老年人藥源性低血鉀誤診及診治1例

閆 偉，李玉峰，錢 賡，王海濱，何昆侖

(解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科，北京 100853)

低鉀血癥是臨床常見的一種電解質(zhì)紊亂，可致嚴(yán)重的臨床后果，如心室顫動(dòng)、心臟驟停或休克等，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致猝死。老年人因其自身的病理生理學(xué)特點(diǎn)、器官功能減退、反應(yīng)能力下降、多種基礎(chǔ)疾病并存及治療藥物復(fù)雜等原因更易發(fā)生低鉀血癥，且臨床癥狀更具隱蔽性，易被嚴(yán)重的原發(fā)病情掩蓋，導(dǎo)致誤診、漏診，給患者造成危害。藥物性低血鉀是老年人常見的病因，認(rèn)真分析、早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療極為關(guān)鍵。本文報(bào)道老年人藥物性低血鉀誤診及診治1例，并進(jìn)行相關(guān)討論。

1 臨床資料

患者，男，89歲，因“間斷頭暈21年，加重并全身乏力12 h”入院?；颊?個(gè)月前因雙下肢皮膚紫癜就診于空軍總醫(yī)院，給予復(fù)方甘草酸苷膠囊(2粒/次，口服，2次/d)，紫癜很快消失，后一直堅(jiān)持服藥。2個(gè)月前開始出現(xiàn)渾身無力，食欲不振，尿量正常，1500～2000 ml/d，未予重視和診治。入院當(dāng)日晨起頭暈不適，查血壓250/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，為進(jìn)一步診治來我院急診，予靜脈藥物治療，具體不詳。15∶00時(shí)血壓140/72 mmHg，回家進(jìn)食后出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量較少，無腹瀉，查血壓190/70 mmHg，急診以“高血壓急癥”收入院。既往有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、陳舊性心肌梗死、高血壓病、胃大部切除術(shù)后、陳舊性腦梗死病史。

入院后查血生化示：血鉀2.19 mmol/L，肌酐56.3 μmol/L。尿pH值7.0，尿比重1.010。動(dòng)脈血?dú)馐荆簆H值7.53，氧分壓82 mmHg，二氧化碳分壓48 mmHg，乳酸0.6 mmol/L，剩余堿15 mmol/L。血漿醛固酮、腎素活性測定無異常，臥、立位試驗(yàn)陰性。血漿促腎上腺皮質(zhì)激素和血清皮質(zhì)醇測定都在正常范圍內(nèi)。甲狀腺功能正常。雙腎、腎上腺、腎動(dòng)脈超聲未見明顯異常。

入院后積極給予降壓、補(bǔ)鉀治療，具體用藥：琥珀酸美托洛爾(metoprolol succinate)緩釋片23.75 mg，1次/d，馬來酸依那普利(enalapril maleate)葉酸片10.8 mg，2次/d，苯磺酸氨氯地平(amlodipine besylate)片 5mg，2次/d，氯化鉀緩釋片1 g，3次/d，枸櫞酸鉀溶液20 ml，3次/d，螺內(nèi)酯(spironolactone)片20 mg，1次/d，10%氯化鉀注射液15 ml、門冬氨酸鉀鎂注射液10 ml加入500 ml 0.9%氯化鈉注射液靜滴 1次/d。此后患者血壓維持在160～170/60～80 mmHg，入院8 d每日復(fù)查血鉀，最高3.05 mmol/L，最低2.05 mmol/L。24 h尿鉀偏高：62.03 mmol/L。針對此患者，我們進(jìn)行了院內(nèi)多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診，考慮復(fù)方甘草酸苷膠囊可能造成頑固性低鉀血癥，4月26日讓患者停用該藥，內(nèi)分泌科專家又將螺內(nèi)酯片改為40 mg，2次/d，繼續(xù)積極補(bǔ)鉀，第2天查血鉀示3.56 mmol/L。但家屬擔(dān)心患者紫癜病情反復(fù)，強(qiáng)烈要求繼續(xù)口服該藥，4月27日晚重用，4月28日復(fù)查血鉀2.55 mmol/L，立即給予停用該藥，行深靜脈置管術(shù)，口服補(bǔ)鉀的同時(shí)，10%氯化鉀注射液30 ml加入0.9%氯化鈉注射液20 ml中，靜脈泵入，液速6 ml/h，另10%氯化鉀注射液10 ml加入營養(yǎng)液中靜滴，3 d后血鉀恢復(fù)正常(4.31 mmol/L)。后漸停靜脈補(bǔ)鉀，口服補(bǔ)鉀漸減至氯化鉀緩釋片0.5 g，3次/d，加螺內(nèi)酯片20 mg，1次/d，患者血鉀一致維持在正常范圍內(nèi)，出院時(shí)復(fù)測血鉀4.32 mmol/L。告知患者1周后復(fù)查血鉀。

出院1周后患者精神不振、全身無力，來我院復(fù)查血鉀為6.99 mmol/L，心率42次/min，血壓120/70 mmHg，心電圖示T波高尖，急診遂以“高鉀血癥”收入搶救室，經(jīng)靜脈推注托拉塞米(torasemide)利尿降鉀治療后，血鉀降至4.7 mmol/L，后再次收入心內(nèi)科病房。入科后停止所有補(bǔ)鉀及降壓藥物，第2、3天復(fù)查血鉀分別為3.49和3.48 mmol/L，另外患者血壓偏高，160/70 mmHg左右，遂加用馬來酸依那普利葉酸片10.8 mg，2次/d、苯磺酸氨氯地平片5 mg，1次/d，此后血鉀一直維持在4.0～4.6 mmol/L之間，平穩(wěn)出院。隨訪1個(gè)月，患者病情穩(wěn)定，血鉀都在正常范圍內(nèi)。

2 討 論

低鉀血癥是臨床最常見的電解質(zhì)紊亂，是多種原因影響鉀的攝入、吸收、細(xì)胞內(nèi)外的轉(zhuǎn)移或利尿劑等的使用不當(dāng)而引起血清鉀濃度<3.5 mmol/L所致的一種病理生理狀態(tài)[1]。老年人的各方面特點(diǎn)決定了低鉀血癥在該類人群中尤為常見[2]：老年人隨著肌肉萎縮、細(xì)胞衰老及數(shù)量減少，體內(nèi)保鉀能力減弱；老年人基礎(chǔ)疾病多，利尿劑使用機(jī)會(huì)多；老年人牙病發(fā)生率高，消化能力差，飲食差導(dǎo)致營養(yǎng)不良者眾多；治療疾病時(shí)，使用葡萄糖或葡萄糖加胰島素而未及時(shí)補(bǔ)鉀。然而老年人因?yàn)闄C(jī)體反應(yīng)性差，低鉀癥狀不典型或癥狀和體征常被原發(fā)病所掩蓋而較易被忽略。鑒于低鉀血癥的主要臨床表現(xiàn)是精神萎靡、煩躁、吵鬧、厭食、惡心、嘔吐及心肌缺血加重、室性早搏、室性心動(dòng)過速、房性早博、房性心動(dòng)過速和竇性心動(dòng)過速等[3]，故建議凡老年人出現(xiàn)上述情況即應(yīng)進(jìn)行常規(guī)血鉀檢查。對于高血壓、低血鉀的患者來診，我們首先懷疑的疾病就是原發(fā)性醛固酮增多癥、皮質(zhì)醇增多癥、腎臟病變或非保鉀利尿劑的使用等常見原因，而對中藥復(fù)方甘草酸苷膠囊的假性醛固酮癥的不良反應(yīng)知之者甚少，極易造成誤診和漏診。

假性醛固酮增多癥是復(fù)方甘草酸苷膠囊等甘草酸制劑的主要不良反應(yīng)之一。藥理實(shí)驗(yàn)顯示甘草的主要化學(xué)成分甘草酸和甘草次酸通過抑制糖皮質(zhì)激素的失活代謝產(chǎn)生糖皮質(zhì)激素樣作用[4]。甘草的有效成分甘草次酸能抑制l1β-羥基甾體脫氫酶2型，阻止氫化可的松轉(zhuǎn)化為可的松，氫化可的松與醛固酮類似，可與腎臟內(nèi)的鹽皮質(zhì)激素受體結(jié)合發(fā)揮鹽皮質(zhì)激素樣作用[5]。假性醛固酮增多癥患者血液中醛固酮的水平正?；蚪档?，但表現(xiàn)出醛固酮增多的癥狀，主要特征是高血壓、低血鉀、水腫。該癥的出現(xiàn)與個(gè)體差異有關(guān)，一般高齡患者發(fā)生率稍高，高齡是l1β-羥基甾體脫氫酶 2型活性降低的影響因素，因?yàn)殡S著年齡的增長，血液中氫化可的松水平、尿游離氫化可的松與可的松比值及它們代謝物的比值都會(huì)增高[6,7]。有報(bào)道發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)生假性醛固酮增多癥的甘草酸每日攝入劑量范圍為20～586 mg，使用持續(xù)時(shí)間從6 d到15年不等，這種巨大的個(gè)體差異與鹽皮質(zhì)激素調(diào)節(jié)系統(tǒng)的敏感性有關(guān)[8]，該病癥的發(fā)展有時(shí)可被同用的胰島素、利尿劑或口服避孕藥激發(fā)[9]。甘草酸類制劑最常見的就是引起低血鉀，可表現(xiàn)為嗜睡、乏力、精神萎靡、四肢麻痹、抬舉困難等，嚴(yán)重時(shí)會(huì)引起低血鉀性橫紋肌溶解，甚至導(dǎo)致腎衰竭。甘草酸類制劑還常引起血壓升高、心悸、氣短、心律失常甚至心力衰竭等心血管系統(tǒng)改變，特別是老年人及患有心血管疾病和腎臟疾病的人更易導(dǎo)致血壓升高。

另外，該患者常規(guī)補(bǔ)鉀治療后很快又出現(xiàn)了高血鉀，然后血鉀才趨于穩(wěn)定。一般復(fù)方甘草酸苷膠囊等甘草類藥物停藥幾周后相關(guān)癥狀和異常的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)才會(huì)恢復(fù)正常[10]，加上老年人腎功能降低，補(bǔ)鉀藥物排泄慢，當(dāng)該類藥物代謝完，即它引起的假性醛固酮增多癥消失后，血鉀又會(huì)出現(xiàn)反彈現(xiàn)象，停止補(bǔ)鉀、迅速利尿后血鉀很快恢復(fù)正常。這也是老年患者尤其要注意的地方，需要及時(shí)監(jiān)測血鉀變化，從本例患者的經(jīng)驗(yàn)來看，我們認(rèn)為老年患者在停藥后 2周左右藥物的副作用才會(huì)消失，出院后大約3 d復(fù)查血鉀，需慎重補(bǔ)鉀，逐漸減量，直到停用補(bǔ)鉀藥物，自然飲食，血鉀仍然保持正常為止。

老年低鉀血癥是臨床常見的一種電解質(zhì)紊亂的急癥之一，其病因很多，與老年人自身的特點(diǎn)有關(guān)，但甘草酸制劑引起的低血鉀很容易被臨床醫(yī)師所忽視，造成診斷不清，老年人經(jīng)常使用的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類藥物又會(huì)掩蓋假性醛固酮增多癥的發(fā)展[11]，增加了辨別的難度。甘草酸制劑現(xiàn)在應(yīng)用越來越廣泛，臨床工作中應(yīng)予重視。早期、足量補(bǔ)鉀是治療本病的關(guān)鍵，發(fā)現(xiàn)、去除病因是本病的重點(diǎn)。同時(shí)，應(yīng)注意識(shí)別藥物副作用的持續(xù)時(shí)間，在停用藥物后，注意補(bǔ)鉀藥物的使用，并及時(shí)監(jiān)測血鉀，以免補(bǔ)鉀過量造成高血鉀現(xiàn)象。

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