錐孔引流治療高血壓腦出血后再出血危險因素分析

王景廣，李海軍

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）具有高發(fā)病率、高死亡率及高致殘率的特點[1-2]。目前，手術治療高血壓腦出血的療效和預后研究結果并不一致，而且手術后再出血、感染等合并癥或并發(fā)癥也可能加重患者的癥狀，造成預后不良。經(jīng)額部錐孔引流治療高血壓腦出血是微創(chuàng)手術，易操作，損傷小，與手術治療相比，更適用于基層醫(yī)院[3-4]，但目前經(jīng)額部錐孔引流治療高血壓腦出血的研究較少，因此，本研究對河北省秦皇島市青龍縣醫(yī)院經(jīng)額部錐孔引流治療高血壓腦出血資料進行回顧性分析，探討引流手術在基層醫(yī)院的應用價值及其術后再出血的危險因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究為回顧性分析，連續(xù)對2013年1月-2015年2月河北省秦皇島市青龍縣醫(yī)院神經(jīng)外科收治的經(jīng)額部錐孔引流治療的高血壓腦出血患者臨床資料進行采集和分析。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①年齡≥18歲；②符合1995年第四屆全國腦血管病會議制定的高血壓腦出血診斷標準[5]，并經(jīng)頭部計算機斷層掃描（computed tomography，CT）證實；③有高血壓病史；④幕上出血，血腫量20～80 ml；⑤發(fā)病時間小于24 h；⑥采用經(jīng)額部錐孔引流術治療。排除標準：①昏迷患者；②幕下出血患者；③嚴重的心臟、肝臟、肺、腎等器官功能障礙；④凝血障礙、動靜脈畸形、顱內(nèi)腫瘤卒中、顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形等非高血壓導致的腦出血；⑤智力或精神障礙不能正常交流患者；⑥病例資料不完整的患者。所有患者均簽署了術前知情同意書。

1.3 經(jīng)額部錐孔引流方法 患者仰臥位，固定頭部，取眉間上9 cm，旁開4 cm為穿刺點，平行于大腦廉，指向血腫中心，用手錐卡尺卡在2.5 cm處，刺破硬膜后，置入帶有導芯F10號導管，置入深度一般7.5～8.0 cm。拔出管芯，用注射器緩慢回抽見陳舊性暗黑色血液，一般抽出血腫量的30%即可，縫合一針固定引流管，接微創(chuàng)三通防倒流引流裝置，無菌輔料包扎。術后處理每天經(jīng)引流管三通處注入尿激酶2次，每次5萬U，閉管3 h后自行放開引流，一般經(jīng)3～5 d后經(jīng)復查頭顱CT證實血腫殘余不超過10 ml后拔除引流管，7 d拆線。應用奧拉西坦3.0 g每日一次靜脈滴注，連續(xù)2周。

1.4 出血量計算及再出血判斷標準 出血量計算依據(jù)多田公式，以CT結果計算：血腫量（ml）=π/6×長軸×短軸×層面數(shù)[4]。再出血判斷標準：血腫排出量和殘存量之和較基線血腫體積增大33%以上[6]。

1.5 觀察指標 記錄患者性別、年齡、術前血壓、空腹血糖、血脂、體質(zhì)指數(shù)[體重/身高2（kg/cm2）]、術前血腫量、術前格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）評分、蒙特利爾認知評估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）評分、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分、發(fā)病至手術時間、術中有無活動性出血、術后血壓控制情況（術后1周內(nèi)每天測量2次血壓，持續(xù)2次及以上收縮壓≤140 mmHg，舒張壓≤90 mmHg為血壓控制）[7]。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料符合正態(tài)分布，以表示，兩組間比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布采用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，兩組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料采用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗。單因素分析差異中有統(tǒng)計學意義的項目納入多因素Logistic回歸分析，計算比值比（odds ratio，OR）和95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 經(jīng)額部錐孔引流治療高血壓腦出血后再出血危險因素單因素分析

2 結果

2.1 一般情況 共收錄100例符合入排標準的患者，其中男77例，女23例，年齡39～80歲，平均年齡（67.2±13.5）歲。頭痛、惡心、嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀82例；肢體感覺、運動障礙17例；失語10例；記憶和智力障礙8例。影像學檢查顯示中線移位43例，血腫破入腦室23例。所有患者均在術后24 h內(nèi)復查頭顱CT，術后發(fā)生再出血15例，發(fā)生率為15.0%，再出血量24～87 ml，其中再出血血量＜30 ml者4例，30～60 ml者8例，＞60 ml者3例。

2.2 經(jīng)額部錐孔引流治療高血壓腦出血后再出血危險因素單因素分析 單因素分析顯示，未再出血組（85例）與再出血組（15例）在性別、年齡、術前舒張壓、空腹血糖、總膽固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、體質(zhì)指數(shù)、GCS評分、MoCA評分、NIHSS評分方面均無顯著差異。再出血組與未再出血組比較，術前收縮壓高、術前血腫量大，發(fā)病至手術時間較長，術中活動性出血率較高，術后血壓控制率較低，差異均有顯著性（表1）。

2.3 經(jīng)額部錐孔引流治療高血壓腦出血后再出血危險因素多因素分析 以經(jīng)額部錐孔引流術后是否再出血為因變量，以單因素分析中有顯著差異的收縮壓、術前血腫量、發(fā)病至手術時間、術中活動性出血、術后血壓控制情況為自變量，代入多因素Logistic回歸分析模型。結果顯示，術前血腫量大、發(fā)病至手術時間長、術中有活動性出血為經(jīng)額部錐孔引流治療高血壓腦出血后再出血的危險因素；術后血壓控制為經(jīng)額部錐孔引流治療高血壓腦出血后再出血的保護因素（表2）。

3 討論

高血壓腦出血是一種常見的具有嚴重危害的老年急性腦血管病，發(fā)生的原因為在長期高血壓情況下，腦小動脈壁纖維樣變性，甚至形成栗粒性微動脈瘤破裂而出血，其發(fā)生率占全部卒中患者的30%～40%[8]。目前，手術治療高血壓腦出血的方法有傳統(tǒng)骨瓣或骨窗開顱清除手術、小骨窗開顱手術、立體定向血腫清除術等，這些方法各有優(yōu)缺點[4]。經(jīng)額部錐孔引流與傳統(tǒng)的開顱手術相比具有明顯的優(yōu)點，經(jīng)額部錐孔引流操作簡單易行，創(chuàng)傷小，腦組織損傷輕，但經(jīng)額部錐孔引流治療高血壓腦出血術后再出血的危險因素各家報道不一，既往報道認為，血壓水平控制不良是高血壓腦出血引流術后再出血的獨立因素，與術后血腫擴大呈正相關[9]。國外報道提示，收縮壓過高或者術后血壓波動過大為高血壓腦出血引流術后再出血的高危因素[10]。陳東輝等[11]采用多元逐步Logistic分析，結果顯示手術時機、術中止血徹底與否、術后血壓波動等是引流術后再出血危險因素，最佳的手術時機以及爭取引流術中徹底確切止血和引流術后控制血壓在合理范圍對預防再出血有重要意義。國內(nèi)外研究提示，高血壓腦出血引流術后再出血的病因較多，引流術前血壓、超早期手術、出血量大、術中止血不徹底及引流術后血壓控制不理想等[12-14]，針對導致再出血的病因分析，早期采取積極的預防措施，可減少高血壓腦出血的發(fā)生。

表2 經(jīng)額部錐孔引流治療高血壓腦出血后再出血危險因素多因素Logistic回歸分析

本研究結果顯示，術前血腫量大、發(fā)病至手術時間長、術中有活動性出血為經(jīng)額部錐孔引流治療高血壓腦出血后再出血的危險因素；術后血壓控制為經(jīng)額部錐孔引流治療高血壓腦出血后再出血的保護因素。術前收縮壓、出血血腫量與再出血相關，既往文獻已多有報道[15]，關于手術時機的選擇，Mayer等[16]認為，超早期引流手術（出血后4 h內(nèi)）再出血發(fā)生率高于出血后12 h手術者。報道顯示術后血壓波動與術后再出血發(fā)生率呈正相關[16]，本研究結果與之一致。蔣其俊等[17]采用單因素非條件Logistic回歸模型分析顯示年齡、凝血功能障礙、格拉斯哥昏迷指數(shù)評分、舒張壓、術后血壓波動、發(fā)病到手術時間、血腫量、糖尿病史均可能引起高血壓腦出血引流術后再出血的發(fā)生；多因素非條件Logistic回歸模型分析顯示，術后血壓波動、凝血功能障礙、血腫量、發(fā)病到手術時間是高血壓腦出血術后再出血的危險因素。結論是盡早進行手術，控制術后的血壓，降低血腫量，服用相關的藥物改善凝血功能障礙對于預防高血壓腦出血引流術后再出血的發(fā)生具有重要作用。毛帥帥[18]研究提示年齡＞60歲、凝血異常、入院時GCS評分3～8分、入院時腦出血血腫量≥60 ml、發(fā)病距手術時間＜6 h、入院時收縮壓＞200 mmHg、入院時舒張壓＞120 mmHg及躁動均是高血壓腦出血引流術后再出血的因素（均P＜0.05）。

總之，高血壓腦出血是一個全身性病理改變，同時累及多個器官臟器的疾病，術中、術后要預防再出血，術后注意維持血壓平穩(wěn)，可以減少再出血發(fā)生的危險[19]。經(jīng)額部錐孔引流具有創(chuàng)傷小，能快速建立引流通道，治療效果好、并發(fā)癥少，但應警惕術后再出血的發(fā)生，尤其對于術前血腫量大、發(fā)病至手術時間長、術中有活動性出血、術后血壓控制不穩(wěn)的高血壓腦出血患者，圍術期應警惕這些因素，預防經(jīng)額部錐孔引流治療高血壓腦出血后再出血。本研究存在以下不足：樣本病例數(shù)較少，僅為單中心研究，觀察時間短，納入的因素可能不全，還可能存在信息的偏倚等，希望以后多中心大樣本的前瞻性研究進一步證實此結論。

1 吳有志，羅良生，張健，等. 高血壓腦出血患者診療及預后的影響因素[J]. 中國老年學雜志，2013，33：3328-3329.

2 楊勇靈. 3種術式治療高血壓腦出血患者的臨床療效及預后對比[J]. 中國老年學雜志，2014，A：4959-4961.

3 殷俊，陳磊，翟國鎖，等. 高血壓腦出血患者微創(chuàng)手術后繼發(fā)腦水腫的影響因素[J]. 中國老年學雜志，2013，33：54-56.

4 馬德年. 高血壓腦出血術后再出血原因分析及對策[J]. 山東醫(yī)藥，2010，50：63-64.

5 中華神經(jīng)科學會. 各類腦血管病診斷要點[J]. 中華神經(jīng)科雜志，1996，29：379-380.

6 Fujitsu K，Muramoto M，Ikeda Y，e t a l. Indications for surgical treatment of putaminal hemorrhage：Comparative study based on serial CT and timecourse analysis[J]. J Neurosurg，1990，73：518-525.

7 王麗萍，高榮豐，楊海華，等. 高血壓性腦出血術后血壓控制中需注意的幾個問題[J]. 中華臨床醫(yī)藥雜志，2003：5.

8 張明偉，彭俊，劉陽，等. 高血壓腦出血患者血清和顱內(nèi)血腫液中IL-1B、IL-6、TNF-α的含量研究[J]. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2010，9：138-141.

9 王彩平. 高血壓腦出血微創(chuàng)穿刺術后再出血的原因及預防[J]. 中國全科醫(yī)學，2011，14：3855-3856.

10 Teasdale G，Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale[J]. Lancet，2012，31：81-84.

11 陳東輝，程宏偉. 高血壓腦出血術后再出血的多因素分析[J]. 安徽醫(yī)科大學學報，2015：873-875，876.

12 包永武. 高血壓腦出血術后再出血的病因及防治[J].中國醫(yī)師進修雜志，2014，37：43-44.

13 Zheng SF，Yao PS，Yu LH，et al. Keyhole approach combined with external ventricular drainage for ruptured，poor-grade，anterior circulation cerebral aneurysms[J]. Medicine (Baltimore)，2015，94：e2307.

14 Konczalla J，Brawanski N，Bruder M，et al. Outcome of patients with long-lasting cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage：is prolonged treatment for cerebral vasospasm worthwhile? a matched-pair analysis[J]. World Neurosurg，2016，88：488-496.

15 孫耀輝，黃健聰，黃麟，等. 高血壓腦出血術后血壓波動與再出血的關系[J]. 實用醫(yī)學雜志，2011，27：1053-1055.

16 Mayer SA. Ultra-early hemostatic therapy for primary intracerebral hemorrhage：a review[J]. Can J Neurol Sci，2005，32(Suppl 2)：S31-37.

17 蔣其俊，甘正凱，程登貴，等. 高血壓腦出血術后再出血的相關因素[J]. 中國老年學雜志，2015，AA：5869-5870.

18 毛帥帥. 高血壓腦出血術后再出血的危險因素分析[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學，2015，27：1002-1003.

19 段繼新，袁賢瑞. 高血壓腦出血的手術治療進展[J].國際神經(jīng)病學神經(jīng)外科學雜志，2008，35：364-367.