不同分娩方式產(chǎn)后盆底功能障礙分析及盆底肌力與產(chǎn)科分娩因素的相關(guān)性分析

作者單位：110001 沈陽，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科(楊秀華)；110001 沈陽，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院急診科(郭峰)

不同分娩方式產(chǎn)后盆底功能障礙分析及盆底肌力與產(chǎn)科分娩因素的相關(guān)性分析

楊秀華郭峰

【摘要】目的探討不同分娩方式產(chǎn)后盆底功能障礙(PFD)的發(fā)生情況，分析盆底肌力異常與產(chǎn)科分娩因素的相關(guān)性。方法收集200例產(chǎn)后6~8周復(fù)查的足月初產(chǎn)婦，其中100例經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦為陰道分娩組，另100例剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)婦為剖宮產(chǎn)組，該組下設(shè)產(chǎn)程中剖宮產(chǎn)組和選擇性剖宮產(chǎn)組各50例，通過徒手和機(jī)器檢測(cè)盆底肌力，觀察壓力性尿失禁(SUI)和盆腔器官脫垂(POP)的發(fā)生情況，比較不同分娩方式產(chǎn)后PFD發(fā)生率的差異。結(jié)果產(chǎn)后6~8周，陰道分娩組、選擇性剖宮產(chǎn)組和產(chǎn)程中剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦的盆底肌肉疲勞度及肌纖維肌力異常率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。Ⅰ類肌纖維異常與分娩前BMI有關(guān)(P<0.05)。妊娠期SUI總發(fā)生率為27%，產(chǎn)后SUI總發(fā)生率為9%；陰道分娩組的產(chǎn)后SUI發(fā)生率高于選擇性剖宮產(chǎn)組(P=0.015)。產(chǎn)后POP總發(fā)生率為78%，陰道分娩組產(chǎn)婦在產(chǎn)后的陰道前、后壁脫垂發(fā)生率高于產(chǎn)程中剖宮產(chǎn)組及選擇性剖宮產(chǎn)組(P均<0.017)。結(jié)論剖宮產(chǎn)不降低產(chǎn)婦盆底肌力異常的發(fā)生率，但在產(chǎn)后早期可降低SUI和POP的發(fā)生率。分娩前孕婦BMI是盆底I類肌纖維異常的相關(guān)因素，懷孕前及妊娠期應(yīng)控制體質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】盆底功能；Ⅰ類肌纖維；Ⅱ類肌纖維；壓力性尿失禁；盆腔器官脫垂

DOI：10.3969/g.issn.0253-9802.2015.03.009

收稿日期：(2015-01-21)

Incidence of pelvic floor dysfunction and correlation analysis between pelvic floor muscle strength and delivery factors among different delivery methodsYangXiuhua,GuoFeng.DepartmentofObstetrics,theFirstAffiliatedHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110001,China

Abstract【】ObjectiveTo investigate the incidence of pelvic floor dysfunction (PFD) and analyze the correlation between abnormal pelvic floor muscle strength and related delivery factors after different methods of delivery. MethodsA total of 200 full-term pregnant women who were re-examined at 6-8 weeks after delivery were enrolled in this study including 100 patients in the vaginal birth group and 100 in the cesarean delivery group. All subjects with cesarean delivery were sub-grouped into the cesarean section during labor and elective cesarean delivery groups. Pelvic floor muscle strength was measured by palpation and equipments. The incidence of stress urinary incontinence (SUI) and pelvic organ prolapse (POP) was observed to compare the incidence of PFD among different methods of delivery. ResultsAt 6~8 weeks after delivery, the incidence of pelvic floor muscle fatigue and the rate of normal muscle fiber strength did not significantly differ among the vaginal birth, cesarean section during labor and elective cesarean delivery groups (all P>0.05). Prenatal maternal body mass index (BMI) was correlated with typeⅠmuscle fiber (P<0.05). The overall incidence of SUI during pregnancy was 27%, and postpartum SUI total incidence was 9%. The postpartum SUI total incidence in the vaginal birth group was higher than that in the cesarean section group (P=0.015). The overall incidence of POP was 78%. The incidence of POP in the vaginal birth group was significantly higher compared with those in the cesarean section during labor group and the cesarean section group (all P<0.017). ConclusionsCesarean section fails to reduce the incidence of abnormal pelvic floor muscle strength, whereas it decreases the incidence of SUI and POP during early postpartum. Prenatal maternal BMI is a factor correlated with postpartum pelvic floor muscle strength. Much attention should be paid to body weight control before and during pregnancy.

【Key words】Pelvic floor function; TypeⅠmuscle fiber; Type Ⅱ muscle fiber;

Stress urinary incontinence; Pelvic organ prolapsed

近年來，發(fā)生產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病(PFD)的產(chǎn)婦逐漸增多。妊娠和分娩是削弱并損害盆底功能的主要危險(xiǎn)因素[1]。會(huì)陰周圍的神經(jīng)損傷、結(jié)締組織和盆底肌肉的伸展和斷裂可能導(dǎo)致壓力性尿失禁(SUI)、盆腔器官脫垂(POP)、下尿道排空不適感、性功能障礙和慢性疼痛等，其中最常見的是SUI，導(dǎo)致女性患者生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。本研究通過分析產(chǎn)后200例產(chǎn)婦盆底功能狀況，探討不同分娩方式產(chǎn)后PFD的發(fā)生情況及盆底肌力與產(chǎn)科分娩因素的相關(guān)性。

對(duì)象與方法

一 、研究對(duì)象

選取2012年4月至2014年2月在中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院分娩并在產(chǎn)后6~8周復(fù)查的200例初產(chǎn)婦，將其分為2組，其中陰道分娩組100例，包括經(jīng)陰道自然分娩者50例，低位產(chǎn)鉗助產(chǎn)者50例；剖宮產(chǎn)組100例，包括選擇性剖宮產(chǎn)50例，產(chǎn)程中急診剖宮產(chǎn)50例。產(chǎn)婦年齡(28.5±3.5)歲，孕(39.0±1.2)周。檢查當(dāng)日患者均無陰道出血，排除妊娠期出現(xiàn)嚴(yán)重的合并癥及并發(fā)癥者，以及懷孕前有尿失禁史者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并征得入組產(chǎn)婦的知情同意。

二、研究方法

產(chǎn)婦于產(chǎn)后6~8周復(fù)查，由同一位產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行問卷調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括產(chǎn)婦年齡、分娩前BMI、妊娠及分娩情況、SUI及POP發(fā)生狀況等。填妥問卷后，采用手指觸診檢測(cè)盆底肌力，受檢者取膀胱截石位，以O(shè)xford骨盆底肌力評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)價(jià)盆底肌力。繼而采用廣州市杉山醫(yī)療器械實(shí)業(yè)有限公司提供的法國(guó)PHENIX U2低頻神經(jīng)肌肉刺激治療儀測(cè)定盆底功能，評(píng)價(jià)指標(biāo)包括疲勞度、陰道壓力、Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維肌力。

三、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1. 盆底肌力

依據(jù)盆底肌肉收縮能力計(jì)0~5分：①毫無收縮為0分；②微有抽動(dòng)為1分；③微弱收縮為2分；④輕度壓迫及內(nèi)縮上提感為3分；⑤收縮正常，可抗阻力，手指向下壓時(shí)可感受到收縮為4分；⑥強(qiáng)力收縮，強(qiáng)而有力的壓迫手指為5分。盆底肌力下降的標(biāo)準(zhǔn)為Oxford評(píng)分≤3分。

2. 盆底功能

良好的盆底肌能夠迅速完成收縮或持續(xù)一段時(shí)間，如果盆底肌因某種原因受到損傷，則無法完成某些動(dòng)作，此時(shí)盆底電生理指標(biāo)下降，即Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維肌力下降。根據(jù)盆底肌力篩查方法，正常Ⅰ類肌纖維肌力是指用最大陰道收縮力的40%能夠在6 s內(nèi)持續(xù)收縮5 s；正常Ⅱ類肌纖維肌力指在15 s內(nèi)，能夠用最大陰道收縮力連續(xù)收縮5次并持續(xù)1 s后休息2 s。其中Ⅰ類肌纖維肌力分為0、1、2、3、4、5級(jí)共6個(gè)級(jí)別，檢測(cè)時(shí)囑產(chǎn)婦持續(xù)收縮盆底肌至最大值的40%，0級(jí)為持續(xù)0 s，Ⅰ級(jí)為持續(xù)1 s，Ⅱ級(jí)為持續(xù)2 s，Ⅲ級(jí)為持續(xù)3 s，Ⅳ級(jí)為持續(xù)4 s，Ⅴ級(jí)為持續(xù)5 s或大于5 s；Ⅱ類分為1、2、3、4、5共5個(gè)級(jí)別，檢測(cè)時(shí)囑產(chǎn)婦用最大力且最快速度收縮陰道后迅速放松，1級(jí)為1次，2級(jí)為2次，3級(jí)為3次，4級(jí)為4次，5級(jí)為5次。肌力≤3級(jí)為盆底肌肉Ⅰ、Ⅱ類肌纖維肌力下降[2]。盆底肌的疲勞度正常為0%，負(fù)值為異常。陰道動(dòng)態(tài)壓力正常標(biāo)準(zhǔn)是80~150 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，低于80 cm H2O為異常。

3. SUI

SUI指在運(yùn)動(dòng)、打噴嚏或咳嗽等腹壓驟然增加的情況下有尿液不自主的流出。

4. POP

POP采用國(guó)際上的POP-Q分期診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)脫垂情況分為0-Ⅳ期。

四、 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料行秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，多組間兩兩比較采用Bonferroni法校正，即P<0.05/3=0.017為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、不同分娩方式下產(chǎn)婦的產(chǎn)后盆底肌力及盆底功能比較

200例產(chǎn)婦在產(chǎn)后6~8周的復(fù)查中，盆底肌力異常122例(61%)，陰道壓力異常143例(72%)，盆底肌疲勞度Ⅰ類肌纖維肌力異常90例(45%)，Ⅱ類肌纖維肌力異常24例(12%)。陰道分娩組、選擇性剖宮產(chǎn)組與產(chǎn)程中剖宮產(chǎn)組的盆底肌力、陰道壓力、肌纖維肌力異常率在組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

二、陰道分娩產(chǎn)婦中影響肌纖維肌力的產(chǎn)科因素

100例陰道分娩產(chǎn)婦中，單因素分析示年齡、新生兒體質(zhì)量、產(chǎn)程、是否產(chǎn)鉗助產(chǎn)均與Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維肌力下降無關(guān)(P均>0.05)；分娩前BMI與Ⅱ類肌纖維肌力下降無關(guān)(P>0.05)，但與Ⅰ類肌纖維肌力下降有關(guān)(P<0.05)，見表2。

表1

不同分娩方式下的產(chǎn)后盆底肌力及盆底功能比較　例(%)

表2

陰道分娩產(chǎn)婦中不同產(chǎn)科因素對(duì)Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維肌力下降的單因素分析　例(%)

三、3組產(chǎn)婦在妊娠期及產(chǎn)后的SUI發(fā)生率比較

200例產(chǎn)婦中，在妊娠期發(fā)生SUI 53例(27%)，陰道分娩組、產(chǎn)程中剖宮產(chǎn)組和選擇性剖宮產(chǎn)組妊娠期 SUI 發(fā)生率組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；53例妊娠SUI中，發(fā)生在妊娠晚期42例(79%)。產(chǎn)后發(fā)生SUI 18例(9%)，其中SUI 癥狀由妊娠期持續(xù)至產(chǎn)后者7例，占產(chǎn)后SUI的39%，3組產(chǎn)后SUI發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中陰道分娩組的產(chǎn)后SUI發(fā)生率高于選擇性剖宮產(chǎn)組(χ2=5.912，P=0.015)，其余組間兩兩比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.017)，見表3。

四、產(chǎn)后3組產(chǎn)婦的POP發(fā)生情況比較

200例產(chǎn)婦中，在產(chǎn)后發(fā)生陰道前壁脫垂153例(77%)、陰道后壁脫垂40例(20%)、子宮脫垂25例(13%)，POP總發(fā)生率為78%(156/200)，POP-Q分期0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期分別有44例(22%)、101例(51%)、53例(27%)、2例(1%)。與產(chǎn)程中剖宮產(chǎn)組及選擇性剖宮產(chǎn)組相比，陰道分娩組產(chǎn)婦在產(chǎn)后的陰道前、后壁脫垂發(fā)生率及POP-Q分期更高(P均<0.017)；3組產(chǎn)婦產(chǎn)后的子宮脫垂發(fā)生率相近(P>0.05)，見表4。

表3

3組產(chǎn)婦在妊娠期及產(chǎn)后的SUI發(fā)生率比較　例(%)

表4

討論

盆底肌肉包括以肛提肌為主的深層肌肉和以會(huì)陰淺橫肌為主的淺層肌肉。PFD患者首先出現(xiàn)盆底肌力下降，因此PFD早期診斷指標(biāo)是Ⅰ、Ⅱ類肌纖維肌力的改變。其中Ⅰ類肌纖維(慢收縮纖維)存在于深層肌肉，雖然易疲勞，但其通過緊張性收縮維持持續(xù)張力，且作用時(shí)間較長(zhǎng)；Ⅱ類肌纖維(快收縮纖維)存在于淺層肌肉，更易疲勞，是階段性收縮，主要維持反射和自主收縮功能，快速、簡(jiǎn)捷、有力是Ⅱ類肌纖維的特點(diǎn)。維持控尿的主要因素是尿道外括約肌，其收縮速度雖慢卻能長(zhǎng)時(shí)間維持一定張力。SUI的病理基礎(chǔ)是肌纖維在分娩過程中受到了不同程度的損傷。通過刺激神經(jīng)肌肉的生物反饋治療儀，不僅能了解肌纖維受損的程度，還能知道哪類肌纖維損傷，與此同時(shí)應(yīng)用簡(jiǎn)便的Oxford評(píng)分法評(píng)估盆底肌力，可共同評(píng)估產(chǎn)后盆底功能。本研究中，部分陰道分娩及剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中出現(xiàn)產(chǎn)后盆底肌力、陰道壓力下降及盆底肌疲勞度異常，但3組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示無論何種分娩方式均已對(duì)盆底肌肉功能造成一定影響，不同程度地造成盆底功能障礙[3]。究其原因，可能是：①妊娠期子宮逐漸增大，盆底組織因受到子宮重力的牽拉而受到了不同程度的損傷；②妊娠期各種激素如雌激素等的改變也會(huì)影響膠原在結(jié)締組織的代謝，削弱了盆底肌組織；③盆底承受力受妊娠影響，加上孕婦的特殊體位如向前突起的腰部和向前下突起的腹部，使產(chǎn)婦盆底組織受到長(zhǎng)時(shí)間的壓力，導(dǎo)致盆底肌在收縮時(shí)陰道最大壓力下降。由于上述因素的長(zhǎng)期作用，肌纖維便出現(xiàn)異常，當(dāng)肌力達(dá)到3級(jí)以下時(shí)就可能會(huì)出現(xiàn)SUI、POP等癥狀。

有研究指出，盆底肌功能受損的唯一危險(xiǎn)因素是分娩前BMI，BMI小于25 kg/m2能預(yù)防尿失禁發(fā)生[4]。本研究顯示，分娩前BMI與Ⅰ類肌纖維肌力呈負(fù)相關(guān)，即BMI越高的產(chǎn)婦其肌力等級(jí)越低。造成分娩前BMI過高有2種情況，即產(chǎn)婦在懷孕前BMI過高或妊娠期體質(zhì)量增加過多，因此建議育齡婦女應(yīng)在懷孕前和整個(gè)妊娠期注意將體質(zhì)量控制在合理范圍內(nèi)，否則將造成產(chǎn)后盆底功能下降。妊娠期的體質(zhì)量控制對(duì)保護(hù)盆底功能有重要意義，對(duì)此應(yīng)加強(qiáng)宣教。

產(chǎn)后最常見的PFD是SUI。本研究中，妊娠期SUI發(fā)生率為27%，與既往文獻(xiàn)報(bào)道一致[5]。這可能由于妊娠本身可對(duì)盆底支持組織產(chǎn)生損傷，破壞尿道周圍組織支撐力，使尿道的控尿功能下降，繼而導(dǎo)致妊娠期SUI的發(fā)生[6]。本研究中產(chǎn)后SUI發(fā)生率下降，為9%，其中陰道分娩組的產(chǎn)后SUI發(fā)生率高于選擇性剖宮產(chǎn)組。陳娟等[7]通過對(duì)100例產(chǎn)婦在產(chǎn)后6~8周行壓迫實(shí)驗(yàn)和超聲檢查結(jié)果顯示，選擇性剖宮產(chǎn)和陰道分娩相比，SUI發(fā)生率降低，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與本研究結(jié)果一致, 說明選擇性剖宮產(chǎn)對(duì)盆底支持組織的損傷較小。折瑞蓮等[8]通過神經(jīng)電生理研究發(fā)現(xiàn)，陰道分娩和選擇性剖宮產(chǎn)相比，盆底肌肉組織去神經(jīng)支配和陰部神經(jīng)更易受損。研究結(jié)果提示，和陰道分娩相比，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后SUI發(fā)生率較低，從某種程度上可以說產(chǎn)后PFD的保護(hù)因素是剖宮產(chǎn)，但由于妊娠本身即可造成PFD，剖宮產(chǎn)長(zhǎng)時(shí)間之后盆底功能仍有可能發(fā)生障礙，仍有發(fā)生SUI的可能。

與SUI關(guān)系密切且往往同時(shí)存在的還包括陰道前、后壁和子宮脫垂。本研究顯示，所有產(chǎn)婦陰道前壁、后壁和子宮脫垂的發(fā)生率分別為77%、20%和13%。盡管發(fā)生率較低，但在其他危險(xiǎn)因素作用下很可能進(jìn)展為更為嚴(yán)重的POP，除非及時(shí)、有效地進(jìn)行盆底康復(fù)鍛煉和治療。由于絕大多數(shù)患者不同意在妊娠期行POP-Q評(píng)分，因此本研究未有評(píng)估妊娠期POP發(fā)生情況。本研究顯示，陰道分娩產(chǎn)后6~8周POP-Q評(píng)分中0級(jí)者占5%，Ⅰ級(jí)者占48%，Ⅱ級(jí)者占45%，Ⅲ級(jí)者占2%。Wai等[9]通過多通道泌尿動(dòng)力學(xué)設(shè)備和POP-Q評(píng)分對(duì)初產(chǎn)婦陰道分娩后3個(gè)月研究發(fā)現(xiàn)，在評(píng)價(jià)的128例產(chǎn)婦中，0級(jí)4.7%，Ⅰ級(jí)39%，Ⅱ級(jí)56%，Ⅲ級(jí)0%，與本研究基本一致。另外，本研究中產(chǎn)后POP發(fā)生率為77%，陰道分娩組發(fā)生率較高(P<0.05)。這一結(jié)果與Elenskaia等[10]的研究一致，原因可能是和剖宮產(chǎn)相比，陰道分娩增加了盆腔器官的移動(dòng)性，其研究人員對(duì)182名產(chǎn)婦在妊娠中期、產(chǎn)后14周、產(chǎn)后1年及產(chǎn)后5年通過客觀的POP-Q評(píng)分及主觀的調(diào)查問卷分析得出，在成功隨訪5年的97名(53.3%)婦女中，陰道分娩者在所有研究的時(shí)間點(diǎn)其POP-Q評(píng)分等級(jí)均下降，而剖宮產(chǎn)者僅在產(chǎn)后14周短暫下降，陰道分娩者脫垂癥狀在產(chǎn)后14周(P<0.001)和產(chǎn)后1年(P=0.006)加重，而剖宮產(chǎn)后無明顯脫垂癥狀。同樣，Gyhagen等[11]發(fā)現(xiàn)陰道分娩產(chǎn)后20年P(guān)OP的發(fā)生率是剖宮產(chǎn)的2倍，而產(chǎn)程中剖宮產(chǎn)和選擇性剖宮產(chǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，妊娠和分娩本身造成了某些產(chǎn)婦產(chǎn)后PFD的發(fā)生，其Oxford評(píng)分、疲勞度、陰道最大壓力及盆底肌力有所下降，隨之而來的是發(fā)生了產(chǎn)后SUI和POP，嚴(yán)重影響女性的身心健康和生活質(zhì)量，因此有必要對(duì)所有孕婦在孕期進(jìn)行宣教，并在產(chǎn)后及時(shí)篩查有盆底功能障礙的產(chǎn)婦，針對(duì)這些產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)后盆底康復(fù)治療。由于本研究?jī)H對(duì)產(chǎn)后6~8周產(chǎn)婦進(jìn)行研究，且各分娩方式產(chǎn)婦樣本量較小，尚需擴(kuò)大樣本進(jìn)一步研究。

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(本文編輯：林燕薇)

臨床研究論著