《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》要點(diǎn)介紹

【編者按】我國(guó)急性ST段抬高型心肌梗死（ST-elevation myocardial infarction，STEMI）估計(jì)年發(fā)生率25/10萬(wàn)，其中直接PCI患者占5010。2010年8月，我國(guó)《急性ST段抬高型心肌梗死（rEIivn）診斷和治療指南》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指南》）在《中華心血管病雜志》上發(fā)表。2015年，《指南》將重新進(jìn)行修訂。編輯部特邀本刊副總編、《指南》制定參與者沈衛(wèi)峰教授就《指南》要點(diǎn)做一簡(jiǎn)介。

編輯部

1 心肌梗死分類(lèi)

新《指南》將采用2012年由歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）、美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)（ACCF）、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）和世界心臟聯(lián)盟（ESC）共同制定的“心肌梗死通用定義”第三版將心肌梗死進(jìn)行分型。1型：與缺血相關(guān)的自發(fā)性心肌梗死（MI）；2型：繼發(fā)于缺血性失衡的MI；3型：未及檢測(cè)生物標(biāo)志物即導(dǎo)致死亡的心肌梗死；4a型：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）相關(guān)性Ml，PCI術(shù)并發(fā)的心肌梗死定義為cTn基線值正常（≤URL第99百分位值）的患者于術(shù)后48小時(shí)內(nèi)cTn水平升高超過(guò)URL第99百分位值的5倍，或基線值已經(jīng)升高者cTn水平再升高20%以上，且cTn水平保持平穩(wěn)或下降；4b型，支架內(nèi)血栓形成相關(guān)性MI；5型：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）相關(guān)性Ml，CABG并發(fā)的心肌梗死定義為cTn基線值正常（≤URL第99百分位值）的患者于CABG術(shù)后48小時(shí)內(nèi)cTn水平升高超過(guò)URL第99百分位值的10倍。2縮短癥狀一醫(yī)院就診[開(kāi)通梗死相關(guān)血管（lRA）]

流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）死亡患者中，約50%在發(fā)病后th內(nèi)死于院外，多由于可救治的致命性心律失常[如心室顫動(dòng)（室顫）]所致。STEMI發(fā)病12h內(nèi)、持續(xù)ST段抬高或新發(fā)生左束支傳導(dǎo)阻滯者，早期藥物或機(jī)械性再灌注治療獲益明確（I，A）。而且，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”，盡量縮短發(fā)病至入院和再灌注治療的時(shí)間。延遲總時(shí)間主要取決于公眾的健康意識(shí)和院前急救醫(yī)療服務(wù)。通過(guò)社區(qū)人群教育和媒體公益宣傳，倡導(dǎo)早期識(shí)別sTEvn癥狀，使患者在發(fā)生疑似心肌梗死癥狀（胸痛）后，盡早呼叫120急救中心或及時(shí)就醫(yī)，避免因自行用藥或長(zhǎng)時(shí)間多次評(píng)估癥狀而延誤治療。在醫(yī)療保護(hù)下到達(dá)醫(yī)院，有利于提高心臟驟停的搶救成功率和改善預(yù)后。在公眾中普及心肌再灌注治療知識(shí)，以減少簽署手術(shù)同意書(shū)時(shí)的猶豫和延誤。

3 臨床和實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)、危險(xiǎn)分層

3.1 臨床評(píng)估：

3.1.1 病史采集：重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)胸痛和相關(guān)癥狀。應(yīng)注意不典型疼痛部位和表現(xiàn)、無(wú)痛性心肌梗死（特別是女性、老年、糖尿病及高血壓患者）。既往史包括心腦血管病、出血性疾病以及應(yīng)用抗栓和溶栓藥物。

3.1.2 體格檢查：應(yīng)密切注意生命體征。觀察患者的一般狀態(tài)，有無(wú)皮膚濕冷、面色蒼白、煩躁不安、頸靜脈怒張等；聽(tīng)診肺部音、心律不齊、心臟雜音和奔馬律；神經(jīng)系統(tǒng)體征。采用Killip分級(jí)法評(píng)估心功能。

3.2 實(shí)驗(yàn)室檢查：

3.2.1 心電圖：對(duì)疑似STEMI胸痛患者，在到達(dá)急診室后lOmin內(nèi)記錄12導(dǎo)聯(lián)ECG（下壁心肌梗死時(shí)需加做V3R～ V5R和V7～ V9）。首次心電圖不能確診時(shí)，需5～lOmin重復(fù)測(cè)定。T波高尖可出現(xiàn)在STEMI超急性期。與既往心電圖進(jìn)行比較，有助于診斷。左束支傳導(dǎo)阻滯患者發(fā)生心肌梗死時(shí)，心電圖診斷困難，需結(jié)合臨床情況仔細(xì)判斷。建議盡早開(kāi)始心電監(jiān)測(cè)，以發(fā)現(xiàn)惡性心律失常。

3.2.2 血清生化標(biāo)志物：cTn是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選標(biāo)志物。CK-MB對(duì)判斷心肌壞死的臨床特異性較高。

3.2.3 影像學(xué)檢查：二維超聲心動(dòng)圖等影像學(xué)檢查有助于對(duì)急性胸痛患者的鑒別診斷和危險(xiǎn)分層。需要指出，不應(yīng)該因等待血清學(xué)測(cè)定和影像學(xué)檢查結(jié)果，而延遲STEMI治療。

3.3

危險(xiǎn)分層：危險(xiǎn)分層是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程，需根據(jù)臨床情況不斷更新最初的評(píng)估。高齡、女性、KillipⅡ～Ⅳ級(jí)、既往Ml史、心房顫動(dòng)、前壁Ml、肺部音、收縮壓100次/min、糖尿病、cTn明顯升高是STEMI患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另外，溶栓失敗、伴右心室梗死和血液動(dòng)力學(xué)異常的下壁STEMI患者病死率高。STEMI新發(fā)生心臟雜音時(shí)，超聲確診室間隔穿孔或二尖瓣反流，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增大。

4 入院后一般處理和再灌注治療

4.1 入院后一般處理：所有STEMI患者到院后應(yīng)立即給予吸氧和心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)；及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血液動(dòng)力學(xué)異常和低氧血癥。左心衰竭（肺水腫）和（或）機(jī)械并發(fā)癥患者常伴嚴(yán)重低氧血癥，需面罩加壓給氧或氣管插管并機(jī)械通氣。劇烈胸痛患者應(yīng)靜脈注射嗎啡3mg，必要時(shí)5min重復(fù)1次，總量不宜超過(guò)15mg。嗎啡的不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、低血壓和呼吸抑制。一旦出現(xiàn)呼吸抑制，可每隔3min靜脈注射納洛酮0.4mg（最多3次）拮抗。注意保持患者大便通暢。

4.2 PCI治療：

4.2.1 直接PCI資質(zhì)：醫(yī)院應(yīng)該具備的資質(zhì)為入院至IRA開(kāi)通時(shí)間<90min，且全天候應(yīng)診。導(dǎo)管室每年至少完成100例PCI。操作者每年至少獨(dú)立完成50例PCI。

4.2.2 直接PCI：（1）工類(lèi)：發(fā)病12h內(nèi)STEMI；伴心源性休克或心力衰竭時(shí)（即使發(fā)病>12h）；（2）Ⅱa類(lèi)：發(fā)病12～24h內(nèi)具有臨床和（或）心電圖進(jìn)行性缺血證據(jù)；除心源性休克或IRA PCI后仍有持續(xù)性缺血之外，僅對(duì)IRA病變行直接PCI；冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓負(fù)荷大時(shí)盡量應(yīng)用血栓抽吸；優(yōu)先經(jīng)橈動(dòng)脈入路。（3）Ⅲ類(lèi)：無(wú)血液動(dòng)力學(xué)障礙患者，不應(yīng)對(duì)TIMI3級(jí)血流的IRA進(jìn)行急診PCI；發(fā)病超過(guò)12h、無(wú)癥狀、血液動(dòng)力學(xué)和心電穩(wěn)定的患者不宜行直接PCI。不常規(guī)使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）。

直接PCI時(shí)支架的選擇：直接PCI時(shí)，應(yīng)用藥物洗脫支架（DES）。尤其是對(duì)小血管、長(zhǎng)病變、糖尿病推薦使用DES。國(guó)產(chǎn)DES（Firebird和Excel）的成功率和臨床療效與進(jìn)口DES相似。

4.2.3 溶栓后緊急P(pán)CI：（1）I類(lèi)：發(fā)病12h內(nèi)嚴(yán)重心力衰竭和（或）肺水腫（KillipⅢ級(jí)）；發(fā)病36h內(nèi)的心源性休克；血液動(dòng)力學(xué)障礙嚴(yán)重心律失常。（2）Ⅱa類(lèi)：溶栓治療后血液動(dòng)力學(xué)或心電不穩(wěn)定血。溶栓2～3h后仍有持續(xù)心肌缺血表現(xiàn)的高?；颊?，包括有中等或大面積心肌處于瀕危狀態(tài)（前壁心肌梗死，累及右心室或胸前導(dǎo)聯(lián)ST段下移的下壁心肌梗死）。（3）Ⅱb類(lèi)：不具備上述I類(lèi)和Ⅱa類(lèi)推薦的中、高危患者，溶栓后冠脈造影和PCI可能是合理的，但需評(píng)估其益處和風(fēng)險(xiǎn)。（4）Ⅲ類(lèi)：溶栓后，無(wú)癥狀或血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不推薦緊急P(pán)CI。

4.2.4 轉(zhuǎn)運(yùn)PCI：就診于不開(kāi)展急診PCI醫(yī)院；以下情形需在抗栓治療的同時(shí)，考慮轉(zhuǎn)運(yùn)PCI：（1）Ⅱa類(lèi)：癥狀發(fā)病12h內(nèi)、有溶栓禁忌證或雖無(wú)溶栓禁忌證但已發(fā)病>3h的患者；溶栓后未能恢復(fù)再灌注或溶栓成功后再次閉塞，應(yīng)緊急轉(zhuǎn)運(yùn)；接受溶栓患者，即使臨床判斷溶栓成功或血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，轉(zhuǎn)運(yùn)至相關(guān)醫(yī)院行冠脈造影是合理的。行冠脈造影的理想時(shí)間為溶栓后24h內(nèi)，但不應(yīng)小于3h。（2）Ⅱb類(lèi)：根據(jù)我國(guó)國(guó)情，可也請(qǐng)有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI硬件條件的醫(yī)院行直接PCI（時(shí)間<120min內(nèi)）。

4.2.5 早期溶栓成功或未溶栓患者延遲PCI：（1）I類(lèi)：病變適宜PCI且有再發(fā)心肌梗死、自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血或心源性休克或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定表現(xiàn)。（2）Ⅱa類(lèi)：LVEF<0.40、心力衰竭、嚴(yán)重室性心律失常，常規(guī)行PCI；急性發(fā)作時(shí)有臨床心力衰竭的證據(jù)，盡管發(fā)作后左心室功能尚可（LVEF>0.40），也應(yīng)考慮行PCI。（3）Ⅱb類(lèi)：無(wú)自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血的IRA嚴(yán)重狹窄于發(fā)病24h后行PCI。（4）Ⅲ類(lèi)：IRA完全閉塞、無(wú)癥狀1～2支血管病變，無(wú)心肌缺血表現(xiàn)，血液動(dòng)力學(xué)和心電穩(wěn)定，不推薦發(fā)病24h后常規(guī)PCI。

4.2.6 未行急診再灌注患者PCI：無(wú)心肌缺血和病情穩(wěn)定者，不推薦發(fā)病后3～5d內(nèi)行冠脈造影和（或）PCI。

4.2.7 與PCI相關(guān)的問(wèn)題：慢血流/無(wú)復(fù)流防治：應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管、避免支架植入后高壓后擴(kuò)張、冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射替羅非班，有助干預(yù)防或減輕無(wú)復(fù)流。對(duì)于嚴(yán)重?zé)o復(fù)流患者，IABP有助于穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)。急性閉塞的橋血管往往伴有大量血栓，遠(yuǎn)端栓塞和無(wú)復(fù)流發(fā)生率增高，可應(yīng)用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置。靜脈橋血管閉塞的STEMI患者比自身血管閉塞者死亡風(fēng)險(xiǎn)更大。

5 CABG

STEMI合并機(jī)械性并發(fā)癥：（如心室游離壁破裂、乳頭肌斷裂、室間隔穿孔）引起心源性休克時(shí)，急性期行CABG和相應(yīng)心臟手術(shù)可降低死亡率。

6 抗栓和抗心肌缺血治療

6.1 抗栓治療：

6.1.1 抗血小板治療：直接PCI（特別植入DES）患者，通常給予替格瑞洛180mg負(fù)荷量，以后90mg，每日2次，或普拉格雷60mg負(fù)荷量，以后lOmg，每日1次，或氯吡格雷600mg負(fù)荷量，以后75mg，每日1次，至少12個(gè)月。腎功能不全（腎小球?yàn)V過(guò)率<60mL/min）患者無(wú)須調(diào)整P2Y12抑制劑用量，但、75歲、<60kg、以往腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作者（TIA）者不推薦應(yīng)用普拉格雷。靜脈溶栓患者，如≤75歲，則用氯吡格雷300mg負(fù)荷量，以后75mg/d；>75歲，則用75mg，以后75mg/d，維持12個(gè)月。補(bǔ)救PCI或延遲PCI時(shí)，P2Y12抑制劑應(yīng)用與直接PCI時(shí)相同。

未接受再灌注患者：可接受任何一種P2Y12抑制劑，例如替格瑞洛90mg，每日2次或普拉格雷lOmg，每日1次或氯吡格雷75mg，每日1次，至少12個(gè)月。正在服用P2Y12抑制劑而準(zhǔn)備擇期行CABG患者，術(shù)前氯吡格雷停用至少5天，急診時(shí)至少24h。替格瑞洛停用氣天，急診時(shí)至少24h。普拉格雷停用7天。合并心房顫動(dòng)需持續(xù)抗凝治療的直接PCI患者，建議應(yīng)用氯吡格雷600mg負(fù)荷量，以后每日75mg。

6.1.2 GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑：在有效的雙聯(lián)抗血小板及抗凝治療情況下，不推薦造影前常規(guī)應(yīng)用GPI。轉(zhuǎn)運(yùn)PCI的高?；颊呋蛟煊疤崾狙ㄘ?fù)荷重和未給予適當(dāng)負(fù)荷量P2Y12受體抑制劑的患者，可使用替羅非班（靜脈推注25ug/kg，繼以0.15ug/kg'min^-1維持12～24h）。直接PCI時(shí)，冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射替羅非班有助于減少無(wú)復(fù)流、改善心肌微循環(huán)灌注。

6.2 抗凝治療：

6.2.1 直接PCI患者抗凝治療：①比伐盧定0.75mg/kg，繼而1.75mg/kg'h^-1靜滴，合用或不合用普通肝素。②普通肝素（50～70U/kg）并適當(dāng)維持ACrl200～300s，必要時(shí)使用GPI，出血風(fēng)險(xiǎn)高患者，單獨(dú)使用比伐盧定優(yōu)于聯(lián)合使用普通肝素和GPI。③依諾肝素（伴或不伴常規(guī)應(yīng)用GPI）可能優(yōu)于普通肝素。應(yīng)監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥。④磺達(dá)肝癸鈉增加導(dǎo)管內(nèi)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，因此不用作PCI時(shí)唯一的抗凝劑。

6.2.2 靜脈溶栓患者抗凝治療：抗凝治療至少48h（最多8天或至血運(yùn)重建）。①普通肝素4000U，繼以lOOOU/h滴注，維持aPTT1.5～2.0倍（約50～70s）②依諾肝素根據(jù)年齡、體重、肌酐清除率。如< 75歲，則靜注30mg，繼以每12h皮下注射Img/kg（前2次最大lOOmg）；如> 75歲，則無(wú)首劑靜注，僅需每12h皮下注射0.75mg/kg（前2次最大75mg）。如CrCl<30mL/min，則不論年齡均每24h皮下注射Img/kg。③磺達(dá)肝癸鈉2.5mg，之后每天皮下注射2.5mg。如果CrCl<30mL/min，則不用磺達(dá)肝癸鈉。

6.2.3 預(yù)防血栓栓塞：CHADS2評(píng)分≥2分、心臟機(jī)械瓣膜、靜脈血栓栓塞、心房顫動(dòng)患者，應(yīng)給予華法林治療，但須注意出血。合并無(wú)癥狀左心室附壁血栓患者，應(yīng)用華法林抗凝治療是合理的。DES后接受雙聯(lián)抗血小板治療的患者如加用華法林時(shí)，應(yīng)控制INR2.0～2.5。出血風(fēng)險(xiǎn)大的患者，可應(yīng)用華法林加氯吡格雷治療。

6.3 抗心肌缺血治療：

6.3.1 硝酸酯類(lèi)：STEMI<48h，靜脈滴注硝酸酯類(lèi)藥物用于緩解心絞痛，控制高血壓，減輕肺水腫。STE-Ml48h后，控制心絞痛/心功能不全（1B）。如患者低血壓（收縮壓低于90mmHg）/右心梗死時(shí)不應(yīng)使用硝酸酯類(lèi)藥物（mc）。

6.3.2 β受體阻滯劑：無(wú)該藥禁忌證時(shí)，應(yīng)于發(fā)病后24h內(nèi)常規(guī)口服應(yīng)用。最初24h內(nèi)有禁忌證者，應(yīng)重新評(píng)估后盡量使用。STEMI合并房顫（房撲）和心絞痛（1C），但血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)可使用。STEMI合并頑固性多形室性心動(dòng)過(guò)速伴電風(fēng)暴，可選擇靜脈使用。β受體阻滯劑應(yīng)用需個(gè)體化。

6.3.3 STEMI其他治療：（1）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：發(fā)病24h后，如無(wú)禁忌證，所有STEMI患者均應(yīng)給予ACEI長(zhǎng)期治療。如患者不能耐受ACEI，但存在高血壓可考慮給予ARB。（2）醛固酮受體拮抗劑：通常在ACEI治療的基礎(chǔ)上使用。對(duì)STEMI后LVEF≤0.40、有心功能不全或糖尿病，無(wú)明顯腎功能不全的患者，應(yīng)給予醛固酮受體拮抗劑。ACEI和螺內(nèi)酯聯(lián)合應(yīng)用較ACEI和ARB聯(lián)合應(yīng)用有更好的價(jià)效比。（3）他汀類(lèi)：立普妥，可定。（4）干細(xì)胞治療有待進(jìn)一步研究。

7 STEMI并發(fā)癥處理

STEMI并發(fā)癥包括心力衰竭（心源性休克），機(jī)械性并發(fā)癥和心律失常。機(jī)械性并發(fā)癥：①左心室游離壁破裂：亞急性左心室游離壁破裂臨床表現(xiàn)為心絞痛復(fù)發(fā)、ST段再次抬高（與再梗死相似），但常常發(fā)生突然血液動(dòng)力學(xué)惡化伴一過(guò)性或持續(xù)性低血壓，同時(shí)存在典型的心臟壓塞體征；②室間隔穿孔；③急性二尖瓣反流：通常發(fā)生于急性STEMI后2～7d，主要原因是心肌梗死或缺血所致的乳頭肌功能不全或斷裂。大多數(shù)情況下，急性二尖瓣反流繼發(fā)于乳頭肌功能異常而非斷裂。盡可能早期使用IABP，必要時(shí)體外膜肺氧合（ECMO）。各種心律失常需要及時(shí)糾正。

8 出院前評(píng)價(jià)

STEMI患者出院前，應(yīng)用無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)性檢查評(píng)價(jià)左心室功能、心肌缺血、心肌存活性和心律失常，對(duì)于預(yù)測(cè)出院后發(fā)生再梗死、心力衰竭或死亡的危險(xiǎn)性，從而采取積極的預(yù)防和干預(yù)措施，具有重要的意義。

9 二級(jí)預(yù)防

9.1 非藥物干預(yù)：①?lài)?yán)格戒煙；②運(yùn)功：對(duì)于所有病情穩(wěn)定的患者，建議每日進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)；③減輕體重；④控制其他危險(xiǎn)因素。

9.2 藥物治療：①抗血小板治療；②ACEI/ARB類(lèi)藥物；③Β受體阻滯劑。

9.3 控制心血管危險(xiǎn)因素：①控制血壓；②調(diào)脂治療，患者出院后應(yīng)堅(jiān)持使用他汀類(lèi)藥物；③血糖管理：控制血糖和糖尿病治療；④置入式心臟除顫器（ICD）的應(yīng)用；⑤多支血管病變的PCI策略。

10 康復(fù)治療

出院前，應(yīng)根據(jù)STEMI患者的具體情況，推薦以體力鍛煉為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)方案，制定詳細(xì)、清晰的出院后護(hù)理計(jì)劃，包括服藥的依從性以及劑量調(diào)整、定期隨訪、飲食干預(yù)、心臟康復(fù)鍛煉、精神護(hù)理、對(duì)心律失常和心力衰竭的評(píng)估等。以體力活動(dòng)為基礎(chǔ)的程序化康復(fù)治療更有利于改善心血管儲(chǔ)備功能，降低死亡率。若條件允許，對(duì)于此類(lèi)患者可咨詢(xún)康復(fù)治療學(xué)專(zhuān)家，并在其指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。