經(jīng)皮介入治療常見先天性心臟病500例臨床療效和安全性分析

郭俊曉 趙龍 張玉龍 劉志平 朱憲明

經(jīng)皮介入治療常見先天性心臟病500例臨床療效和安全性分析

郭俊曉 趙龍 張玉龍 劉志平 朱憲明

目的 回顧性分析500例使用Amplazter封堵器介入治療先天性心臟病的臨床療效和安全性。方法 回顧性分析我院2003年1月至2015年5月500例先天性心臟病患者的臨床資料，男性208例，女性292例，年齡2～65歲，平均15.5歲；室間隔缺損88例，房間隔缺損300例，動脈導(dǎo)管未閉106例，肺動脈瓣狹窄6例，其中室間隔缺損合并房間隔缺損3例、房間隔缺損合并動脈導(dǎo)管未閉3例、室間隔缺損合并動脈導(dǎo)管未閉2例。所有患者均經(jīng)臨床心電圖、經(jīng)胸超聲心動圖進(jìn)行術(shù)前篩選，術(shù)中監(jiān)測和術(shù)后隨訪。所有患者均采用國產(chǎn)封堵器及輸送系統(tǒng)。結(jié)果 總成功率96.8%，室間隔缺損4例失敗，房間隔缺損8例失敗，動脈導(dǎo)管未閉4例失敗。住院時間3～7 d。全組介入治療患者門診行心彩超、心電圖、胸部X片隨訪1～3年，均無并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 只要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療先天性心臟病操作簡單、創(chuàng)傷小、安全、可靠、成功率高、并發(fā)癥低、恢復(fù)快、療效確切，對部分患者可替代外科手術(shù)。同時國產(chǎn)封堵器價格低、封堵效果好。

介入治療；先天性心臟病；療效和安全性

先天性心臟病（congenital heart disease，CHD）是兒童常見的先天性畸形之一[1]?；町a(chǎn)嬰兒CHD發(fā)病率為0.6%～0.8%[2]，我國每年新生兒中約有15萬患有CHD。過去大部分患兒需行手術(shù)治療。隨著科學(xué)技術(shù)及醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，經(jīng)心導(dǎo)管介入治療CHD具有操作簡單、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效可靠及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[3,4]，CHD的治療方法正在發(fā)生重大轉(zhuǎn)變，介入治療范圍不斷擴(kuò)大，治療的數(shù)量迅速增加。目前我國通過介入方式治療房間隔缺損（ASD）、室間隔缺損（VSD）、動脈導(dǎo)管未閉（PDA）、肺動脈瓣狹窄（PS）等已成為各大先天性心臟病診療中心的常規(guī)治療手段之一[5]。現(xiàn)回顧性分析我院于2003年1月至2015年5月完成經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療500例各類先心病患者的臨床資料，并進(jìn)行長期隨訪，評估臨床療效及安全性，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 分析我院2003年1月至2015年5月500例先天性心臟病患者的臨床資料，男性208例，女性292例，年齡2～65歲，平均15.5歲；室間隔缺損88例，房間隔缺損300例，動脈導(dǎo)管未閉106例，肺動脈瓣狹窄6例，其中室間隔缺損合并房間隔缺損3例、房間隔缺損合并動脈導(dǎo)管未閉3例、室間隔缺損合并動脈導(dǎo)管未閉2例。所有患者術(shù)前均經(jīng)臨床體檢、胸部X線、心電圖及心彩超確診。彩超診斷PDA合并主動脈瓣關(guān)閉不全2例，PDA合并主動脈瓣關(guān)閉不全1例，PDA合并二尖瓣關(guān)閉不全1例。

1.2 手術(shù)方法 按照先天性心臟病經(jīng)導(dǎo)管介入治療指南[6]，所有患者手術(shù)時全身肝素化（1 mg/kg），超過1 h追加肝素0.1 mg/kg，不能配合手術(shù)的患者在靜脈基礎(chǔ)麻醉或局部麻醉下穿刺股靜脈和（或）股動脈導(dǎo)入導(dǎo)管，術(shù)中全程給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、血氧及血壓監(jiān)測。

PDA直徑＜2 mm用彈簧圈封堵法，PDA直徑＞2 mm用國產(chǎn)PDA封堵器，按照所測動脈導(dǎo)管最窄處直徑加3～6 mm的原則選取國產(chǎn)封堵器。VSD封堵時在基礎(chǔ)麻醉或局部麻醉下先穿刺股動、靜脈，分別置入動、靜脈鞘保護(hù)血管，豬尾巴導(dǎo)管送至左室，選擇左室長軸斜位造影，觀察VSD缺損形態(tài)并測量基底、出口大小及距主動脈瓣距離，將豬尾巴導(dǎo)管前端切除約1/3圈或用右冠狀動脈造影導(dǎo)管從左室側(cè)通過VSD，建立VSD的動靜脈軌道，由靜脈側(cè)沿導(dǎo)絲送入輸送鞘，根據(jù)左心室造影測量VSD直徑、形態(tài)、位置，選擇封堵器應(yīng)比VSD最小直徑大1～3 mm，重復(fù)左心室造影及升主動脈造影，確定封堵器位置有無殘余分流及主動脈瓣返流后釋放封堵器。ASD封堵時患者在局麻或基礎(chǔ)麻醉下穿刺股靜脈，諸如靜脈鞘，對肺動脈壓力進(jìn)行測量，根據(jù)彩超測量結(jié)果，按照ASD測量直徑＞6～8 mm原則選取國產(chǎn)ASD封堵器行封堵，對于多孔型ASD，如果2個缺損的距離＜7 mm，用一個封堵器封堵，如果兩個缺損的距離＞7 mm，可用2個封堵器分別封堵兩個缺損，先堵小孔后堵大孔[6]，穿刺雙側(cè)股靜脈送入輸送鞘后封堵，而后行心臟彩超檢查ASD封堵完全不影響二尖瓣活動，釋放封堵器。PS行球囊擴(kuò)張時患者在局麻或基礎(chǔ)麻醉下穿刺股靜脈，置入靜脈鞘，送入豬尾巴導(dǎo)管送至右心室及肺動脈進(jìn)行測壓，計(jì)算跨肺動脈瓣壓差，測壓后行右心室造影，測量肺動脈瓣環(huán)徑，球囊直徑選擇大于肺動脈瓣環(huán)徑20%～40%，擴(kuò)張后進(jìn)行肺動脈及右心室測壓，跨肺動脈瓣壓差≤20 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）為優(yōu)，20～50 mm Hg為良，＞50 mm Hg為差；同一直徑的球囊不宜多次擴(kuò)張，防止過度刺激右室流出道造成激惹、痙攣。ASD合并PDA，先封堵PDA，再封堵ASD；VSD合并PDA，先封堵PDA，再封堵VSD；VSD合并ASD，先封堵VSD，再封堵ASD；ASD合并PS，先行PBPV，再行ASD封堵。

1.3 隨訪 封堵術(shù)后心電監(jiān)護(hù)，穿刺部位壓迫止血。ASD、VSD封堵術(shù)后患者需口服阿司匹林3～5 mg/kg，療程為6個月。術(shù)后24 h復(fù)查心彩超、心電圖及胸部X線片，術(shù)后1、3、6、12個月及以后每年復(fù)查心彩超、心電圖及胸片，隨訪時間1～3年。

2 結(jié)果

500例患者中484例患者封堵器植入獲得成功，手術(shù)成功率為96.8%。其中300例ASD患者中，272例一次性成功，7例患者由于彩超估測ASD小，實(shí)際ASD比較大，邊緣軟，封堵器選擇小，更換大的封堵器后封堵成功；6例患者由于彩超估測ASD直徑太大，選用封堵傘直徑太大，影響二尖瓣活動，患者自覺胸部疼痛，更換小的封堵傘后，患者胸部不適癥狀消失，行心臟彩超示封堵傘位置好，無殘余分流及影響二尖瓣啟閉，釋放封堵傘。5例由于出現(xiàn)心包積液，行心包穿刺后病情緩解，封堵成功。5例封堵傘釋放后脫落，封堵失敗，其中1例是2個缺損，封堵1個孔后第2天復(fù)查心臟彩超示還有1孔缺損，而后行手術(shù)治療；封堵不成功2例；2例封堵后有3 mm以下殘余分流，3個月后復(fù)查心臟彩超，殘余分流消失。

88例VSD患者中，左心室造影測量VSD直徑3～12 mm，VSD患者均放置1枚封堵傘，封堵器直徑5～10 mm及10～18/20 mm動脈導(dǎo)管封堵傘。3例手術(shù)失敗，2例封堵傘釋放后移位，再次將封堵傘收回，重新更換封堵器后封堵成功；2例封堵器移位脫落，而后通過網(wǎng)籃導(dǎo)絲將封堵傘取出，1例重新?lián)Q取大的封堵傘后封堵成功，1例封堵傘釋放后脫落，重新用抓捕器取出，1例封堵后出現(xiàn)溶血，給予激素及輸血后治愈出院，其余均一次封堵成功。

106例PDA患者中，封堵時按照患者造影所測動脈導(dǎo)管最小直徑加3～6 mm原則選取封堵器，100例患者一次封堵成功；1例患者由于肺動脈壓力太高，釋放封堵傘后患者出現(xiàn)胸悶、氣短，收回封堵器，放棄治療；3例患者由于PDA直徑太粗未能封堵。1例封堵術(shù)后出現(xiàn)心包填塞，緊急行心包穿刺術(shù)后癥狀緩解，未行手術(shù)處理；還有1例未能建立軌道，封堵失敗。

6例PS患者均一次性球囊擴(kuò)張成功，患者術(shù)后癥狀消失，肺動脈與右心室壓差下降＜20 mm Hg，療效滿意。

全組手術(shù)成功率96.8%。術(shù)后患者臥床6～12 h，24 h后下地活動。VSD及ASD患者術(shù)后低分子肝素100 mg/kg 抗凝 24 h，后阿司匹林 3～5 mg·kg-1·d-1，連續(xù)服用6個月。全組住院時間3～5 d，PDA、ASD患者術(shù)后監(jiān)護(hù)1 d，VSD患者術(shù)后心電監(jiān)護(hù)5 d。術(shù)后1、3、6、12個月及以后每年復(fù)查心彩超、心電圖、胸片，全組隨訪1～3年均未見封堵器移位、破損、殘余分流及傳導(dǎo)阻滯、心臟擴(kuò)大主動脈心房瘺、瓣膜關(guān)閉不全、溶血、血栓栓塞及股動靜脈瘺等并發(fā)癥。

3 討論

先天性心臟病是幼兒時期比較常見的疾病。傳統(tǒng)手術(shù)治療需要對幼兒實(shí)施全身麻醉、體外循環(huán)下進(jìn)行開胸手術(shù)治療，對患兒損傷較大，并且術(shù)后并發(fā)癥多、死亡率較高[7]；同時傳統(tǒng)的開胸體外循環(huán)手術(shù)是CHD的主要治療手段之一，其效果確切、技術(shù)成熟，但存在手術(shù)創(chuàng)傷大、患者恢復(fù)時間長、不能避免體外循環(huán)對機(jī)體的損傷和心肌再灌注損傷、術(shù)后瘢痕影響美觀等弊病[8]。1976年，King及Mile首次報道了采用經(jīng)靜脈雙傘堵塞裝置關(guān)閉繼發(fā)孔型房間隔缺損獲得成功的案例，目前Amplatzer法由于其技術(shù)成功率高、并發(fā)癥少、近期效果良好，在臨床上應(yīng)用較為廣泛[9,10]。目前國產(chǎn)Amplazter封堵器性能可靠，價格相對較低，適應(yīng)證廣，操作簡單，對血管損傷小，殘余分流發(fā)生率低，可適用于嬰幼兒。近10余年，先心病介入治療已成為先心病治療的常規(guī)手段[11]。蔣世良[12]報道2009-2012年全國各地方醫(yī)院先心病介入治療的情況，2012年手術(shù)達(dá)24 208例，總成功率97.69%，嚴(yán)重并發(fā)癥0.17%，死亡率0.03%，其中ASD占35.95%、PDA 25.57%、VSD 22.77%。PDA是最早采用封堵的先心病，技術(shù)操作簡單、并發(fā)癥少，對于ASD可治療直徑＜36 mm的缺損。本組病例全部應(yīng)用國產(chǎn)封堵器介入治療ASD/VSD/PDA/PS療效確切，術(shù)后殘余分流發(fā)生率1%，術(shù)后3個月、6個月、12個月、2年殘余分流發(fā)生率為0。以上結(jié)果表明，用國產(chǎn)Amplazter封堵器治療先心病手術(shù)成功率高，療效確切。

目前我國先心病介入治療無論從開展時間、完成數(shù)量及成功率已處于國際領(lǐng)先水平，開展項(xiàng)目日趨增多。隨著國產(chǎn)封堵器的研發(fā)與應(yīng)用，大大降低了介入手術(shù)成本，國產(chǎn)Amplazter封堵器已走出國門，在30個國家應(yīng)用。但該技術(shù)仍處于不斷發(fā)展和完善階段，若適應(yīng)證選擇不當(dāng)、操作經(jīng)驗(yàn)不足及技術(shù)欠規(guī)范、病變部位特殊或器材本身質(zhì)量問題均可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，如急性心包填塞、殘余分流及溶血、嚴(yán)重心律失常、封堵器脫落或移位、腦梗死、三尖瓣關(guān)閉不全或血栓栓塞等[13]。特別要警惕遲發(fā)型Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯和遲發(fā)型主動脈心房瘺等遠(yuǎn)期并發(fā)癥[14-17]，因此，在術(shù)前及術(shù)后均行心臟彩超、心電圖、胸片檢查，術(shù)后 1 周，1、3、6、12 個月及以后每年復(fù)查1次，預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，先心病介入治療的并發(fā)癥發(fā)生率較低，大多數(shù)并發(fā)癥經(jīng)保守治療或及時、正確、有效地處理是可以恢復(fù)正?；虿贿z留嚴(yán)重后果；但若處理不及時或措施不當(dāng)，則有遺留嚴(yán)重功能障礙及死亡的潛在風(fēng)險。CHD介入治療成功率高，安全性好，治療效果確切。隨著最新器械的逐步應(yīng)用及介入治療方法的不斷改進(jìn)，對于大多數(shù)PDA、ASD、VSD和PS患者應(yīng)用國產(chǎn)封堵器介入治療可取得良好的效果，可進(jìn)一步取代外科手術(shù)治療，降低手術(shù)的風(fēng)險性，改善患者預(yù)后和提高生存率。

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Cardiovascular Innovations and Applications雜志編委會暨“聚焦中國”?？M稿會通稿

2016年10月14日，第27屆長城國際心臟病學(xué)會議期間，英文期刊Cardiovascular Innovations and Applications（CVIA）召開了北京編委會暨“聚焦中國”?？M稿會。CVIA雜志主編、美國心臟病學(xué)會（ACC）前任主席C.Richard Conti教授主持了會議，創(chuàng)始主編、長城會創(chuàng)始人胡大一教授及副主編、長城會主席馬長生教授做了重要講話，共有50余位國內(nèi)外編委、知名心臟病學(xué)專家參加了本次會議。

長城會創(chuàng)辦CVIA雜志，目的就是要給國內(nèi)專家提供一個更大的學(xué)術(shù)舞臺，獲得更多的話語權(quán)，打造一本屬于我們自己的強(qiáng)大的英文學(xué)術(shù)期刊。“聚焦中國”?？慕M稿工作，將涉及心血管疾病領(lǐng)域精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)、心理疾病、腸道菌群、支架、免疫、降壓藥物、房顫消融等內(nèi)容，并于2017年2月份正式出版。2017年第4期?？謩e為臨床影像、聚焦中國、心瓣膜病、穩(wěn)定性缺血性心臟病，客座主編已經(jīng)就位，約稿工作正在進(jìn)行，希望編委們尤其是中國專家學(xué)者多多支持。

馬長生教授表示，長城會組委會決定，為CVIA雜志的學(xué)術(shù)推廣活動提供一切便利條件，CVIA雜志將全面配合長城會開展英文論文征集活動及摘要發(fā)表等事宜。根據(jù)主編Conti教授“突出中國專家在CVIA辦刊中的重要作用”的提議，胡大一教授和馬長生教授聯(lián)合推薦增補(bǔ)了40余位中國編委，至此，CVIA雜志150余位編委中，美國、中國以及其他國家各有50余位。

The clinical efficacy and safety analysis of 500 cases with common congenital heart disease undergoing percutaneous interventional treatment

GUO Jun-xiao，ZHAO Long，ZHANG Yu-long，et al.Cardiac Surgery，Inner Mongolia Medical University Affiliated Hospital，Hohhot 010050，China

ZHAO Long，E-mail：zhaolong_nm@sina.com

Objective To evaluate the clinical curative effect and safety of interventional treatment by using Amplazter closure for congenital heart disease.Methods The data of 500 patients with congenital heart disease admitted in our hospital from January 2003-May 2015 were retrospective analyzed，including 208 cases of male，female 292 cases and aged 2-65 years old（average 15.5 years）.Ventricular septal defect in 88 cases，300 cases of atrial septal defects，artery catheter did not closed in 106 cases，6 cases of pulmonary stenosis.The merger（3 cases），atrial septal defects VSD combined arterial catheter atrial septal defects not 3 cases of closed，ventricular septal defect combined arterial catheter was not closed in 2 cases.All patients were approved by clinical electrocardiogram，the thoracic echocardiography for preoperative screening，intraoperative monitoring and postoperative follow-up，all patients were using home-made occluder and transportation system.Results Total success rate 96.8%，ventricular septal defect，4 cases of failure in 8 cases of atrial septal defects failure，arterial catheter was not closed 4 cases failed，length of hospital stay 3 to 7 days，the whole group of patients with interventional therapy outpatient service line heart colour to exceed,electrocardiogram，chest X-ray were followed up for 1-3 years，no complications occurred.Conclusion As long as master the operation indications strictly，percutaneous interventional treatment of congenital heart disease operation is simple，small trauma，safe，reliable，high success rate，low complication，fast recovery，curative effect，some alternative surgical patients，home-made occluder low price at the same time，the sealing effect is good.

Interventional therapy；Congenital heart disease；Efficacy and safety

010050 內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心外科

趙龍，E-mail：zhaolong_nm@sina.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2016.12.022

R541.1

B

1672-5301（2016）12-1133-04

2016-03-15）