包皮過長現(xiàn)狀及整形手術的進展

陳寧杰, 李 霞, 楊金存, 王海濤

作者單位：264200 山東 威海,威海市立醫(yī)院 燒傷整形科

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包皮過長現(xiàn)狀及整形手術的進展

陳寧杰, 李 霞, 楊金存, 王海濤

作者單位：264200 山東 威海,威海市立醫(yī)院 燒傷整形科

包皮過長; 現(xiàn)狀; 整形手術

自21世紀以來，隨著整形外科學的蓬勃發(fā)展，人們對生殖器整形的要求不僅僅停留在功能及預防疾病方面，而是追求生理功能與美學外觀的統(tǒng)一。因此，越來越多包皮過長的患者已逐漸成為整形外科的常見病之一。現(xiàn)對其現(xiàn)狀及整形手術的進展作一綜述。

1 流行病學及診治時限

人類胚胎發(fā)育的早期階段是在受精卵發(fā)育的最初8周，稱為胚期。胚胎性別的區(qū)分始于妊娠第8周，完成于第15周。在妊娠第12周時，陰莖頭基底形成折疊皮膚，包裹陰莖頭，即為包皮，而包皮會伴隨著陰莖的成長與陰莖頭緊密相連，具有保護陰莖頭的作用；未發(fā)育成熟的兒童普遍存在包皮過長的情況[1-2]。隨著陰莖的發(fā)育，包皮口擴張，陰莖頭與其覆蓋的包皮之間形成角化分離，部分包皮向上退縮，顯露陰莖頭為正常。男子成年后，陰莖皮膚包裹陰莖頭，使陰莖頭不能完全外露，稱為包皮過長或包莖。導致包皮過長或包莖的原因多種多樣，先天性陰莖頭包皮粘連或包皮外口狹窄是導致包皮過長或包莖的常見原因。陰莖包皮外傷會導致陰莖血腫機化性粘連；燒傷瘢痕等也可導致包皮不能上翻，陰莖頭不能顯露；由于男性陰莖向上生長的能量比較缺乏，也會導致包皮過長或包莖。

由于地域和文化的不同，國內(nèi)外對包皮過長或包莖的認識也略有差異。早期國外的研究曾認為，近90%包莖在3歲時即能自愈，但隨著研究的深入，證實其研究并不完全正確，由此導致的診斷不清和治療過度也倍受爭議[3-4]。隨著我國經(jīng)濟社會的發(fā)展，男性生殖健康越來越受到重視。包皮過長和包莖作為男性外生殖器較常見的疾病，相關的流行病學普查工作也在逐漸進行。目前調(diào)查顯示，我國男性3歲之前幾乎都存在包皮過長或包莖，在對4～18歲男性的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，包皮過長達40%～70%、包莖達10%～20%，并且有明顯的年齡分布特點，從8～10歲開始患病率呈下降趨勢，15～18歲以后趨于穩(wěn)定，患病率與年齡呈負相關。筆者認為，對于青少年而言，包皮有其正常的發(fā)育過程，本身具有自愈性，不應過早積極治療[5]，除非有反復炎癥，影響排尿及發(fā)育等異常狀況存在。美國兒科協(xié)會證實，包皮環(huán)切術現(xiàn)不宜作為一項有預防意義的措施而全面推廣。有學者曾經(jīng)提出，及早行包皮環(huán)切術可預防陰莖癌[6-7]。但之后的研究證實，具有割禮習俗的伊斯蘭教并不能完全杜絕陰莖癌的發(fā)病率。另外,陰莖癌的發(fā)病率極低，而包皮環(huán)切術對學齡前兒童存在一定的風險等問題，提示我們對預防性包皮環(huán)切術有待進一步論證。波形蛋白在不同年齡和形態(tài)包皮組織中的表達與年齡相關。董志強和蘭曉煦[8]對52例患者采用免疫組織化學的方法測定，并分析包皮組織中波形蛋白的表達規(guī)律,其在包莖組和包皮過長組中波形蛋白的表達水平差異無統(tǒng)計學意義(P=0.441>0.05)，包莖組和包皮過長組中波形蛋白的表達水平均與年齡呈負相關性。但是，成人患有包皮過長時往往會出現(xiàn)諸多不適及風險，應及早診治。

包皮有內(nèi)板、外板兩層，相對于干燥的外板皮膚表面，內(nèi)板黏膜有較少的角質層，更容易被擦傷，并存有更多的病毒靶細胞(如郎格斯細胞、CD4T淋巴細胞、巨噬細胞)，比外板皮膚更容易受到HIV的感染[9]。未行包皮環(huán)切時，內(nèi)板包皮為HIV進入男性生殖道的主要門戶。2012年，胡金天等對包皮角質層厚度降低HIV感染率的意義進行了研究，發(fā)現(xiàn)包皮內(nèi)板的角質層比外板薄，遠端包皮內(nèi)板的角質層比近端薄，因此，在包皮環(huán)切術中保留較少的包皮內(nèi)板對降低HIV感染率有重要意義。近年來，數(shù)個從事HIV性傳播與男性包皮環(huán)切關系的研究小組在非洲等國家做的大樣本流行病學調(diào)查證明，包皮環(huán)切術能明顯降低HIV自女性傳播給男性的比例[10-12]，包皮環(huán)切術能降低HIV性傳播感染率。同時，包皮環(huán)切術對降低女性宮頸癌的發(fā)病率及其他性傳播疾病(如梅毒、軟下疳等)的感染率，減少男性外生殖器炎癥及潰瘍等方面也起著重要的作用[13-15]。如上所述，成年男性包皮環(huán)切術在預防HIV性傳播等方面具有明顯的作用。因此，世界衛(wèi)生組織和許多國家都在積極地支持和推廣。在我國，成年男性包皮過長發(fā)病率高于歐美，但切除率相對較低，因此，普及成年男性包皮環(huán)切術勢在必行。

2 整形手術

包皮環(huán)切術作為外科學最常見、最普通的手術之一，由來已久。2012年，譚謙等從美學角度探討了生殖器官的整形效果，認為術中考慮功能和形態(tài)的統(tǒng)一，能取得更好的手術效果及滿意度。目前，臨床治療方法主要分為非手術治療和手術治療。

2.1 非手術治療 常見的有手法翻轉、氣囊導管擴張等。手法翻轉：采用1%利多卡因注射液行陰莖根部神經(jīng)阻滯、皮下注射或膠漿外涂麻醉。用手法分離陰莖頭和包皮，將陰莖頭外翻，顯露冠狀溝，清除包皮垢，涂紅霉素或莫匹羅星軟膏，再復位包皮即可。氣囊導管擴張法：麻醉方法同上。潤滑氣囊導管，將其輕柔地插入包皮腔內(nèi)，充氣擴張包皮外口，持續(xù)數(shù)分鐘后，外涂紅霉素或莫匹羅星軟膏，再復位包皮即可。對合并有嚴重粘連，反復感染，包皮垢積聚或排尿困難需要治療的小兒包莖，可外用糠酸莫米松軟膏治療[16]。非手術治療的操作方法簡單易行，較手術治療痛苦小,主要適用于小兒包莖治療,但對包皮過長仍存在一定的局限性。

2.2 傳統(tǒng)的包皮環(huán)切術 麻醉成功后，用2把止血鉗固定于包皮12點、6點處，由助手向上提起包皮，在包皮外板冠狀溝處水平環(huán)形切開包皮外板，縱行切開背側包皮，距冠狀溝1.0 cm處環(huán)形切開包皮內(nèi)板并切除多余包皮組織；結扎或電凝止血，縫合切口。缺點：易造成組織切除過多、系帶損傷及術后腫脹明顯等并發(fā)癥。因其手術時間短，應用時間長，目前仍被臨床廣泛應用。

2.3 改良包皮環(huán)切術 陰莖表面的解剖結構分為皮膚、陰莖淺筋膜、陰莖筋膜和白膜，陰莖背淺靜脈及淋巴管系統(tǒng)在淺筋膜中穿行。陰莖淺筋膜內(nèi)靜脈及淋巴管損傷常為術后發(fā)生水腫或血腫的主要原因，所以在行包皮環(huán)切術時，應盡量避免損傷陰莖淺靜脈與淺筋膜淋巴管，這對預防術后陰莖腫脹具有重要意義。同時，從陰莖解剖結構考慮，陰莖背側包皮需要切除較多，系帶處包皮需要切除較少。而傳統(tǒng)包皮環(huán)切術不能完全考慮以上特點，往往顧此失彼。

近年來，許多學者對傳統(tǒng)術式進行了各種改進:⑴保留淺筋膜系統(tǒng)的袖套式包皮環(huán)切術[17]。此術式是依據(jù)顯微外科操作原則，在顯微鏡輔助下分離包皮與陰莖淺筋膜系統(tǒng)，避免對淺靜脈血管網(wǎng)和淋巴系統(tǒng)的損傷，能明顯減輕術后水腫、血腫。但對于包皮過長的嚴重者，因陰莖淺筋膜系統(tǒng)剩余過多，容易在術區(qū)切口下形成環(huán)狀贅積。⑵切口線設計改進。鑒于包皮過長多存在背側包皮多余腹側，若系帶處切除過多，容易引起勃起后疼痛，因此，在切口線的設計方面也取得了較大的進展。巴桑拉姆等在系帶處設計“V”形切口，于淺筋膜層分離并切除多余皮膚，系帶區(qū)行“V-Y”成形術重建系帶，使其向下延長1.0～1.5 cm，術后效果良好。⑶內(nèi)板剔除術[18]。保留冠狀溝處包皮內(nèi)板0.5 cm，保留系帶1.0 cm，切除其余包皮內(nèi)板，使陰莖的血管、神經(jīng)保持完整，術后并發(fā)癥較少。⑷包皮環(huán)切術聯(lián)合陰莖淺筋膜后移法行陰莖增粗術[19]。保留內(nèi)板0.3～0.8 cm，確定第1條環(huán)形切口線；根據(jù)陰莖勃起的長度再確定第2條環(huán)形切口線，剝除雙環(huán)之間的皮膚組織，保留陰莖淺筋膜和陰莖背淺靜脈系統(tǒng)，將雙環(huán)間的陰莖淺筋膜向陰莖近端推移并分段固定，以增粗陰莖。該方法能夠充分利用自體組織增粗陰莖，且能同時解決包皮過長或包莖的問題。⑸切除陰莖根部皮膚。20世紀90年代初，李森愷等采用陰莖根部包皮整形術來治療包皮過長患者。經(jīng)過多年來的臨床實踐發(fā)現(xiàn)，該術式術中出血少，術后恢復快，瘢痕輕，效果良好。

2.4 器具輔助包皮手術 21世紀初期，商建忠發(fā)明了一次性包皮環(huán)切吻合器(商環(huán))來治療包皮過長。與包皮環(huán)切術相比，因其具有操作簡便、手術時間短等優(yōu)點[20-21]，被廣泛應用于臨床。但部分學者認為術后易發(fā)生水腫、出血、感染及外口攣縮等并發(fā)癥，臨床應用時應慎重。近年來，一次性包皮切割縫合器(狼和)開始應用于包皮過長的患者[22-23]，與商環(huán)相比，其更有利于術后觀察及護理。

3 術后并發(fā)癥及防治

包皮環(huán)切手術方法多種多樣，但無論是傳統(tǒng)術式，還是改進術式都或多或少有一定比例的并發(fā)癥發(fā)生,如血腫、出血、感染、切口愈合不良或裂開、術后包皮外口狹窄等。2014年，冀晨陽等以是否需再次手術或是否需其他特殊治療方法為依據(jù)，將包皮環(huán)切術的并發(fā)癥簡單加以區(qū)分，介紹了難治性并發(fā)癥的綜合外科治療方法。難治性并發(fā)癥的原因及防治：⑴包皮手術切除過多。多由于術者的經(jīng)驗不足或操作不當，導致切除過多的包皮，常表現(xiàn)為陰莖腹側條蹼狀牽拉，陰莖勃起受限[24]。因此，術前應根據(jù)陰莖的長度及陰莖皮膚的富裕程度設計切口線，切口線距冠狀溝遠端0.5～1.0 cm，腹側包皮保留應多于背側，同時避免系帶損傷。⑵包皮或陰莖壞死。常見的原因有術后微波熱療過度或嚴重操作失誤而導致陰莖背深動脈損傷[25-26]。包皮壞死可選用局部皮瓣或游離皮片移植修復，而缺血引起的陰莖體壞死常需陰莖再造。Ince和Gundeslioglu[27]報道1例因包皮環(huán)切術致陰莖頭完全離斷的病例，術者嘗試吻合血管修復失敗后，將離斷陰莖頭埋植于腹股溝皮下，Ⅱ期修復獲得成功。⑶尿瘺。多由于術中誤傷或局部受壓缺血壞死所致，輕微者可行局部清創(chuàng)縫合修復，嚴重者可行尿道再造。⑷包皮過短或假性隱匿性陰莖與先天性隱匿性陰莖不同，此并發(fā)癥無陰莖肉膜發(fā)育不良和陰莖體固定于恥骨聯(lián)合下方等深部組織的改變，僅存在陰莖體的陰莖皮膚不足，多通過“V-Y”推進或局部皮瓣移植修復即可。⑸包皮外口狹窄繼發(fā)包莖。嚴重感染、縫合張力過大及瘢痕體質導致的瘢痕攣縮是主要原因。2013年，陳威威等采用狹窄包皮外口縱行切開、曲線縫合的方法矯正包皮環(huán)切術后外口狹窄，獲得了滿意效果。⑹包皮陰莖頭粘連，由包莖反復炎癥感染所致。嚴重者很難完全恢復陰莖頭的結構特點，治療效果欠佳，而早期治療包莖是預防的關鍵。包皮龜頭嚴重粘連手術較為復雜，應同時兼顧陰莖外形和功能。因受術者多為學齡前兒童，麻醉方式最好選擇全身麻醉；采用鈍性或銳性分離，徹底松解包皮龜頭粘連，剪除瘢痕化內(nèi)板組織，修復冠狀溝、尿道外口及系帶，從根本上恢復陰莖頭部生理外形及功能。⑺其他。陽痿、陰莖頭糜爛、瘢痕疙瘩等。

由于受文化、宗教信仰等因素的影響，大多數(shù)包皮過長患者缺乏必要的科學知識。目前，關于包皮過長的相關知識多來源于網(wǎng)絡、小廣告等，對其病因、治療及圍手術期護理相對缺乏科學性和全面性。因此，加強圍手術期護理宣教對降低手術并發(fā)癥有一定作用[28]。近年來，部分研究證實術后口服馬栗種子提取物，對減輕術后水腫有一定的輔助作用[29-30]。

4 展望

在我國，HIV的性傳播逐年取代血液傳播，而成人包皮環(huán)切術能降低艾滋病性傳播感染率，因此,推廣成人包皮環(huán)切術對預防艾滋病的傳播，具有重要意義。目前，我國對于包皮環(huán)切術的重要意義和潛在價值普遍估計不足，相關部門應加大生殖健康方面的宣傳教育，破除人們對包皮環(huán)切術的羞澀與擔憂，將包皮環(huán)切手術列入醫(yī)療保險項目之中，對增強全民生殖健康有重大意義。同時，應規(guī)范醫(yī)療市場，打擊不法行醫(yī)者，為包皮過長患者營造科學的、可信賴的醫(yī)療環(huán)境。

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陳寧杰(1984-),男,山東煙臺人,主治醫(yī)師,碩士.

王海濤，264200,威海市立醫(yī)院 燒傷整形科,電子信箱：haitaowang1122@126.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.09.013

2016-06-03)