腦血管支架成形術(shù)后腦高灌注綜合征

劉麗，崔永強(qiáng)，杜娟，吳錚，林甜，于一嬌，韓雪，鄭雅靜，蔡藝靈

支架成形術(shù)治療腦動(dòng)脈狹窄已被證實(shí)可改善顱內(nèi)動(dòng)脈供血狀態(tài)，降低卒中的發(fā)生率[1]。經(jīng)皮腦血管支架置入術(shù)后并發(fā)癥的報(bào)道多為血管內(nèi)再狹窄、栓塞、血管閉塞，關(guān)于高灌注綜合征（cerebral hyperperfusion syndrome，CHS）的報(bào)道較少[2]。CHS臨床主要表現(xiàn)為頭痛、血壓升高、癲癇發(fā)作、局灶性神經(jīng)系統(tǒng)缺失、認(rèn)知功能減退等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡[3]。CHS作為經(jīng)皮腦血管支架置入術(shù)少見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥，向臨床提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)?，F(xiàn)回顧性分析中國(guó)人民解放軍第306醫(yī)院顱內(nèi)外動(dòng)脈支架成形術(shù)后CHS患者的臨床特點(diǎn)和診療經(jīng)過(guò)，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性連續(xù)篩查2012年1月至2015年10月在中國(guó)人民解放軍第306醫(yī)院住院的顱內(nèi)外動(dòng)脈支架成形術(shù)患者資料，對(duì)其中術(shù)后發(fā)生CHS的患者資料進(jìn)行分析總結(jié)。

CHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，參考Bouri S[2]的標(biāo)準(zhǔn)：①支架成形術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生；②有過(guò)度灌注的證據(jù)或收縮壓＞180 mmHg；③臨床癥狀包括新出現(xiàn)的頭痛、癲癇、偏癱、格拉斯哥評(píng)分＜15分或影像學(xué)有腦水腫及顱內(nèi)出血的表現(xiàn)；④排除新發(fā)的腦缺血、頸動(dòng)脈的閉塞、代謝性及藥物性原因。

1.2 研究方法 對(duì)入組患者的住院病歷資料進(jìn)行整理，收集患者的年齡、性別等一般資料；并收集患者的發(fā)病危險(xiǎn)因素、病史、癥狀、手術(shù)方法、影像學(xué)特點(diǎn)、診療經(jīng)過(guò)等資料。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 對(duì)數(shù)據(jù)采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 2012年1月至2015年10月在中國(guó)人民解放軍第306醫(yī)院住院的顱內(nèi)外動(dòng)脈支架成形術(shù)患者共290例，其中4例出現(xiàn)CHS，CHS發(fā)生率為1.3%，其中2例出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)出血，1例蛛網(wǎng)膜下腔出血，出血發(fā)生率1.0%。男性3例，女性1例，年齡43～77歲。

本組CHS患者中有2例因短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）入院（前、后循環(huán)TIA各1例），既往有腦梗死病史2例（前、后循環(huán)各1例），無(wú)明顯神經(jīng)功能缺失后遺癥。高血壓病史4例，糖尿病史1例，高脂血癥1例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病病史1例，肺部占位術(shù)后病史1例。所有患者均無(wú)明確消化道潰瘍病史。

2.2 術(shù)前影像學(xué)資料 4例患者支架成形術(shù)前均經(jīng)全腦血管造影檢查證實(shí)為大腦主干血管狹窄。1例為單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈極重度狹窄（90%）；1例為雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄（右側(cè)狹窄率為81%，左側(cè)狹窄率為99%）；1例為左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始端重度狹窄（81%）、左側(cè)椎動(dòng)脈起始部重度狹窄（80%）右側(cè)椎動(dòng)脈V4段閉塞；1例為基底動(dòng)脈中度狹窄（68%）。

2.3 腦血管支架成形術(shù)方法 術(shù)前3～5 d常規(guī)每日口服阿司匹林100 mg，氯吡格雷75 mg，阿托伐他汀20 mg等藥物，同時(shí)完善術(shù)前常規(guī)檢查。術(shù)前2 h開(kāi)始給予尼莫地平2 ml/h泵入，控制血壓在140/90 mmHg以下。術(shù)中給予尼莫地平3～5 ml/h持續(xù)泵入。2例頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄者行球囊擴(kuò)張及支架置入術(shù)，其中雙側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄者行一側(cè)頸動(dòng)脈支架置入術(shù)。先給予球囊擴(kuò)張，材料為（4～5）mm×30 mm球囊擴(kuò)張導(dǎo)管（Viatrac 14 Plus，Abbott Vascular），擴(kuò)張壓力為8～12 atm；置入7/10 mm×40 mm錐形自膨式支架（RX Acculink，Abbott Vascular）；1例CAS后置入椎動(dòng)脈支架，應(yīng)用4.0 mm×13 mm球囊擴(kuò)張式支架（Apollo，MicroPort），以8 atm擴(kuò)張并釋放支架；基底動(dòng)脈球囊擴(kuò)張及置入支架1枚，2.75 mm×9 mm擴(kuò)張球囊（Gateway OTW，Boston Scientific），以5 atm擴(kuò)張1次，卸掉球囊后導(dǎo)入3.5 mm×9 mm自膨式支架（Wingspan，Boston Scientific），所有病例釋放支架后，即刻造影見(jiàn)支架成形滿意，殘余狹窄10%～30%。其中有1例在術(shù)中出現(xiàn)急性大腦中動(dòng)脈栓塞，給予即刻尿激酶注射液10萬(wàn)單位動(dòng)脈溶栓后，癥狀有所好轉(zhuǎn)，表現(xiàn)為不全性混合性失語(yǔ)及右側(cè)肢體輕癱（肌力5－級(jí)）。所有患者術(shù)后在神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室監(jiān)測(cè)生命體征變化，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，使之維持在140/90 mmHg以下。術(shù)后常規(guī)給予雙重抗血小板聚集、降脂穩(wěn)定斑塊及控制基礎(chǔ)疾病治療，其中有2例進(jìn)行了抗凝治療。

2.4 臨床表現(xiàn)及輔助檢查 本組4例發(fā)生CHS癥狀時(shí)間在術(shù)后1 h至3 d。臨床癥狀中出現(xiàn)頭痛3例，右側(cè)肢體無(wú)力1例（右上肢肌力2級(jí)，右下肢肌力1級(jí)），視物不清1例，意識(shí)障礙1例。癥狀出現(xiàn)時(shí)血壓均升高明顯，波動(dòng)在150～210 mmHg/90～110 mmHg。頭CT提示蛛網(wǎng)膜下腔出血者1例，術(shù)側(cè)大腦半球大面積腦出血1例，右側(cè)枕葉出血1例，術(shù)側(cè)大腦半球水腫1例。經(jīng)顱多普勒（transcranial Doppler，TCD）檢查顯示3例術(shù)側(cè)大腦中動(dòng)脈血流速度增高較術(shù)前增高100%以上，1例右側(cè)大腦后動(dòng)脈血流速度較術(shù)前增快，經(jīng)治療后復(fù)查2例大腦中動(dòng)脈血流速度降至正常，1例大腦后動(dòng)脈血流速度降至正常水平。

2.5 治療及預(yù)后 所有患者確診后馬上給予嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓變化、甘露醇脫水、鹽酸烏拉地爾注射液降壓、鎮(zhèn)靜及對(duì)癥等處理。有3例患者恢復(fù)良好出院，無(wú)新發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分：0～2分，改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）：0～1分。1例發(fā)生左側(cè)大腦半球大面積腦出血者，患者家屬拒絕行血腫清除術(shù)，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

3 討論

CHS的發(fā)生常見(jiàn)于CAS及頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后[2]，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄血管成形術(shù)后、顱內(nèi)-顱外旁路移植術(shù)、急性腦梗死超急性期大動(dòng)脈取栓后也容易出現(xiàn)CHS[4]。本研究中4例患者中2例行CAS，1例行CAS及椎動(dòng)脈支架置入術(shù)，1例行基底動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)。

在CHS的發(fā)生率和術(shù)后發(fā)生時(shí)間上，2007年Ogasawara等[3]學(xué)者回顧性分析了頸動(dòng)脈狹窄接受CEA或CAS治療的患者資料，發(fā)現(xiàn)CAS術(shù)后CHS的發(fā)生率為1.1%，顱內(nèi)出血發(fā)生率0.7%。CEA或CAS術(shù)后總體CHS發(fā)生率為1.4%，顱內(nèi)出血的發(fā)生率為0.6%。CAS發(fā)生CHS的高峰在術(shù)后第12小時(shí)。Moulakakis等[5]的研究發(fā)現(xiàn)CAS術(shù)后CHS的發(fā)生率波動(dòng)在0.44%～11.7%，CHS發(fā)病時(shí)間可以波動(dòng)在術(shù)后數(shù)小時(shí)至數(shù)天之內(nèi)。我院近4年來(lái)共完成顱內(nèi)外動(dòng)脈支架成形術(shù)290例，共出現(xiàn)4例CHS，發(fā)生率1.3%，3例出現(xiàn)出血，出血發(fā)生率1.0%，CHS發(fā)生率及出血發(fā)生率與之前的報(bào)道基本一致。

CHS目前發(fā)病機(jī)制不明，腦血管自主調(diào)節(jié)功能受損是目前被認(rèn)為可能的病理生理機(jī)制之一[6]。本組病例治療的血管均處于重度狹窄程度，狹窄動(dòng)脈所供血區(qū)域的腦血流因長(zhǎng)期處于缺血狀態(tài)，腦內(nèi)的小動(dòng)脈長(zhǎng)期擴(kuò)張，動(dòng)脈平滑肌功能受損。當(dāng)狹窄動(dòng)脈去除后，腦血流量持續(xù)增加，腦內(nèi)小動(dòng)脈不能進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)節(jié)，使得一側(cè)半球呈高灌注狀態(tài)，擴(kuò)張的小血管床滲漏血漿成分，形成血管源性腦水腫，嚴(yán)重者造成出血[6-7]。本組出現(xiàn)3例出血，1例腦水腫明顯，均為開(kāi)通動(dòng)脈供血區(qū)腦組織，考慮與此機(jī)制相關(guān)。另外，血管屏障的破壞也被認(rèn)為是CHS的重要機(jī)制之一[8]。頸動(dòng)脈壓力感受器功能受損和三叉神經(jīng)血管調(diào)節(jié)異常亦是可能的原因[9]。頸動(dòng)脈壓力感受器對(duì)血壓及心率影響較大，手術(shù)的原因造成此感受器的過(guò)度敏感有可能導(dǎo)致CHS[10]。本組有1例CAS術(shù)后就出現(xiàn)臨床癥狀，在手術(shù)過(guò)程中血壓波動(dòng)明顯，考慮可能與頸動(dòng)脈壓力感受器受損有關(guān)。

CHS發(fā)生的危險(xiǎn)因素有很多，包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后幾個(gè)方面[5]：術(shù)前危險(xiǎn)因素包括長(zhǎng)期高血壓、糖尿病、高齡、3個(gè)月內(nèi)對(duì)側(cè)曾行CEA手術(shù)、對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈阻塞、Willis環(huán)不完整、同側(cè)重度頸動(dòng)脈狹窄而側(cè)支循環(huán)代償不良等。術(shù)中危險(xiǎn)因素有頸動(dòng)脈遠(yuǎn)端壓力小于40 mmHg、術(shù)中麻醉劑使用中應(yīng)用高劑量的鹵代烴揮發(fā)性藥物。術(shù)后出現(xiàn)高血壓、給予抗凝劑或抗血小板藥者容易出現(xiàn)CHS。針對(duì)本組病例中，4例患者均有高血壓病史，術(shù)后血壓升高，術(shù)前及術(shù)后出現(xiàn)高血壓考慮是CHS的高危因素。1例雙側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄者行一側(cè)頸動(dòng)脈支架置入術(shù)后出現(xiàn)CHS，考慮雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄后顱內(nèi)的側(cè)支循環(huán)建立較差，一側(cè)開(kāi)通后，易引起CHS。術(shù)前危險(xiǎn)因素包括高齡，本組患者年齡最大者77歲，該患者術(shù)后出現(xiàn)腦出血死亡，考慮與高齡有一定的相關(guān)。術(shù)后所有患者均服用2種抗血小板聚集藥物，2例使用抗凝藥物，術(shù)后的抗血小板聚集及抗凝藥物的使用也是CHS的高危因素。有1例患者在術(shù)中出現(xiàn)術(shù)側(cè)大腦中動(dòng)脈血栓栓塞事件，經(jīng)過(guò)動(dòng)脈溶栓治療后癥狀好轉(zhuǎn)，但仍有神經(jīng)功能缺損，術(shù)后應(yīng)用雙重抗血小板聚集及抗凝治療，可能增加術(shù)后出血或再灌注的發(fā)生概率[3]。

CHS的臨床表現(xiàn)多樣，常見(jiàn)的包括患側(cè)嚴(yán)重的頭痛、癲癇發(fā)作、局灶性神經(jīng)功能障礙、視覺(jué)障礙等；蛛網(wǎng)膜下腔出血、眼底出血及認(rèn)知功能障礙在高灌注損傷中極為少見(jiàn)[11-12]。此組病例3例有頭痛癥狀，另外，肢體功能障礙、意識(shí)障礙、視物不清各有1例。

腦血流圖對(duì)于CHS的診斷十分重要。TCD可測(cè)量大腦中動(dòng)脈的血流速度、峰血流速度、搏動(dòng)指數(shù)，達(dá)到評(píng)價(jià)同側(cè)腦血流灌注情況。TCD提示大腦中動(dòng)脈的血流速度較術(shù)前超過(guò)100%時(shí)即可診斷CHS，但目前椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)術(shù)后CHS腦血流圖的流速對(duì)于CHS的診斷無(wú)明確的界定[13]。本組有3例患者的大腦中動(dòng)脈血流速度較術(shù)前超過(guò)100%，考慮可以診斷CHS，另外有1例行基底動(dòng)脈支架置入術(shù)后的患者右側(cè)大腦后動(dòng)脈血流速度增加，但未超過(guò)100%。

CHS具有較高的死亡率和致殘率，故應(yīng)重在預(yù)防、有效監(jiān)測(cè)和積極治療。術(shù)前應(yīng)明確危險(xiǎn)因素，控制可以干預(yù)的高危因素。對(duì)CHS高?；颊撸g(shù)中和術(shù)后應(yīng)常規(guī)采用TCD監(jiān)測(cè)腦血流量，如懷疑有腦出血可能，應(yīng)行CT檢查明確診斷。若高度懷疑或確診CHS，則應(yīng)采取以下措施：①持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，腦血流圖嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患側(cè)的腦動(dòng)脈血流速度。②嚴(yán)格控制血壓是最為有效的預(yù)防和治療措施，但在針對(duì)血壓的控制目標(biāo)，降壓藥物的選擇，降壓的策略上仍存在很多爭(zhēng)議[14]。降壓藥物的選擇，要盡量避免使用增加腦血流量的降壓藥物如硝普鈉、硝酸甘油、鈣離子拮抗劑等[15]。本組患者的降壓藥物的選擇多為烏拉地爾溶液。③出現(xiàn)顱內(nèi)出血者，如出血量小，則可繼續(xù)應(yīng)用抗血小板聚集藥物，因支架置換術(shù)后停用抗血小板藥物易引起支架內(nèi)血栓形成，如出血量大者建議停用抗血小板聚集及抗凝劑，并給予脫水、神經(jīng)保護(hù)劑等基礎(chǔ)治療[16]。④術(shù)后如出現(xiàn)精神癥狀者則可加用鎮(zhèn)靜治療，因精神癥狀促進(jìn)血壓的升高，血壓的升高也會(huì)加重精神癥狀，造成惡性循環(huán)。本組患者中死亡病例主要死亡原因?yàn)椴l(fā)大面積顱內(nèi)出血，家屬拒絕行血腫清除術(shù)。其余3例經(jīng)上述綜合治療后，均恢復(fù)良好，無(wú)遺留神經(jīng)功能缺損。

CHS是腦動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，臨床醫(yī)生需提高警惕，高度重視。術(shù)前明確和糾正高危因素，術(shù)后重視監(jiān)測(cè)，早期診斷及早期治療有助于降低CHS的發(fā)生率，改善患者的預(yù)后。本組研究中樣本量少，可能無(wú)法提供有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的數(shù)據(jù)。本組死亡1例，與手術(shù)操作過(guò)程中大腦中動(dòng)脈并發(fā)栓塞有一定的關(guān)系，另外術(shù)后的抗凝抗血小板聚集藥物的使用給手術(shù)后再灌注損傷帶來(lái)的極大風(fēng)險(xiǎn)，也是經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)之一。

1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組.中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2014[J].中華神經(jīng)科雜志,2015,48:258-273.

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