定期電話隨訪對應(yīng)用華法林抗凝治療出院患者的意義

肖立華++周慧萍

[關(guān)鍵詞]華法林；抗凝治療；電話隨訪

中圖分類號：R54；R972.+6 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B 文章編號：1009-816X（2015）05-0422-02

華法林（warfarin）為香豆素類口服抗凝血藥，化學(xué)結(jié)構(gòu)與維生素K相似，與維生素K競爭羧化酶，使凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X合成過程中的谷氨酸羧基化受到抑制，使其停留在前體階段，從而達(dá)到抑制血栓的形成，廣泛用于心房顫動、下肢靜脈血栓和肺栓塞等治療和心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)的一線口服抗凝藥，但由于該藥安全治療窗狹窄，有效治療劑量在不同個體間存在差異，抗凝不足或抗凝過度等可導(dǎo)致血栓和出血等不良反應(yīng)。發(fā)生不良反應(yīng)的患者依從性差，缺乏一定的監(jiān)督和督促是重要的原因。電話定期隨訪是一種經(jīng)濟(jì)、方便及有效的溝通方法，可以提高患者治療依從性。本研究以出院后需繼續(xù)應(yīng)用華法林的患者做定期電話隨訪并與一般單純只做出院時的健康宣教相比，觀察定期電話隨訪能否增加患者的華法林治療效果及安全性。

1.資料和方法

1.1.一般資料：收集我科于2013年1月至2014年1月間住院期間應(yīng)用華法林抗凝治療未達(dá)到穩(wěn)定劑量、出院3個月內(nèi)仍需持續(xù)服用該藥的患者?；颊咧饕喜⒏哐獕?、冠心病、心功能不全、2型糖尿病、陳舊性腦梗死。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并明顯影響凝血系統(tǒng)功能的嚴(yán)重肝腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、甲狀腺功能異常等患者。按區(qū)段隨機(jī)化分組法將患者分為隨訪組和對照組。隨訪組76例，其中男30例，女46例，年齡36-85歲，平均（58.4±12.5）歲，對照組78例，其中男35例，女43例，年齡32-86歲，平均（57.7±11.9）歲，兩組年齡、性別、疾病組成差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）。

1.2.方法：所有患者出院時由專科護(hù)士作詳細(xì)的健康宣教，包括（1）告知患者為什么要應(yīng)用華法林治療，華法林的藥理作用及副作用。（2）告知患者有關(guān)出血的臨床表現(xiàn)，如皮膚黏膜淤點(diǎn)、淤斑、牙齦出血、消化道出血等。（3）指導(dǎo)患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，不可漏服或過量服用，定期檢測凝血譜等。隨訪組在出院宣教基礎(chǔ)上采用電話訪問，每周1次，詢問并記錄患者出院治療期間INR變化、華法林劑量的調(diào)整、以及與服用華法林有關(guān)的出血及血栓形成等不良反應(yīng)的情況。根據(jù)隨訪結(jié)果督促患者定期復(fù)查INR及華法林劑量的調(diào)整，對劑量調(diào)整的患者建議1周復(fù)查1-2次，對INR穩(wěn)定的患者1-2周復(fù)查1次，并逐漸過渡到1次/月。對照組患者僅在出院后。個月時詢問該期間的治療情況。把在華法林治療過程中發(fā)生的出血情況，分為輕度出血和嚴(yán)重出血。輕度出血為口腔（牙齦）出血、鼻出血、皮下淤斑或者血腫、眼球結(jié)膜下出血、鏡下或肉眼血尿、呼吸道出血、月經(jīng)量增多等；嚴(yán)重出血為消化道出血、腹腔出血及腦出血等。不同病因患者需要達(dá)到穩(wěn)定治療劑量的INR指導(dǎo)值：心房顫動2.0-3.0，心臟機(jī)械瓣膜置換2.0-3.0或2.5-3.5，下肢靜脈栓塞2.0-3.0。

1.3.統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS13.05版統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用x²檢驗；以p<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

3個月后對照組INR達(dá)到2-3的為32例，占45.1%，隨訪組INR達(dá)標(biāo)為48例，占67.6%，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。對照組停藥12例，占16.9%，明顯高于隨訪組4例5.3%（P<0.05），輕度出血發(fā)生率兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），對照組有3位患者出現(xiàn)嚴(yán)重出血，分別為消化道出血，，例，顱內(nèi)出血.例，隨訪組無嚴(yán)重出血情況，隨訪組有1位新發(fā)腦梗死（1.4%），對照組有3位新發(fā)腦梗死（4.2%），較隨訪組血栓風(fēng)險明顯增加（P<0.05），失訪率兩者間無差異，可能與患者遺留聯(lián)系方式有誤有關(guān)。見表1。

3.討論

應(yīng)用華法林預(yù)防血栓形成效果是明顯的，但風(fēng)險也很大，且治療窗口很窄，其臨床獲益取決于抗凝治療達(dá)到并維持在理想的INR治療范圍。但其他因素，包括遺傳、藥物（草藥）、食物、膳食、環(huán)境、身體狀況與患其他疾病等，都會影響華法林的抗凝血作用（增強(qiáng)或減弱），導(dǎo)致治療過程中出現(xiàn)抗凝不足或抗凝過量，從而引發(fā)相關(guān)的并發(fā)癥，如抗凝不足致血栓形成，抗凝過量可導(dǎo)致各種出血并發(fā)癥，甚至危及生命，因此定期監(jiān)測，及時調(diào)整劑量非常重要。本研究對照組患者雖然經(jīng)過出院時較詳細(xì)的健康宣教，但出院3月后隨訪INR達(dá)標(biāo)（INR2-3）率45.1%，仍有將近一半患者未達(dá)標(biāo)，隨訪組通過定期電話隨訪、建議、督促，達(dá)標(biāo)率明顯提高，達(dá)到67.6%，與對照組相比較差異明顯（P<0.05），輕度出血風(fēng)險雖然兩者無明顯差別，但在嚴(yán)重出血方面，隨訪組較對照組明顯降低（P<0.05），并且INR大于3.5的比率隨訪組也較對照組為少8.5%vs16.9%（P<0.05）。隨訪組由于較好的依從性，血栓發(fā)生率情況也較對照組為低1.4%vs4.2%（P<0.05）。在對照組由于患者對華法林的藥理作用和不良反應(yīng)的相關(guān)知識較為缺乏，同時缺乏有效監(jiān)督和督促，未能及時檢測INR及時調(diào)整用藥量，導(dǎo)致達(dá)標(biāo)率低，出血風(fēng)險增高，因此加強(qiáng)對華法林藥物治療的管理，提高患者的依從性是非常必要的。

電話隨訪是提高患者遵囑治療行為的一種有效手段?；颊叱鲈汉螅捎卺t(yī)院督促的中斷，不了解或不重視服用抗凝藥物的必要性，漸漸出現(xiàn)漏服藥與不按要求服藥，以及不按要求定期監(jiān)測INR及時調(diào)整劑量，導(dǎo)致INR達(dá)標(biāo)率低下，出血風(fēng)險增加，本研究隨訪組通過定期電話隨訪，可以隨時發(fā)現(xiàn)患者存在的問題，能了解患者不依從的原因并進(jìn)行針對性的干預(yù)，及時給予恰當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)和幫助，提高華法林抗凝治療效果和安全性，降低了出血風(fēng)險。endprint