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    急性食管源性胸痛42例誤診為冠心病分析

    2016-01-15 16:28:44林飛克姜翔張建華
    心腦血管病防治 2015年5期
    關鍵詞:誤診心絞痛冠心病

    林飛克++姜翔++張建華

    [摘要]目的 回顧急性食管源性胸痛(esophagus chest pain,ECP)的誤診原因分析。方法選取在2010年1月到2014年12月期間47例ECP患者作回顧性分析。結(jié)果38例經(jīng)胃鏡確診為ECP,4例經(jīng)改變生活方式和飲食習慣,抑酸和促胃腸動力藥物治療癥狀得到改善。結(jié)論 ECP因急性胸痛就診在急診科較常見,當排除心源性胸痛、肺部病變、神經(jīng)痛等后,要警惕ECP的可能。

    [關鍵詞]急性食管源性胸痛;誤診;冠心?。恍慕g痛

    中圖分類號:R441.1;R541.4 文獻標識碼:A 文章編號:1009-816X(2015)05-0391-02

    由于生活方式和飲食習慣的改變,近幾年食管源性胸痛(ECP)的發(fā)病率逐漸升高,胸痛癥狀在排除了心源性后,最有可能的病因就是由ECP引起。因部分ECP缺少典型癥狀,臨床有時很難確診,容易造成誤診,有部分患者甚至會被長期誤診,現(xiàn)將我科的42例ECP誤診原因總結(jié)如下。

    1.資料和方法

    1.1.一般資料:選取2010年1月至2014年6月我院診治的ECP患者42例,男26例,女18例,年齡24-86歲,平均(59.34±5.75)歲。臨床表現(xiàn):39例ECP患者缺少ECP典型的燒心、反流癥狀,3例伴有燒心、反流癥狀。42例患者均以急性胸痛、胸悶發(fā)作來我科就診,21例患者在夜間睡眠時出現(xiàn)胸痛、胸悶,但否認有端坐呼吸,17例胸痛發(fā)作于進食后,4例患者在無明顯誘因下出現(xiàn)胸痛胸悶。在全部42例病例中伴有左上肢、左肩部放射痛的共6例,伴有心悸13例,伴有咽部不適7例,伴有咳嗽、氣促6例,伴有中上腹痛、不適6例,有心律不齊1例,有肺部干濕性音的4例,中上腹壓痛6例。

    1.2.誤診情況:本次42例病例均以發(fā)作性急診胸痛、胸悶就診,均被誤診為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease,CAD)引起的胸痛,全部病例用治療CAD藥物,療效差。誤診時間從癥狀出現(xiàn)至確診為1個月-2年。

    1.3.診治經(jīng)過:42例患者全部經(jīng)心電圖(ECG)或動態(tài)心電圖、超聲心動圖、腹部B超、胸部X線片或胸部CT檢查,33例行冠狀動脈造影檢查,11例行心電圖負荷試驗檢查。

    1.3.1.ECJ或動態(tài)心電圖檢查:42例患者均經(jīng)心電圖或動態(tài)心電圖檢查,其中正常心電圖19例,左心室肥厚伴勞損的5例,房性期前收縮的3例,心肌缺血有5例,竇性心動過速、過緩各2例,左、右束支傳導阻滯各2例,竇性心律不齊2例。

    1.3.2.胸片或胸部CT檢查:42例患者均經(jīng)胸片或胸部CT檢查,提示肺部無明顯異常的38例,2例提示肺部慢性感染,2例提示主動脈鈣化。

    1.3.3.心臟超聲心動圖和腹部B超檢查:42例患者均經(jīng)心臟超聲心動圖和腹部B超檢查心臟超聲心動圖42例無明顯異常。腹部B超提示正常的31例,脂肪肝的7例,膽囊炎或膽囊結(jié)石的4例。

    1.3.4.冠狀動脈造影檢查和心電圖負荷試驗檢查:42例患者中有33例行冠狀動脈造影檢查,33例行冠狀動脈造影檢查后排除CAD,11例行心電圖負荷試驗檢查陰性不支持CAD。

    1.3.5.胃鏡檢查:42例患者中有38例行胃鏡檢查,disease,GERD)的有34例,食管2例,食管運動異常2例,其中合并有食管裂孔疝1例,Barrett食管2例,食管狹窄1例。

    2.結(jié)果

    38例經(jīng)胃鏡確診為胃食管反流病,4例患者拒絕胃鏡檢查,患者經(jīng)過改變生活方式和飲食習慣,并服用抑酸和促胃腸動力藥物治療后癥狀得到改善。

    3.討論

    3.1.發(fā)病原因及機制:臨床上引起胸痛的原因很多,并較復雜,主要有心血管、呼吸、消化系統(tǒng)及縱隔等原因所致,特別是對于急性心源性和肺源性引起的胸痛患者,常較危重,故此,臨床醫(yī)生首先將胸痛與急性冠脈綜合征聯(lián)系起來,常常忽視了ECP引起的胸痛。在所有非心源性胸痛中約50%的原因與食管疾病有關,稱為食管源性胸痛。ECP病因較多,有食管運動異常、GERD、食管血腫、食管穿孔、食管腫瘤等,其中以GERD最為常見,GERD的主要發(fā)病機制是抑制反流的作用降低和強酸性反流物對食管粘膜刺激的結(jié)果,當反流物進入食管后,胃酸會對食管產(chǎn)生損傷,并且是所有反流物中作用最強的,胃酸和胃蛋白酶是反流物中損傷食管粘膜的主要成分,侵蝕食管上皮細胞的角化層,并使之變薄或脫落。近年來對胃食管反流病監(jiān)測證明存在膽汁反流,在膽汁反流時,非結(jié)合膽鹽及胰酶也參與損傷食管粘膜,反流入食管引起具有特征性的燒心和反流,被稱為典型癥狀,還可以如引起呼吸系統(tǒng)刺激性咳嗽出現(xiàn)食管外癥狀,嚴重者可發(fā)生吸入性肺炎,近年來有研究表明GERD與部分反復發(fā)作的支氣管哮喘、慢性咳嗽、癔球癥、咽炎及夜間呼吸暫停等有關。西方國家CERD發(fā)病率比我國高,人群當中約7%-15%,而我國發(fā)病率低于西方國家,病情程度也較西方國家輕,這種地域性差異可能與種族和飲食結(jié)構(gòu)有關。在慢性胸痛患者當中,經(jīng)冠狀動脈造影提示無異常中仍還有1/3左右是由食管疾病導致。

    3.2.誤診原因分析:食管和心臟同屬植物神經(jīng)支配,食管粘膜受到刺激,中樞神經(jīng)把食管傳入的疼痛信息錯誤定位于胸部,表現(xiàn)出類似于心絞痛樣的胸痛,容易誤診為心絞痛,部分患者嚴重時可出現(xiàn)放射痛,放射部位常常和心絞痛常見放射部位一致,更容易造成誤診誤治。胸痛也可因疼痛本身應激引起神經(jīng)反射或心肌內(nèi)酸性物質(zhì)增多,導致引起冠狀動脈痙攣出現(xiàn)心絞痛。在本組42例病例中,39例ECP患者因缺少ECP典型的燒心、反流癥狀而被誤診,3例雖伴有燒心、反流癥狀,但臨床醫(yī)師對ECP認識不足,加上一旦出現(xiàn)胸痛癥狀理所當然認為是心絞痛所致,誤診為冠心病。

    3.3.診治體會:GERD和CAD都以中老年人多見,胸痛部位也多在胸骨后,不易區(qū)分,為診斷帶來困難,在臨床上,可能同時存在ECP和CAD,胸痛為二者共同所引起,其診斷更加困難。但根據(jù)此次42例誤診我們體會到,GERD胸痛多在食后1小時左右出現(xiàn),在半臥位、前屈位及增加腹壓可誘發(fā),于進食過熱、過酸食物可加重,運動后反而減輕,而CAD胸痛常由體力勞動或情緒激動所誘發(fā),運動后加重。心絞痛持續(xù)時間多為3-5分鐘,如持續(xù)時間超過30分鐘以上多為急性冠脈綜合征,心電圖常有典型的動態(tài)演變過程,實驗室檢查提示心肌壞死標記物陽性。而GERD胸痛時間一般都超過15分鐘,有的可達1小時,ECP心電圖可有ST-T改變,但多為非特異性,更缺少動態(tài)演變過程,心肌壞死標記物陰性。ECP胸痛性質(zhì)多為燒灼痛,在病情嚴重時為劇烈刺痛,少部分可有壓榨樣痛,而CAD引起的胸痛多呈絞榨樣痛并有重壓窒息感為主,也可有燒灼感,而急性冠脈綜合征疼痛更為劇烈。食管痙攣、賁門失馳緩癥引起的胸痛服用硝酸甘油治療部分可以有所緩解,這和CAD引起的胸痛被硝酸甘油所緩解相似,有時鑒別診斷較難,但前者硝酸甘油起效時間大多超過10分鐘以上,對其它ECP引起的胸痛者無效,服用抑酸類、促胃腸道動力藥物常能緩解。CAD引起的胸痛在停止活動后即可緩解,硝酸甘油等硝酸酯類藥物在幾分鐘內(nèi)使胸痛緩解。

    ECP患者除有一半引起胸痛外,GERD無典型癥狀是造成誤診的主要原因之一,因此,對類似CAD樣胸痛的患者,在其它疾病難以解釋時,或經(jīng)過正規(guī)CAD藥物治療后胸痛仍未緩解的,即使無GERD癥狀,也應高度懷疑GERD存在,應選擇必要的輔助檢查,如胃鏡、食管鋇餐、24小時食管pH監(jiān)測、食管測壓等.其中胃鏡是確診GERD最準確的方法。如考慮為ECP,應行內(nèi)鏡檢查,對于拒絕內(nèi)鏡檢查或者不能耐受的患者,可以考慮先給予抑酸、促進胃腸動力藥試驗性治療。因ECP和冠心病兩者引起的胸痛較相似,患者往往在心血管內(nèi)科和呼吸內(nèi)科就診,而醫(yī)務人員缺少對ECP的認識,才導致ECP的誤診誤治。醫(yī)務人員應進行詳細詢問病史和認真體格檢查,提高對ECP的認識,提高自身業(yè)務水平,才能減少ECP的誤診誤治。endprint

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