腦卒中患者平衡功能評定和康復(fù)訓(xùn)練研究進(jìn)展

張萍，楊宇

腦卒中也稱腦血管意外，以彌散性或局限性腦功能損傷為主要臨床特征，通常表現(xiàn)為一次或永久性腦功能障礙[1]。腦卒中具有高發(fā)病率和高致殘率的特點，是目前造成人類死亡、殘疾及認(rèn)知功能障礙的重要原因之一[2]。腦卒中一旦發(fā)生，多數(shù)患者治療效果不滿意，在存活者中，有50%～80%的患者急性期后會遺留不同程度的感覺、運動及日常生活活動能力等多種功能障礙[3]，其中的平衡功能障礙是常見的功能障礙之一。本文就腦卒中對平衡功能影響、平衡功能評定及康復(fù)訓(xùn)練的方法作一綜述，為控制腦卒中后平衡功能障礙提供參考。

1 平衡功能及其機(jī)制

平衡是指人體運動或受外力作用時，自動調(diào)整并維持所需姿勢的過程。當(dāng)人體重心偏離支撐面時，能通過相應(yīng)的活動，使重心重返穩(wěn)定支撐面的能力稱為平衡功能[4]。研究證實[5]，保持人體平衡需要通過三個環(huán)節(jié)，分別為感覺輸入、中樞整合和運動控制。感覺輸入是指視覺、本體覺以及前庭系統(tǒng)的信息輸入；中樞整合是指視覺、本體覺以及前庭系統(tǒng)這三種感覺信息在脊髓、腦干、小腦及大腦皮質(zhì)、前庭核等平衡神經(jīng)中樞中進(jìn)行整合和加工；運動控制是指整合后的信息通過γ運動纖維和α運動纖維傳出沖動，以調(diào)整梭內(nèi)肌纖維的緊張性和骨骼肌的舒縮。也就是說，當(dāng)人體處于坐位或站立時，身體位置與周圍環(huán)境等信息先通過視覺、本體覺和前庭覺的傳入而感知，然后由中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行整合加工，再發(fā)出神經(jīng)沖動以指揮和調(diào)整骨骼、肌肉的運動和協(xié)調(diào)，使身體達(dá)到平衡和穩(wěn)定。

2 腦卒中對平衡功能的影響

腦卒中發(fā)生后，部分神經(jīng)元壞死，基底前腦出現(xiàn)認(rèn)知覺、運動、視覺、感覺等失功能區(qū)，導(dǎo)致患者平衡功能受到損害[6]。腦部不同部位損傷所引起的功能障礙特點不同，臨床上常見的影響有以下幾個方面[7-9]：①內(nèi)囊損傷：內(nèi)囊聚集了大量的神經(jīng)傳導(dǎo)束，此區(qū)域損傷主要影響平衡感覺的輸入和運動控制，完全損傷可造成對側(cè)偏癱和偏盲，不完全損傷則可能會導(dǎo)致視覺功能障礙；②基底節(jié)損傷：基底損傷主要影響平衡功能的中樞整合和運動控制，患者通常表現(xiàn)為肌張力異常和不自主運動；③腦干損傷：腦干損傷對平衡功能的感覺輸入、中樞整合和運動控制均具有影響，可造成深淺感覺障礙或運動障礙，表現(xiàn)為對側(cè)中樞性上下肢癱瘓等；④小腦損傷：小腦是調(diào)節(jié)身體姿勢和步態(tài)的重要功能區(qū)，小腦受損可導(dǎo)致肌張力調(diào)節(jié)和平衡姿勢維持的障礙；⑤腦葉損傷：額葉受損會導(dǎo)致病側(cè)視力下降和共濟(jì)失調(diào)，患者易向病灶對側(cè)傾倒，頂葉受損可出現(xiàn)感覺調(diào)節(jié)功能缺失，枕葉受損可出現(xiàn)雙眼全盲，嚴(yán)重影響了患者的視覺輸入。

3 平衡功能評定方法

平衡功能的評定方法包括臨床評定和實驗室評定，常用的臨床評定方法有觀察法和量表法，實驗室評定則主要是應(yīng)用平衡儀進(jìn)行評定。

3.1 臨床評定 ①觀察法：主要用于平衡功能障礙者的篩查。此種評定方式簡單易行，能粗略地評估患者的平衡狀態(tài)是否良好，但沒有量化標(biāo)準(zhǔn)，缺少客觀性。主要方法有單腿直立檢查法[10]、閉目原地踏步法[11]、Romberg法及強(qiáng)化Romberg法[12]、平衡木行走法[13]、過指試驗(Past pointing test，PPT)等[14]。②量表法：評價結(jié)果較客觀及敏感，但精確度和特異性不強(qiáng)。包括Berg平衡量表(Berg Balance Scale, BBS)[15]、Fugl-Meyer平衡量表(Fugl-Meyer motor assessment scale-balance subscale, FB)[16]、Brunel平衡表[17]、Tinetti量表[18]、Up-Go計時測試(The timed up and go test)[19]、Lindmark平衡評估[20]等。其中，國際上最常用的是Berg平衡量表。

3.2 實驗室評定 平衡儀評定是定量測定平衡功能研究較常用的方法，通過測量患者不同狀態(tài)下各種平衡指標(biāo)的變化并據(jù)此分析其平衡水平。目前應(yīng)用的有靜態(tài)平衡儀和動態(tài)平衡儀兩種。①靜態(tài)平衡儀：描述和分析靜力時壓力中心的變化情況，以了解平衡功能。測試時，患者站在受力平臺上，保持直立的穩(wěn)定姿勢，此時受力平臺上的壓力傳感器便可實時記錄在輕微晃動時兩腳間壓力的改變情況，并通過軟件傳輸、轉(zhuǎn)換后由計算機(jī)繪制出靜態(tài)姿勢圖，即人體重心的平面投影與時間的關(guān)系曲線。該方法測試的指標(biāo)包括：前后左右方向上的擺動頻率、最大擺幅、平均擺幅、平均負(fù)重點、重心移動的軌跡總長度，重心移動時軌跡占據(jù)的總面積、前后擺速、側(cè)方擺速等[21-23]。②動態(tài)平衡儀：以靜態(tài)平衡儀為基礎(chǔ)，將受力平臺用某裝置控制，以便其可水平移動或者以踝關(guān)節(jié)為軸進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，還可用視包圍箱環(huán)繞受試者，給予不同的感覺干擾，患者以移動身體的方式追蹤計算機(jī)屏幕上不同定位的視覺目標(biāo)，同時保持身體的平衡[24-26]。目前國際上較常用的平衡測試儀包括Balance Master[27]、Equitest Balance Master等，測試的內(nèi)容有感覺整合測試(Sensory organizationtest，SOT)、應(yīng)變能力測試(Adaptation test，ADT)、運動控制測試(Motor control test，MCT)等。

4 平衡功能康復(fù)訓(xùn)練方法

腦卒中患者在恢復(fù)治療期間如果能及時接受科學(xué)的平衡功能訓(xùn)練，可有效改變肢體麻木障礙、運動不便等癥狀，恢復(fù)肢體平衡功能，并降低腦梗死的復(fù)發(fā)風(fēng)險[28]。我國的醫(yī)學(xué)工作者以本國的康復(fù)治療指南為依據(jù)，針對具體情況，總結(jié)出多種針對腦卒中患者平衡功能失調(diào)的康復(fù)治療方法。

4.1 體感交互技術(shù) 體感互動滑雪游戲Kinect利用計算機(jī)設(shè)計的模擬環(huán)境，通過接通多種傳感設(shè)備，實現(xiàn)患者與模擬環(huán)境的互動，有效整合空間視覺，知覺運動，運動控制，反饋信息等因素，對腦卒中患者進(jìn)行姿勢控制和平衡功能治療[29]。在進(jìn)行Kinect游戲時，患者的雙側(cè)肢體均參與運動，可較好地刺激大腦皮質(zhì)的運動中樞，提高全身協(xié)調(diào)能力以及單側(cè)負(fù)重的平衡能力[30]。竇娜等[31]將該技術(shù)與常規(guī)康復(fù)技術(shù)進(jìn)行對比，干預(yù)4周后發(fā)現(xiàn)，接受Kinect技術(shù)治療的患者步行功能的改善效果明顯優(yōu)于對照組；李丹等[32]比較體感游戲Kinect干預(yù)和常規(guī)康復(fù)治療對腦卒中患者執(zhí)行功能障礙康復(fù)的有效性，干預(yù)4周后，執(zhí)行功能缺陷綜合征的行為學(xué)評價測驗(Behavioural Assessment of the Dysexecutive Syndrome, BADS)中子測驗及總標(biāo)準(zhǔn)分的差值干預(yù)組較對照組均提高，認(rèn)為體感交互技術(shù)可改善腦卒中患者的執(zhí)行功能。相比其他方法，體感交互游戲能與變化的環(huán)境相適應(yīng)，提供精確的測評、監(jiān)控、訓(xùn)練等技術(shù)，同時憑借游戲的娛樂性，增加了參與者的主動性和積極性，從而保證了康復(fù)訓(xùn)練的有效性。

4.2 中心及近端關(guān)鍵點控制訓(xùn)練 該方法以軀體中心與近端關(guān)鍵點頸部、胸骨柄、軀干、肩胛帶、骨盆的控制訓(xùn)練為基礎(chǔ)，通過改變偏癱導(dǎo)致的脊椎肌肉攣縮與畸形來保持患者整體功能的協(xié)調(diào)和穩(wěn)定[33]。作為人體活動的中心，中心及近端關(guān)鍵點控制訓(xùn)練可直接影響患者坐、立、行狀態(tài)下的平衡功能，然而，常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練多側(cè)重于對軀干和骨盆的訓(xùn)練，對頭頸部和肩部等中心及近端關(guān)鍵點控制訓(xùn)練的報道較少。郝赤子等[34]以未予加強(qiáng)訓(xùn)練組為對照，在常規(guī)藥物和康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，增加患者中心及近段關(guān)鍵點的控制能力訓(xùn)練，治療6周后，2組患者的Fugl-Meyer平衡量表和Holden步行分級評分均較治療前有明顯提高，且觀察組療效優(yōu)于對照組，可以認(rèn)為，在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上加以中心及近端控制訓(xùn)練，對改善腦卒中患者平衡功能有明顯的促進(jìn)作用。

4.3 運動再學(xué)習(xí)訓(xùn)練 運動再學(xué)習(xí)方案(motor relearning programme, MRP)應(yīng)用了生物力學(xué)、運動生理學(xué)和神經(jīng)心理學(xué)理論，認(rèn)為腦卒中后患者的功能恢復(fù)依賴于腦的可塑性，通過再學(xué)習(xí)可重新獲得運動能力。其應(yīng)用過程中把訓(xùn)練的重點轉(zhuǎn)移到日常的生活中，主要包括坐位平衡訓(xùn)練、站起與坐下訓(xùn)練、站立平衡訓(xùn)練[35]。研究者通過隨機(jī)對照研究[36]，發(fā)現(xiàn)運動再學(xué)習(xí)方案和Bobath方法均能有效提高患者的運動功能和日常生活活動能力，在改善運動能力方面，運動再學(xué)習(xí)方案效果略優(yōu)[37]。此方法強(qiáng)調(diào)要早期開展康復(fù)訓(xùn)練，鼓勵患者主動參與訓(xùn)練，在訓(xùn)練的過程中，分析找出影響動作完成的原因，并通過視覺和聽覺反饋，使患者了解到自己動作的正確性，激發(fā)其學(xué)習(xí)和訓(xùn)練的動力。

4.4 以任務(wù)為導(dǎo)向的康復(fù)治療 Richard等[38]總結(jié)了該療法的原則，以有意義的活動作為練習(xí)內(nèi)容，將治療行為與患者的功能性活動緊密聯(lián)系起來，該方法注重患者與環(huán)境的相互作用，并突出患者自我感知的重要性，可提高治療的針對性和患者的主動性。段春興等[39]比較研究了神經(jīng)發(fā)育學(xué)療法為原則的平衡及步態(tài)訓(xùn)練與“以任務(wù)為導(dǎo)向”的康復(fù)治療在腦卒中患者中的療效，治療4周后，比較兩種療法Berg平衡量表得分，起立-行走計時測試及5m步行測試的評定的改變值，顯示“以認(rèn)為為導(dǎo)向”治療組明顯優(yōu)于另一組，能促進(jìn)患者的平衡及步行能力的提高，同時具有較強(qiáng)的針對性。

4.5 平衡功能反饋訓(xùn)練 腦卒中偏癱患者由于平衡能力的喪失，加上心理上對摔倒存在恐懼感，使得身體的重心偏離支撐面，導(dǎo)致下肢的重心不對稱，所承受的重力因此就不平衡。鑒于此，平衡功能反饋訓(xùn)練，通過多種訓(xùn)練模式，全面協(xié)調(diào)患者的平衡和步行能力，有利于促進(jìn)身體重心呈對稱分布，提供步行穩(wěn)定性，同時使患側(cè)肌肉得以鍛煉，維持甚而增強(qiáng)肌力，調(diào)整平衡失調(diào)狀態(tài)[40]。張利群[41]對患者在常規(guī)康復(fù)理療的基礎(chǔ)上加以平衡功能反饋訓(xùn)練，以常規(guī)理療者作為對照，經(jīng)一段時間的治療后，觀察組Berg評分明顯高于對照組，Holden步行能力分級也明顯優(yōu)于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；張繼洲等[42]建議在臥床期和非臥床期分別采取不同系列的康復(fù)訓(xùn)練方法，如臥床期定時交替翻身、關(guān)節(jié)被動運動，非臥床期患肢進(jìn)行由“假想運動”至助力運動，進(jìn)而做主動運動的循序漸進(jìn)式訓(xùn)練，以利于肢體運動功能和平衡能力的康復(fù)。

4.6 針灸療法 針灸療法能在腦卒中患者的遲緩性癱瘓期加快肢體的恢復(fù)過程，提高肢體運動功能，且通過多層次，多階段的系統(tǒng)調(diào)控，有助于腦功能的重建。目前采用的針灸療法主要分為針刺療法，電針療法，頭皮針療法以及針刺配合康復(fù)療法。張宏如[43]采取常規(guī)針刺療法和針刺夾脊穴的方法治療腦卒中患者，兩組患者的下肢運動功能、平衡功能及日常生活活動能力較治療前均有明顯改善；楊龍[44]對腦卒中患者在常規(guī)平衡功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上加以頭穴叢刺療法，效果明顯；蔡定均等[45]安排對照組接受基本藥物治療和三級平衡訓(xùn)練的康復(fù)訓(xùn)練，而觀察組采用康復(fù)組外加針刺治療，結(jié)果針刺結(jié)合康復(fù)組的Fugl-Meyer平衡積分優(yōu)于普通康復(fù)組，表明針刺結(jié)合康復(fù)治療能明顯促進(jìn)急性腦卒中患者平衡功能的恢復(fù)。但是，針灸療法的選穴方法復(fù)雜，應(yīng)通過進(jìn)一步的研究，制定標(biāo)準(zhǔn)的針灸穴位，用于腦卒中患者平衡功能的康復(fù)治療。

4.7 展望 現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和新的計算機(jī)技術(shù)在醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用，為腦卒中患者平衡功能評定和治療提供了更廣闊的應(yīng)用空間，我們應(yīng)順應(yīng)患者康復(fù)的需求，多角度、多層面地開展平衡功能障礙的研究，并力求尋找更有效的訓(xùn)練方法。

5 小結(jié)

綜上所示，保持人體平衡功能需要通過感覺輸入、中樞整合和運動控制三個環(huán)節(jié)，腦卒中發(fā)生后，部分神經(jīng)元壞死，基底前腦出現(xiàn)失功能區(qū)，使得患者的平衡功能受到損害，不同部位損傷引起的功能障礙特點各異。對腦卒中患者進(jìn)行平衡功能評定并予以科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練意義重大。常用的平衡功能評定方法有臨床和實驗室評定兩種，前者包括觀察法和量表法，后者主要通過靜態(tài)或動態(tài)平衡儀進(jìn)行評定。臨床上已總結(jié)出多種平衡功能康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)，包括高壓氧治療、體感交互技術(shù)、中心及近端關(guān)鍵點控制訓(xùn)練、運動再學(xué)習(xí)訓(xùn)練、以任務(wù)為導(dǎo)向的康復(fù)治療、反饋訓(xùn)練、針灸療法等，新的評估和康復(fù)方法有待進(jìn)一步挖掘。

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