中動脈流速增加＞100%；③除外任何腦缺血病灶[4]。持續(xù)低血壓定義為收縮壓＜90 mmHg或平均動脈壓＜50 mmHg或者必須用血管活性藥物維持時間超過6 h[5]。

1.3 術(shù)后隨訪 患者分別在出院后30 d、3個月、6個月和12個月，以及其后每年進(jìn)行門診或經(jīng)電話隨訪。本研究統(tǒng)計出院后1年的隨訪資料。內(nèi)容包括神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、彩色多普勒超聲或CTA等檢查資料，明確手術(shù)部位術(shù)后再狹窄情況。術(shù)后再狹窄定義為手術(shù)側(cè)頸動脈超聲或CTA提示血管狹窄≥50%；重度狹窄定義為手術(shù)側(cè)頸動脈超聲或CTA提示血管狹窄＞70%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件統(tǒng)計分析，計量資料符合正態(tài)分布，以表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 CEA組和CAS組患者一般情況比較

2 結(jié)果

2.1 一般資料 2010年1月-2014年12月，北京協(xié)和醫(yī)院血管外科共收治頸動脈狹窄并至少完成1年隨訪的患者572例，其中456例行CEA，116例行CAS。兩組患者在年齡、性別比和伴隨疾?。ǜ哐獕?、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病、高血脂、吸煙史和高同型半胱氨酸血癥）等方面均無顯著差異；在頸動脈狹窄程度和有無臨床癥狀方面也無顯著差異（表1）。

2.2 CEA組和CAS組術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)癥及不良反應(yīng) 所有患者均順利完成手術(shù)。CEA組術(shù)后出現(xiàn)5例（1.1%）缺血性卒中，其中1例麻醉蘇醒后意識障礙，立即行頸動脈造影顯示補(bǔ)片遠(yuǎn)端頸內(nèi)動脈夾層，再次給予頸動脈支架置入后神志逐漸恢復(fù)，未遺留明顯后遺癥；余4例均在麻醉清醒后出現(xiàn)肢體無力癥狀，均給予保守治療，2例遺留一側(cè)下肢肌力下降，2例遺留一側(cè)肢體偏癱。3例（0.7%）急性心肌梗死，分別發(fā)生在術(shù)后6 h、1 d及3 d，1例行急診冠狀動脈支架置入術(shù)、2例給予保守治療，癥狀均逐漸緩解。5例顱外神經(jīng)損傷（1.1%），其中3例舌下神經(jīng)損傷，2例喉上神經(jīng)損傷。2例（0.4%）傷口血腫形成，予術(shù)后第二天手術(shù)清除血腫。2例（0.4%）術(shù)后1周發(fā)現(xiàn)補(bǔ)片感染，予人工補(bǔ)片取出、大隱靜脈補(bǔ)片修補(bǔ)、傷口清創(chuàng)。26例（5.7%）術(shù)后CHS，發(fā)生于術(shù)后1～6 d，其中1例腦出血術(shù)后6 d死亡，剩余25例給予嚴(yán)格控制血壓、20%甘露醇降顱壓后緩解。5例（1.1%）術(shù)后即出現(xiàn)持續(xù)低血壓、竇性心動過緩，予多巴胺靜脈泵入維持血壓及心率，1～5 d后血壓、心率恢復(fù)術(shù)前水平。

CAS組術(shù)中出現(xiàn)2例（1.7%）缺血性卒中，均遺留一側(cè)肢體偏癱。2例（1.7%）急性心肌梗死，分別發(fā)生在術(shù)后12 h及術(shù)后1 d。1例轉(zhuǎn)心內(nèi)科行冠狀動脈支架置入、1例對癥治療，均緩解。1例（0.8%）穿刺點血腫，給予保守治療，未發(fā)生穿刺點假性動脈瘤及動靜脈瘺。4例（3.4%）術(shù)后CHS，發(fā)生于術(shù)后1～7 d，給予嚴(yán)格控制血壓、20%甘露醇降顱壓后緩解。15例（12.9%）術(shù)后即出現(xiàn)持續(xù)低血壓、竇性心動過緩，給予多巴胺靜脈泵入維持血壓及心率，1～7 d后血壓、心率恢復(fù)術(shù)前水平。

兩組術(shù)后手術(shù)相關(guān)死亡率，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、心臟和局部并發(fā)癥、CHS發(fā)生率均無顯著差異；CAS術(shù)后持續(xù)低血壓發(fā)生率顯著高于CEA組（表2）。

表2 CEA組和CAS組術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)癥及不良反應(yīng)

2.3 CEA組和CAS組1年隨訪情況 本研究所有患者都完成至少1年隨訪，并在術(shù)后3個月、6個月、1年完成頸動脈超聲或CTA檢查。CEA組術(shù)后1年內(nèi)出現(xiàn)術(shù)側(cè)頸動脈再狹窄12例，其中中度狹窄7例，重度狹窄5例；出現(xiàn)術(shù)側(cè)缺血性卒中2例。CAS組術(shù)后1年內(nèi)出現(xiàn)頸動脈支架內(nèi)再狹窄8例，其中中度狹窄5例，重度狹窄3例；出現(xiàn)術(shù)側(cè)缺血性卒中1例（表3）。CAS組總體再狹窄率顯著高于CEA組，但重度狹窄率及術(shù)側(cè)缺血性卒中發(fā)生率沒有顯著性差異。

3 討論

頸動脈狹窄是導(dǎo)致缺血性卒中的重要原因，據(jù)統(tǒng)計20%～25%的缺血性卒中是由頸動脈狹窄引起[6]。CEA作為預(yù)防卒中的有效治療方式始于20世紀(jì)50年代，目前已成為治療頸動脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”。而CAS作為一種微創(chuàng)治療方法應(yīng)用也日益廣泛。近年來隨著比較CEA及CAS的多中心隨機(jī)對照試驗結(jié)果的相繼發(fā)布，CAS的安全性及預(yù)防卒中的有效性越來越得到學(xué)界的認(rèn)可。然而關(guān)于CEA和CAS孰優(yōu)孰劣的話題并沒有停歇，各個試驗的結(jié)論也不盡相同。國際頸動脈支架研究（International Carotid Stenting Study，ICSS）試驗數(shù)據(jù)顯示，頸動脈狹窄適合手術(shù)治療的患者仍應(yīng)首選CEA[7]，而頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)與支架置入術(shù)的對比試驗研究（the Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial，CREST）試驗數(shù)據(jù)則顯示CAS與CEA有相似的短期及長期療效[8]。

本研究結(jié)果表明CEA組和CAS組在圍術(shù)期死亡、缺血性卒中、心肌梗死、傷口血腫等手術(shù)安全性指標(biāo)上沒有顯著性差異。CEA組出現(xiàn)了2例補(bǔ)片感染、5例顱外神經(jīng)損傷，但與CAS組相比同樣沒有顯著性差異。

CHS是頸動脈狹窄再通術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥?？赡艿陌l(fā)病機(jī)制是長期頸動脈狹窄、顱內(nèi)灌注相對不足導(dǎo)致血管自我調(diào)節(jié)機(jī)制受損。當(dāng)狹窄血管被開通之后，過高的血壓增加腦灌注壓，破壞了原已受損的腦血管屏障，引起液體滲漏至組織間隙產(chǎn)生腦水腫，甚至導(dǎo)致血管破裂，從而引起CHS[9]。文獻(xiàn)統(tǒng)計CAS術(shù)后CHS發(fā)生率為1.16%（0.44%～11.7%），CEA術(shù)后CHS發(fā)生率為1.9%（0.4%～14%）[10]，CEA術(shù)后CHS的發(fā)病率略高于CAS。本研究中CEA和CAS術(shù)后CHS發(fā)生率分別為5.7%和3.4%，兩者相比沒有顯著性差異。

表3 CEA組和CAS組1年隨訪情況

接受CEA或CAS的患者，術(shù)后不但可能出現(xiàn)CHS，還可能出現(xiàn)持續(xù)低血壓。本研究顯示CAS術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性低血壓的情況更多見，這可能是因為CAS在球囊擴(kuò)張、支架置入等機(jī)械性擴(kuò)張調(diào)整了頸動脈壁的順應(yīng)性，改變了頸動脈竇的敏感性，從而導(dǎo)致患者心率減慢和血壓下降[11]。既往研究認(rèn)為動脈狹窄靠近分叉、偏心性狹窄和伴有鈣化斑是術(shù)后低血壓的易發(fā)因素[12]。這種低血流動力學(xué)狀態(tài)下的低灌注可能導(dǎo)致腦循環(huán)缺血產(chǎn)生短暫性或永久性神經(jīng)系統(tǒng)損傷癥狀，誘發(fā)卒中及心臟事件，因此積極預(yù)防及治療低血流動力學(xué)狀態(tài)具有重要意義。手術(shù)過程中，術(shù)者應(yīng)對狹窄血管及鄰近正常血管影像進(jìn)行精確的測量，從而能夠選擇適合尺寸的擴(kuò)張球囊及支架，避免由于球囊及支架型號選擇不當(dāng)而過度刺激頸動脈竇。球囊擴(kuò)張前如心率低于80次／分，則給予阿托品0.5～1 mg，使心率在80次／分以上再開始擴(kuò)張；術(shù)中緩慢擴(kuò)張球囊，如患者心率、血壓有變化則迅速釋放球囊。一旦出現(xiàn)持續(xù)低血壓，立即給予多巴胺、多巴酚丁胺等腎上腺素受體激動劑并給予積極擴(kuò)容，通常1周內(nèi)能夠恢復(fù)。本組病例中在發(fā)生嚴(yán)重低血流動力學(xué)狀態(tài)時患者常表現(xiàn)不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭暈、視物模糊和反應(yīng)低下等，經(jīng)藥物治療使血壓和心率改善后癥狀明顯緩解，未發(fā)生永久性神經(jīng)功能損傷。

早期文獻(xiàn)認(rèn)為相對于CEA，CAS患者術(shù)后發(fā)生重度再狹窄（＞70%）或閉塞的概率較大，Bonati等報道CAS 5年內(nèi)發(fā)生再狹窄的概率是CEA的3倍[13]。但是近年來很多文獻(xiàn)認(rèn)為CEA與CAS術(shù)后再狹窄或閉塞的概率相當(dāng)[14]。本研究隨訪數(shù)據(jù)顯示，CEA組及CAS組術(shù)后1年發(fā)生治療側(cè)頸動脈重度狹窄（＞70%）及再發(fā)卒中無顯著性差異，但如果把再狹窄程度擴(kuò)展到中度以上（＞50%），則CAS組要顯著高于CEA組。這可能是因為行CAS過程中，為了避免過度刺激頸動脈竇，避免支架對斑塊產(chǎn)生切割效應(yīng)，并沒有給予支架充分球囊后擴(kuò)張，部分病例仍存在10%～30%的殘余狹窄，從而使得CAS術(shù)后中度狹窄概率增加。這種殘余狹窄對CAS術(shù)后通暢率的遠(yuǎn)期影響，還需要更長時間的隨訪研究。

綜上所述，本研究進(jìn)一步證實CEA和CAS均能夠安全有效地治療嚴(yán)重頸動脈狹窄，需要注意的是CAS更容易引起術(shù)后持續(xù)低血壓，更容易出現(xiàn)中度以上的再狹窄。但本研究是單中心回顧性結(jié)果，且僅有1年的隨訪數(shù)據(jù)，仍有待于大樣本、多中心、隨機(jī)研究結(jié)果的證實。

1 North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis[J]. N Engl J Med，1991，325：445-453.

2 World Health Organization. Recommendations on stroke prevention，diagnosis，and therapy.Report of the WHO Task Force on Stroke and other Cerebrovascular Disorders[J]. Stroke，1989，20：1407-1431.

3 中華醫(yī)學(xué)會心血管疾病分會. 急性心肌梗死診斷和治療指南[J]. 中華心血管病雜志，2001，29：705-720.

4 Ogasawara K，Sakai N，Kuroiwa T，et al. Intracranial hemorrhage associated with cerebral hyperperfusion syndrome following carotid endarterectomy and carotid artery stenting：retrospective review of 4494 patients[J]. J Neurosurg，2007，107：1130-1136.

5 Susan MT，Rabih AC，Stephanie CL. Analysis of parameters associated with hypotension requiring vasopressor support after carotid angioplasty and stenting[J]. J Vasc Surg，2005，12：714-715.

6 Mozaffarian D，Benjamin EJ，Go AS，et al. Heart disease and stroke statistics--2015 update：a report from the American Heart Association[J]. Circulation，2015，131：e29-322.

7 Ederle J，Dobson J，F(xiàn)eatherstone RL，et al. Carotid artery stenting compared with endarterectomy in patients with symptomatic carotid stenosis(International Carotid Stenting Study)：an interim analysis of a randomised controlled trial[J]. Lancet，2010，375：985-997.

8 Timaran CH，Mantese VA，Malas M，et al. Differential outcomes of carotid stenting and endarterectomy performed exclusively by vascular surgeons in the Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial (CREST)[J]. J Vasc Surg，2013，57：303-308.

9 Lieb M，Shah U，Hines GL. Cerebral hyperperfusion syndrome after carotid intervention：a review[J].Cardiol Rev，2012，20：84-89.

10 Moulakakis KG，Mylonas SN，Sfyroeras GS，et al. Hyperperfusion syndrome after carotid revascularization[J]. J Vasc Surg，2009，49：1060-1068.

11 Mylonas SN，Moulakakis KG，Antonopoulos CN，et al. Carotid artery stenting-induced hemodynamic instability[J]. J Endovasc Ther，2013，20：48-60.

12 Borhani Haghighi A，Kokabi S，Yousefi S，et al. The prevalence and factors contributing to hemodynamic depression in patients undergoing carotid angioplasty and stenting[J]. J VascInterv Neurol，2015，8：5-10.

13 Bonati LH，Ederle J，Mc Cabe DJ，et al. Longterm risk of carotid restenosis in patients randomly assigned to endovascular treatment or endarterectomy in the Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study (CAVATAS)：long-term follow-up of a randomised trial[J]. Lancet Neurol，2009，8：908-917.

14 Lal BK，Beach KW，Roubin GS，et al. Restenosis after carotid artery stenting and endarterectomy：a secondary analysis of CREST，a randomized controlled trial[J]. Lancet Neurol，2012，11：755-763.