心律失常的急救診治

閆麗影

（長春急救中心，吉林 長春 130000)

心律失常的急救診治

閆麗影

（長春急救中心，吉林 長春 130000)

心律失常的診斷治療是急診常見的難點問題，尤其是危及生命的情況，要求快速識別和緊急處理，心律失常一直是急診急救醫(yī)療探討和需要規(guī)范診治的臨床急癥，本文總結(jié)心律失常的急救診治體會，以提高急診急救臨床中對危及生命的心律失?？焖僭\斷、規(guī)范處置。

急診急救；心律失常；規(guī)范診治

心律失常是急診常見的危急重癥，如果處理不當，短時間內(nèi)可危急患者生命?？焖僬_地識讀心電圖[1]，評估危及生命的心律并結(jié)合患者的臨床癥狀，是正確規(guī)范地在急診中處理心律失?；颊叩囊，F(xiàn)報告如下。

1 心電圖快速分析

1.1 心動過速

急診醫(yī)生對一份心電圖的診斷首先要快速查讀節(jié)律，室率＞100次/min為快速性心律失常。對于確認是快速性心律失常的立刻分析QRS波群。窄的QRS波群（QRS≤0.12 s）心動過速根據(jù)各波形不同形態(tài)可分為竇性心動過速，快速房顫、房撲，房室結(jié)折返，旁路介導的心動過速，房性心動過速、多源性房性心動過速、交界性心動過速。不規(guī)則的窄的QRS波心動過速可能是房顫、房撲、多源性房性心動過速。寬的QRS波群心動過速（QRS≥0.12 s）分為室性心動過速、SVT伴差異性傳導、預(yù)激綜合征伴心房纖顫，對于這類寬QRS波群的心動過速應(yīng)當高度重視，急診醫(yī)生要視為危重患者，依據(jù)患者，臨床癥狀優(yōu)先處理。

1.2 心動過速的治療

1.2.1 規(guī)則窄的QRS波群心動過速的治療

竇性心動過速一般情況下有潛在原發(fā)病，如貧血、發(fā)熱、休克等。應(yīng)仔細檢查，查找病因，對因治療。對于心功能不全時的代償性心率加快，將心率降至“正?！笨赡苁遣焕?。

1.2.2 室上性心動過速

對于穩(wěn)定的折返性SVT，首選的治療是刺激迷走神經(jīng)和選用腺苷。腺苷的使用方法應(yīng)為6 mg經(jīng)上肢大靜脈1～3 s內(nèi)快速推注，隨后推注20 mL生理鹽水并抬高手臂。如心率在1～2 min 內(nèi)未轉(zhuǎn)復，可予12 mg重復推注，腺苷轉(zhuǎn)復SVT具有安全有效、副作用少的特點，同樣適用于妊娠婦女。

1.2.3 持續(xù)性折返性SVT

對于確定的持續(xù)性折返性SVT，胺碘酮的療效是肯定的，100%有效。如腺苷轉(zhuǎn)復SVT失敗，可選用鈣通道阻帶劑維拉帕米2.5～5 mg靜脈注射，注射時間＞2 min，如無效而且無不良反應(yīng)，可于15～30 min后重復使用5～10 mg，總量不超過20 mg，但是，應(yīng)警惕出現(xiàn)“竇靜止”的情況。心室功能正常的患者可考慮使用阿替洛爾、美托洛爾、拉貝洛爾、普萘洛爾。對于嚴重充血性心力衰竭，Ⅱ度、Ⅲ度房室傳導阻滯，休克，低血壓，肺部疾病伴支氣管痙攣者禁用β受體阻滯劑。

1.2.4 寬的QRS波群心動過速

首先要確定患者的血流動力學情況是否穩(wěn)定，對血流動力學不穩(wěn)定的寬QRS波群心動過速應(yīng)按室速處理。寬QRS波群心動過速如規(guī)則，應(yīng)考慮是室速、室上性心動過速伴差異性傳導、不規(guī)則的寬QRS波群心動過速應(yīng)考慮是多形性室速、房顫伴差異性傳導、預(yù)激性房顫。急診見到寬QRS波群的心動過速應(yīng)慎重對待，首先考慮危及生命的可能，有條件應(yīng)立即請專家會診或根據(jù)患者情況盡快采用治療措施，一旦發(fā)展為無脈性心搏驟?；虿环€(wěn)定性多形性室速應(yīng)按室顫處理，不能遲疑，遲疑可能會使患者失去生命。

1.2.5 規(guī)則的寬QRS波室速的處理

情況穩(wěn)定的患者，如考慮診斷是室速，靜脈使用抗心律失常藥物，胺碘酮150 mg靜脈注射有效，24 min最大劑量＜2.2 g。對于多形性規(guī)則寬QRS波群心動過速，特別是有癥狀的患者首選同步電復律治療。

1.2.6 不規(guī)則的心動過速

不規(guī)則的心動過速常見房顫、室撲、多源性房性心動過速、多形性室速。對于不規(guī)則的多形性室速應(yīng)立刻在院前或急診緊急處理，首先要停用能延長Q-T期間的藥物，糾正電解質(zhì)絮亂或其他急性致病因素（如藥物中毒）。鎂劑對長Q-T間期的尖端扭轉(zhuǎn)型室速有效，對Q-T間期正常的多形性室速無效。2015國際心肺復蘇指南推薦使用胺碘酮可能有效。腎上腺素、異丙腎上腺素、心室起搏對心動過緩及藥物導致的Q-T間期正常的多形性室速有效。

1.3 心動過緩

1.3.1 心電圖快速認讀

心動過緩一般心率＜60次/min。常見為竇性心動過緩、房室傳導阻瀻、病態(tài)竇房結(jié)合綜合征、交界性心動過緩、心室自搏心律。要結(jié)合患者的癥狀和體征，包括通氣量、氧合狀況、心率、血壓、意識程度和有無氣管灌注不足的表現(xiàn)。

1.3.2 心動過緩的處理

針對心動過緩癥狀和體征很輕、無癥狀者可以不給予治療，但應(yīng)進行動態(tài)監(jiān)護，以便發(fā)現(xiàn)病情變化。針對伴有血流動力學障礙、意識改變、胸痛、充血性心力衰竭、抽搐、暈厥、休克等體征的患者必須急診緊急處理。2015國際心肺復蘇指南中被推薦起搏治療直接用于有此癥狀的心動過緩患者，尤其是阻滯位于希氏束水平以下者。阿托品為治療心動過緩的一線藥物，初始劑量為0.5 mg，總量應(yīng)＜3 mg。對于急性冠脈綜合征、心肌梗死的患者，阿托品在增加心率的同時可能會加重缺血和梗死的面積，可酌情選用腎上腺素、多巴胺、胰高血糖素提高心率[2]。

2 結(jié) 論

快速識別危及生命的心律失常，是急診醫(yī)生的基礎(chǔ)技能。院前或急診快速處理危及生命的心律失常，可以有效地識別并防止心臟性猝死，有效提高心臟性猝死的急救成功率。

[1]劉翠紅.急性心肌梗死并發(fā)室性心律失常的急救護理[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2016,32(7):167.

[2]廖文權(quán).惡性心律失常院前急救治療的效果觀察[J].當代醫(yī)學,2011,17(16):17-18.

本文編輯：趙小龍

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ISSN.2095-6681.2016.29.043.01