陳忠堯 周錢江 袁建南 何海龍 趙永良

肝葉、段切除治療肝內膽管結石52例分析

陳忠堯 周錢江 袁建南 何海龍 趙永良

肝內膽管結石是指分布于左、右肝管匯合部位及以上肝內各級膽管的結石，常合并有高位膽管狹窄、梗阻、炎癥及肝功能障礙等。由于其解剖位置特殊、病理變化復雜，以往常規(guī)的取石﹑引流手術治療后存在著高殘留結石率、高結石復發(fā)率及高膽管炎復發(fā)率，已為成為肝膽外科面臨的難題和挑戰(zhàn)。隨著醫(yī)療設備和醫(yī)學技術的發(fā)展，肝內膽管結石的外科治療原則已從以往的對癥治療發(fā)展到當前的徹底性治愈，并預防結石再發(fā)。我院于2000年1月至2015年12月對收治的52例肝內膽管結石患者行肝葉（或肝段）切除術治療，取得較為滿意的效果，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般情況 本組52例患者中男35例，女17例；年齡22～85歲，平均50.2歲；病程5d～36年，其中病程在2年以內的16例，2～5年的12例，5～10年的9例，10～15年的6例，15～20年的5例，20～30年的2例，30年以上的2例（病程最長者達36年），均有反復發(fā)作膽管炎病史，主要臨床表現為右上腹疼痛、黃疸、發(fā)熱、畏寒。首次手術者35例，既往有1～3次膽道手術史者17例，其中10例經歷膽道探查術，5例經歷膽腸吻合術，2例經歷左肝外側葉切除術。所有患者均經B超、CT、經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）、術后T管造影等檢查明確診斷。

1.2 結石分布情況 左肝內膽管結石22例（占42.3%），其中左外葉膽管結石16例，左內葉膽管結石4例，左半肝膽管結石2例；右肝內膽管結石20例（占38.5%），其中右前葉膽管結石6例,右后葉膽管結石10例，右半肝膽管結石4例；雙側肝內膽管并存結石10例（占19.2%）；伴發(fā)肝外膽管結石l5例（占28.8%）。

1.3 手術方法 按Couinaud肝臟分段方法，采用聯合肝段切除術。本組患者行左肝外葉切除術16例（30.8%），結石分布于Ⅱ、Ⅲ肝段的肝內膽管內；左半肝切除術6例（11.5%），結石分布于Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ肝段的肝內膽管內；右肝前葉切除+膽總管探查術8例（15.4%），結石分布于Ⅴ肝段的肝內膽管及膽總管內；右肝后葉切除+膽總管探查術12例（23.1%），結石分布于Ⅵ、Ⅶ肝段的肝內膽管及膽總管內；肝葉（段）切除+膽管空腸Roux-Y吻合術10例（19.2%），結石分布于Ⅱ、Ⅳ、Ⅶ肝段的肝內膽管內和Ⅱ、Ⅳ、Ⅵ肝段的肝內膽管內各5例。

2 結果

本組患者無一例手術死亡，術后發(fā)生并發(fā)癥l4例，其中切口感染或裂開5例，膽漏2例，膈下膿腫1例，上消化道出血1例，肺部感染5例，經積極保守對癥治療均治愈。術后經T管造影、支架管造影、B超和CT檢查發(fā)現有殘余結石者3例，殘留結石率5.8%。術后48例獲得隨訪，隨訪時間6個月～15年，其中復發(fā)4例，復發(fā)率為7.7%。術后因殘留結石或復發(fā)而再次手術者7例，再手術率13.5%。

3 討論

3.1 肝內膽管結石的病理特征及診治 長期的肝內膽管結石及繼發(fā)的慢性炎癥刺激容易引起相應部位肝實質萎縮、硬化和膿腫等，如累及整個肝臟則會造成淤膽型肝硬化或門靜脈高壓癥，甚至誘發(fā)膽管癌，保守治療效果欠佳，病死率可達57%～90%[1]。肝內膽管結石最顯著的病理特征為結石沿肝內的膽管樹呈區(qū)域性分布，引起膽管梗阻、狹窄和擴張、感染、肝實質萎縮性變化甚至膽管癌，病變在受累肝段或葉內呈局限性分布[2]，這使得肝切除術在肝內膽管結石的外科手術治療中具有重要地位[3]。當今肝內膽管結石外科治療的原則是“根除病灶、除去狹窄、通暢引流”[4]，并預防結石再發(fā)。由于結石是引起膽管梗阻和膽管炎反復發(fā)作的原發(fā)病因，而肝膽管結石常常合并有肝膽管狹窄，因此清除膽管結石和消除肝內膽管狹窄是治療的關鍵。由于肝內膽管結石的病變范圍是沿膽管樹呈嚴格的節(jié)段性分布的，因此完整切除病變膽管及所引流的肝臟區(qū)域組織，又是取得良好療效的關鍵，所以，在進行肝切除時，應盡可能以肝段為單位作嚴格的規(guī)則性切除，以完整切除病變膽管樹及所引流的肝臟區(qū)域。選擇性肝葉、段切除術不僅可完整切除病灶，還有利于狹窄膽管的顯露與成形，消除肝內狹窄，完全符合肝內膽管結石外科治療的原則。B超是膽道疾病檢查最常用的方法，但其對肝內膽管結石診斷的準確率僅約80%，對伴有的膽管狹窄則更低[5]，因此常需與其他手段如CT、MRCP、ERCP、T管造影等檢查聯合使用進行確診，以便術前詳細了解結石分布部位、膽管狹窄的位置和范圍等情況，合理選擇手術方式。患側肝葉、段切除術適用于其他方式難以糾正的局限于一側或肝葉、段內的肝膽管結石或狹窄，以及肝膽管狹窄伴有膿腫、外瘺和肝膽管胸膜支氣管瘺、懷疑發(fā)生癌變的患者。而對于雙側肝內膽管結石合并一側肝實質顯著萎縮纖維化者可行單側肝切除聯合對側肝膽管空腸吻合術。針對肝內膽管結石的病理特點，以肝段（葉）為單位行肝切除術，可完整切除結石所在的膽管及引流的區(qū)域，既清除了結石和病灶，也解除了狹窄和梗阻，是最合理的根治性治療方法[6]。但這些患者必須全身情況良好，心、肝、腎功能無障礙，凝血功能正常，術前做好充分的準備。本組52例患者根據病變部位、程度等分別采用左肝外葉切除、左半肝切除術、右肝前葉切除+膽總管探查術、右肝后葉切除+膽總管探查術、肝葉（段）切除術+膽管空腸Roux-Y吻合術進行治療，取得了較為理想的治療效果，術后殘留結石、結石復發(fā)率低，術后并發(fā)癥少，與文獻報道治療效果一致[7-8]。

3.2 肝葉、段切除術并發(fā)癥的防治 感染、消化道出血、膽漏是肝葉、段切除術的主要并發(fā)癥。感染主要有切口、肺部及膈下感染等。切口感染的主要原因：肝葉切除術的切口較大，且手術時間過長，切口消毒不嚴格或術中切口保護不好，甚至縫合不規(guī)范，或因患者腹痛、黃疸、發(fā)熱反復發(fā)作而全身情況較差，以及合并糖尿病等慢性疾病而免疫功能低下。防治要點：嚴格無菌操作；加強全身營養(yǎng)支持治療；及時做病原學檢查及藥敏試驗，合理使用抗生素；一旦發(fā)生切口感染，立即敞開部分切口，填塞紗條引流，加強局部換藥，促進切口愈合。肺部感染的主要原因：吸煙、原有肺部疾患如慢性支氣管炎、麻醉致肺部分泌物增多、術后因切口疼痛不愿咳痰、手術受涼后感冒等。防治要點：術前戒煙、治療原有肺部疾患，術后宣教咳痰的重要性，協助拍背咳痰，防止感冒，一旦出現肺部感染，應立即作痰培養(yǎng)、藥敏試驗，合理使用抗生素，一般均能治愈。膈下感染的主要原因：術中引流管位置安放不當，術后引流不暢或拔管過早，膈下存留積液繼發(fā)感染，且此類患者多伴有膽管炎，可因細菌的移行，術后機體免疫功能下降致細菌滋生繁殖引起腹腔內感染而形成膈下膿腫。防治要點：保持腹腔雙套管引流通暢，如有堵塞及時用0.9%氯化鈉溶液沖洗或更換內套管；觀察患者有無肝區(qū)疼痛、呃逆等；注意體溫、血白細胞升高情況；合理使用抗生素，加強營養(yǎng)支持治療；必要時在B超引導下行穿刺或手術引流。消化道出血的主要原因：以手術引起的應激性潰瘍?yōu)槎嘁?，早期胃管內引流出咖啡色胃液，后期可出現黑色胃液，因此術后必需應用質子泵抑制劑來抑制胃酸分泌，以預防應激性潰瘍的發(fā)生。如出現消化道出血，應予以止血治療，可自胃管內注入去甲腎上腺素冰鹽水（8mg去甲腎上腺素+100ml冰生理鹽水），30ml/次，2次/d，至出血停止，一般都能治愈。膽漏的主要原因：肝斷面膽管未結扎或結扎線脫落，電凝結痂脫落等。防治要點：行膽總管探查者必須放置“T”管引流，保證斷端膽管結扎牢靠，無漏扎，以大網膜覆蓋肝斷面或以生物蛋白膠封閉肝斷面等措施也可有效減少膽漏及出血的發(fā)生[9]。手術創(chuàng)面常規(guī)安置雙套管持續(xù)負壓吸引，并保持引流通暢，準確記錄引流液的顏色、量及性狀，切不可因引流量少而放松警惕；觀察有無腹膜刺激征，如發(fā)現腹痛加重、腹脹、惡心、發(fā)熱，以及體溫逐漸升高，同時有腹膜炎體征、引流出的膽汁增多、血象升高等，應高度懷疑膽漏；在保證引流通暢的情況下，一般在2～4周后膽漏會自行改善，多數不必再次行手術治療。

3.3 術后殘留結石的原因及預防 肝膽管結石的病因目前還未完全淸楚,導致術后殘留結石的病因也十分復雜。與原發(fā)性肝膽管結石形成機制略有不同的是，手術后剩余膽道的局部損傷、缺血、壞死，以及膽腸吻合術后在解剖生理上破壞了膽道黏膜正常的保護屏障，會引起膽道慢性炎癥、細菌感染及膽汁淤滯，是導致術后遠期復發(fā)結石非常重要的因素。而術后早期殘留結石可能的原因有：急診、倉促手術導致術中未及時發(fā)現而造成膽道殘留結石；由于設備和技術條件的限制，對肝膽管結石未能有效處理，日后脫落入膽總管。術后發(fā)現的膽總管結石除了術中結石殘留外，還可能會再發(fā)結石，其形成機制與原發(fā)性膽總管結石相同。膽管探查可能造成膽汁中細菌數量和膽汁黏度的增加，而排石和手術操作的機械刺激可以引起膽總管開口處黏膜損傷，導致膽管充血、水腫、括約肌痙攣，以上原因均可造成膽汁流體動力學的改變，從而產生結石。本組3例殘留結石均因急診、倉促手術導致術中未及時發(fā)現而造成；4例結石復發(fā)可能因術中膽管損傷、術后膽道感染使結石再發(fā)而造成，此7例均經再次手術治愈。積極的術前準備，重視支持療法，提高機體抗感染能力，完善術前檢查，術中仔細操作，常規(guī)術前、術中抗感染治療是減少術后并發(fā)癥的有效措施。

總之，肝內膽管結石具有其特殊的病理生理特點，采用肝葉、段切除，術中配合膽道鏡探查取石的治療方法可取得顯著療效，但需結合病變的具體情況靈活、綜合應用，同時積極預防術中、術后各種并發(fā)癥的發(fā)生，才能提高治療效果。

[1] 張良金,劉芳平,尹金池,等.肝葉(段)切除治療肝內膽管結石臨床分析[J].社區(qū)醫(yī)學雜志,2007,5(21):10.

[2] 楊宏韜.120例肝內膽管結石手術療效分析[J].中華實用診斷與治療雜志,2011,25(4):409-410.

[3] 丁義濤,孫喜太.肝切除治療肝內膽管結石[J].肝膽外科雜志,2007, 15(4):243-245.

[4] 黃志強.肝內膽管結石外科治療進展[J].中國實用外科雜志,2004,24 (2):65-66..

[5] 馮舂紅,賀凱,夏先明,等.肝葉段切除治療肝內膽管結石237例[J].中國現代醫(yī)學雜志,2009,19(12):1901-1903.

[6] 李年豐,張陽德,劉恕,等.肝內膽管結石的手術治療(附335例報告)[J].中國現代醫(yī)學雜志,2004,14(18):87-90.

[7] 張昊宇,劉斌.肝內膽管結石外科治療的研究進展[J].臨床肝膽病雜志,2015,31(10):1726-1729.

[8] 何小東,劉喬飛.肝膽管結石病的珍斷與治療[J].中華消化外科雜志, 2015,14(4):275-279.

[9] 李強,高學林,張世文,等.肝葉(段)切除治療肝內膽管結石并狹窄的體會[J].臨床和試驗醫(yī)學雜志,2008,7(7):25-26.

2014-03-06）

（本文編輯：沈叔洪）

311800 諸暨市中醫(yī)醫(yī)院肝膽外科